Пять наиболее важных кожных проблем у детей (Часть 2 – пеленочный дерматит, чесотка)

Раздражение кожи от пеленок (пеленочный дерматит)
В Шекспировском как Вам это понравится, спич Джека "Семь возрастов мужчины" начинается с того, что . . .младенец хнычет, писает и срыгивает на руках няни" и оканчивается вторым детством, когда опять появляется ребячество, свободное мочеиспускание, беззубость, подслеповатость, безвкусие и утрачивается все на свете." Драматург точно описывает две популяции поражаемые пленочным дерматитом.5
В течение 20-века врачи обвиняли аммиак в возникновении пеленочного дерматита. До той поры пока в конце 1970 не было доказано, что аммиак не виноват. В 1980-х, исследователи пролили свет на тот факт, что фекальные ферменты (липаза и протеаза) активируясь щелочной мочой, вызывают поражения кожи.6 Ключ к излечению пеленочного дерматита - содержание промежности в сухом и чистом состоянии, без фекалиев и мочи.7 Полезное для дома сообщение? Это не имеет ничего общего с «аммониевым» пеленочным дерматитом.
Имеется шесть главных вариантов пеленочного дерматита:
• Первичный раздражительный (ирритантный) пеленочный дерматит, покрытый красным налетом, имеющий тенденцию распространяться через выпуклые поверхности к промежности. Могут наблюдаться эрозии (Рис 4 - Figure 4).
• Кандидозный (Candida) пеленочный дерматит характеризуется ярко-красной поверхностью, часто с острыми краями. Обнаруживаются маленькие папулы и пустулы, могут отмечаться сателлитные поражения. Сыпь поражает как складки, так и выпуклые части промежности. (Candida так же может встречаться как первичная инфекция в области подгузников, чаще, чем вторичная инфекция по отношению к пленочному дерматиту).
• Атопический (Atopic) пеленочный дерматит наблюдается в сочетании с экземой повсеместно по всему телу. Типичным проявлением считаются экскориации, наряду с корочками и лихинефикацией. Выпуклые поверхности преобладают.
• Интертиго (Intertrigo) пеленочный дерматит характеризуется четко отграниченными красными поверхностями в складках, с мелким шелушением.
• При себоррейном (seborrheic) пеленочном дерматите, складки розово-оранжевого цвета с шелушением желтоватой окраски. Обычно такая же сыпь наблюдается в области скальпа, ушных складок, шейных складок, аксиллярных зонах, пупочной ямке, коленной ямке, руках (Рисунок - Figure 5). Большое значение имеет дифференциальный диагноз себоррейной пеленочной сыпи от других видов сыпи, если у ребенка нет других симптомов, кроме сыпи.
Псориатический (Psoriatic) пеленочный дерматит имеет характерные симптомы: четко ограниченная красная поверхность с легким шелушением выглядит «как нарисованный» в области промежности с четкими линями по направлению к центру (Рис - Figure 6 (См.ссылку)
Он обычно тянется от верха клитора к верхней ягодичной складке по средней линии. У мальчиков вовлекаются основание penis, внутренние складки и ягодичные складки. Псориаз так же может вовлекать другие части тела.
Когда Вы оцениваете возможную пеленочную сыпь, произведите тщательный осмотр всего тела. Если кожа шелушится, особенно если есть пустулы, проведите тест с гидроокисью калия KOH (potassium hydroxide) микроскопическое исследование на Candida и дерматофиты.
Лечение состоит в том, чтобы содержать заднюю часть у ребенка сухой и чистой (Таблица 2). Посоветуйте родителям чаще менять подгузники и нежно очищать промежность во время каждой их смены. Эффективность и безопасность средств подтирания ребенка исследована ,8 они годятся для использования настолько долго, насколько ребенок не реагирует на предохранительные средства и родителей не беспокоят стоимость и запах.
ТАБЛИЦА 2
Профилактика и лечение пеленочного дерматита
Держите задние части ребенка чистыми и сухими, чаще меняйте подгузники
Нежно очищайте промежность при перемене подгузников
Если кожа покраснела, применяйте 1% гидрокортизоновый крем дважды в день
В том случае, если имеет место Candida и/или интертиго, применяйте противогрибковый крем, например клотримазоз (clotrimazole) дважды в день
Покрывайте крем и область подгузников пастой оксида цинка или мазью тройной пасты (Triple Paste ointment
Если область подгузников покраснела, назначьте 1% гидрокортизоновый крем, два раза в день
Жемчужины:
Проинструктируйте родителей, таким образом, чтобы они применяли гидрокортизоновый и противогрибковый кремы в разное время, что требует замены подгузников примерно 4 раза в день.
Для очищения от пасты оксида цинка, посоветуйте родителям испробовать минеральное масло (mineral oil).
Детские присыпки снижают коэффициент трения; большинство из них являются производными талька. В связи с тем, что трудно применить присыпку и крем в одно и то же время, я рекомендую применять присыпки только после исчезновения сыпи. Хорош порошок крахмала (Cornstarch); Эта присыпка и порошок талька не поддерживают рост Candida, как это раньше подозревали. Существенная опасность состоит в том, что ребенок может взять емкость, приняв её за молоко и вдохнуть порошок, что может привести к аспирационной пневмонии.
Применение подгузников из ткани уже почти не встречается в США.9 Достигнуты большие успехи в отношении абсорбции синтетических подгузников, а повышение адсорбции само по себе может уменьшить частоту пеленочной сыпи. Внутренние части некоторых из наиболее дорогих торговых марок пропитаны различными мазями. Исследования, которые провели эти компании, показали редукцию частоты пеленочного дерматита при использовании этих подгузников.10–12
Чесотка
Эта арахнида (arachnid) - восьминогое существо, которое населяет многих млекопитающих, включая животных на фермах, домашних животных и конечно людей. Это население видоспецифично. Например, собачий клещ не встречается у людей. Передача большей частью происходит при контакте кожи с кожей. Хотя возможно заражение чесоткой во время сна на зараженных простынях, вне человеческого тела клещ быстро высыхает и умирает.
Чесотка встречается у всех расовых и возрастных группах. После контакта с кожей, клещ выделяет кератиназу и проникает через один или два слоя клеток в эпидермис. Затем, он медленно движется вперед на уровне эпидермиса (приблизительно сантиметр в день), проходя свой жизненный цикл в течение месяца. Приблизительно через три – четыре недели зараженный человек начинает чесаться. Заражение может происходить скрыто и особенно трудна диагностика у чистых людей. (Действия, отшелушивающие кожу удаляют клещей, поэтому трудно подумать о клещах у ухоженных пациентов). Полезный совет: не у каждого кто чешется – чесотка, не каждый больной чесоткой чешется. Не сомневайтесь— проводите соскабливание (детали приведены ниже) для постановки точного диагноза.
При клиническом исследовании обнаруживаются маленькие красные папулы и маленькие корочки. Если Вам повезет, вы увидите ходы, но должны на это рассчитывать. У детей, вы увидите широкие, рассеянные маленькие красные папулы. Характерны красные узелки в подмышечной области (Рис - Figure 7). У детей в большинстве случаев вовлечены запястья (Рис - Figure 8), руки, лицо, ягодицы и подъем ноги и лодыжка. Фактически, в одном исследовании у 95% инфицированных отмечены изменения со стороны кистей и рук.13 У женщин имеется тенденция к поражениям вокруг сосков; у мужчин вокруг головки полового члена (glans penis) (Рис - Figure 9). Считайте красные узелки вокруг головки члена признаками чесотки, пока не докажете обратное.

Несмотря на то, что некоторые старые учебники свидетельствуют о противоположном, чесотка может поражать скальп и лицо. Клещ может быть обнаружен под ногтями (из-за расчесов).
Диагноз осуществляется путем идентификации клещей или их фекалий или же яиц под микроскопом. Поместите каплю минерального масла на папулу, корочку или зудящую область, нежно поскребите при помощи скальпеля с лезвием a #15 и поместите все соскобы на стеклянное стеклышко. Добавьте еще минерального масла на поверхность, а потом исследуйте стекло под микроскопом под малым увеличением (Рис - Figure 10).
Как только диагноз поставлен, в этом случае назначается лечение скабицидами (Таблица 3). Крем Permethrin (a pyrethroid) и лосьон lindane – античесоточные средства доступные в США. В других странах, так же используются суспензии бензилбензоата и лосьон «malathion». Пациент должен применять средства от макушки до пяток, не пренебрегая лицом, волосистой частью головы, складками, впадинами и под ногтями. Я обычно пролечиваю пациента повторно через неделю. I Двух курсов лечения обычно оказывается достаточно.14

Таблица 3
Как избавиться от чесотки
Подтвердите диагноз
Примените пациенту от макушки до пяток местное античесоточное средство; не забудьте про лицо, складки, впадины и пространства под ногтями
Повторите лечение через одну неделю
Пролечите все контактирующих «кожа с кожей» одновременно
Постирайте постельное белье, полотенца и недавно надевавшиеся вещи; пропарьте не моющиеся вещи в сушилке в течение 20 минут
Назначьте низкоактивные стероиды для лечения послечесоточной экземы
Администрация США по контролю за продуктами и медикаментами ( The Food and Drug Administration -FDA) недавно выступила с разъяснениями относительно lindane. Рекомендовано дополнение согласно которым делается акцент на том, что необходимы этикетки в которых примнение lindane рекомендовано в качестве терапии второго, а не первого выбора, исходя из соображений безопасности. Отмечена нейротоксичность не только при неправильном применении и передозировке, но и в редких случаях, при однократном применении согласно показаниям. В инструкции указано, что lindane должен применяться с осторожностью у пациентов весом меньше 49,90 килограммов особенно детей, он противопоказан у недоношенных детей. Я применял лосьон lindane в течение 20 лет у сотен (если не тысяч пациентов без проблем. Однако в свете рекомендаций FDA, тем не менее я рекомендую в качестве первой линии крем permethrin.
Недавно оральное применение ivermectin продемонстрировало высокую эффективность в лечении чесотки. Достаточна однократная доза 200 µg/kg,15 хотя некоторые авторы рекомендуют и вторую дозу.16 Местное применение 1% раствора продемонстрировало эффективность в открытых клинических исследованиях в Южной Америке.17
Я обычно лечу всех членов одной семьи, которые живут под одной крышей scabicide»ом. Это связано с тем, что чесотка может протекать мягко и не всегда имеются соответствующие симптомы. Я так же лечу всех, кто имел контакт с кожей пациента. (Я применяю только однократное лечение для контактных и членов семьи). В том случае, если не было контакта кожи, а были контакты другого рода (например, в школе или учреждениях дневного ухода или среди посещающих родственников) или неизвестно когда имел место кожный контакт. Я стараюсь осмотреть данное лицо, для того чтобы поставить определенный диагноз. Это «серая зона» и требует соответствующего подхода. Прискорбно, но многие врачи лечат даже показательных пациентов без подтверждения диагноза. Всегда лучше знать точно, чем подозревать, особенно потому, что диагноз чесотки вызывает в семье шок. Потрясения являются нормальными и взаимные обвинения частые, по разным социальным и психологическим соображениям.
Постельное белье, полотенца и вещи, которые недавно одевались должны быть выстираны; для этой цели подходят мыло и горячая вода. Те вещи которые не могут быть выстираны должны пройти прожарку в сушилке при высокой температуре в течение 20 минут. Вещи, которые нельзя не прожарить ни постирать, нужно поместить в пластиковый мешок на одну неделю. Все клещи погибнут в течение нескольких часов, и все яйца будут уничтожены за это время.
Норвежская чесотка это вариант чесотки при котором у пациента отмечаются выраженные покрытые корочками поражения, наполненные тысячами клещей. Она может наблюдаться у пациентов с иммунодефицитом, например при ВИЧ и у пациентов с болезнью Дауна. Это состояние лечится повторными аппликациями scabicide вместе с агентами, удаляющими чешуйки. Оральное применение ivermectin недавно проявило эффективность в лечении Норвежской чесотки.15
Жемчужины:
Многие пациенты продолжают чесаться, и после гибели клещей. Данное состояние называется после чесоточной экземой. Назначение 2.5% крема с гидрокортизоном и 0.05% desonide мази с оральными антигистаминами приводит к постепенному выздоровлению в течение двух – четырех недель.
Всегда необходимо подтвердить активную чесотку перед повторным лечением scabicide.
Нужно иметь в виду, что в мире еще не сообщалось о документированных случаях резистентности чесотки. Большинство сообщений о резистентности связано со случаями, при которых работник здравоохранения не лечил все тело, не лечились семейные контакты, не дезинфицировалось окружение и, как правило, не подтверждено микроскопически инфицирование и выздоровление. В клинической практике обычно нет необходимости подтверждать излечение, если есть клинический ответ. Однако такое подтверждение, с моей точки зрения, необходимо, при заявлениях о резистентности чесотки.