Проблемы ограничения и остановки активного лечения в педиатрической реанимации

ГлавнаяСтатьи докторуПедиатрия и неонатология → Проблемы ограничения и остановки активного лечения в педиатрической реанимации

Франкофонская группа по педиатрической реанимации и неотложной помощи (GFRUP) с помощью и поддержкой Французского фонда в течение многих лет занималась рассмотрением проблем ограничения и остановки активного лечения в педиатрической реанимации. Эта совместная работа была сделана группой из сорока человек включавшей врачей, медсестер из Франции, Бельгии и Канады; также туда входили представители семей потерявших ребенка в реанимации и другие лица, обеспечивающие паллиативное лечение и проводящие исследования в области медицинской этики. Плод этих размышлений был издан Фондом Франции в 2002 году под названием «Ограни-чения и остановка лечения в реанимации: руководства для практики» и распространенные по отде-лениям реанимации Франции.

Этот демарш сопровождался редакцией рекомендаций по педиатрии, что явилось завершением рекомендаций национальной федерации педиатров и неонатологов общества реанимации, опубликованной в 2001 году в педиатрических архивах и таковых Общества реанимации французского языка, разработанных для взрослых пациентов и опубликованных в 2002 году в обзорах реанима-ции. Эти рекомендации также инспирировали различные рекомендации, опубликованные на английском языке.

Эти педиатрические рекомендации, оформленные четырьмя авторами, поддержаны бюро GFRUP и комиссией по этике французского общества педиатров.

1. Несколько этических установок

Эти этические установки направлены на больного ребенка, его семью, а также на бригаду проводящую лечение и на общество в целом.
1.1. Не навреди
Рецепт не навреди (или не сделай плохо) состоит из четырех обязательных условий:
· Поступая таким образом достаточно ли я уверен что не нанесу вреда?
· Могу ли действовать чтобы предотвратить возможный вредный эффект заболевания или моего действия?
· Существует ли у меня возможность подавления вредного эффекта?
· Могу ли я внести положительный эффект?

Если вопрос «primum non nocere» возникает в отношении самого ребенка, то он заслуживает того, чтобы его поставить также в отношении родителей, его семьи, медицинской бригады и общества. Речь идет о не нанесении вреда не только в принятии самого решения, но также в методах при-менения, а также способа предоставления информации родителям, лучше всего разделяемая ими и понимаемая или разделяемая лечащей бригадой во всей совокупности.

1.2. Высшая польза для ребенка или принцип благоденствия
Всякое решение об ограничении или остановке активного лечения требуется рассматривать в качестве первейшей заботы о самом ребенке. Такая установка гарантирует прежде всего то, что решения не будут подчинены семейному, социальному или профессиональному давлениям. Раз-мышления о высшей пользе для ребенка находит таким образом свое развитие в рассмотрении качества его жизни. При попытке оценить ожидаемое качество жизни для ребенка возникают многочисленные трудности и влияния, которые должны учитываться.

1.3. Принцип автономии
Он основан на уважении к ребенку и его родителям.
Ребенок каков бы не был его возраст, является человеческим существом и личностью, которая предполагает уважение достоинства. Принцип автономии требует также гарантии его права сво-бодно выражать свое мнение (с учетом возраста, степени зрелости и его состояния здоровья).

Уважать семью это означает в первую очередь предоставлять наиболее близко к медицинской ре-альности и состоянию ребенка информацию, а также быть уверенным в ее понимании этой инфор-мации ее переработке и коммуникации. Это также означает оставлять за родителями выбор ее уровня использования: некоторые хотя надеяться на изменение информации, не желая принимать решение, другие предпочитают и быть информированными и участвовать в уточнении решения, другие же не желают воспринимать слишком прецизионную информацию.

2. Определения

Чтобы не вызывать путаницы широко распространенной в обществе, как например в научной литературе, желательно остановиться на определении некоторого количеством терминов или выражений применяемых в настоящее время.

2.1. Неразумное упорство
Выражение «терапевтическое неистовство» широко применяется. Из-за своего характера крайно-сти некоторые предпочитают применять нерациональное упорство. Эта формула, примененная в статье 37 деонтологического медицинского кодекса 1995 года: «во всех ситуациях врач должен прилагать все силы для устранения страданий своего больного, помогать морально и избегать вся-кого нерационального упорства в проведении обследования или лечении». Национальный консультативный комитет по этике (CCNE) определил это «как отказ по причине упрямства признания обреченности на смерть человека и что он не излечим».

Уточнение нерационального характера лечения может опираться на следующие ассоциирующие элементы:
· медицинская бесполезность : применение этиологического или замещающего лечения с целью получения выздоровления, которое не достижимо ;
· неблагоприятное соотношение польза/вред: переход на лечение рассматриваемые как слишком стеснительные для ребенка или его семьи, или применение этиологического лечения или замеще-ния направленного на улучшение, которое, как известно, недостаточно или преходяще и не приведет к улучшению качества жизни.

2.2. Лечение и уход
Французский словарный запас менее богат, чем английского языка чтобы описать ведение пациен-та : английский различает «to cure» (лечить, прилагать усилия к излечению поражения) и «to care» (ухаживать). Чтобы восстановить эти два измерения рекомендуется проводить различия между лечением и уходом (выхаживанием).
Под уходом понимается устройство или проведение во всем возможном объеме бережного отно-шения к дееспособности пациента и обеспечению комфорта.

В реанимации основные методы лечения, остановка и ограничение которых обсуждаются, - это лечение замещения недостаточности органов (механическая вентиляция, экстраренальная очистка, гемодинамическое замещение и др.); более редко это относится к активному лечению обладаю-щем вторичными вредными эффектами или являющиеся источниками значительных ограничений (агрессивная химиотерапия, иммуносупрессия . . . ). Ограничение или остановка лечения покрывающего базовые физиологические потребности, в частности гидратации и питания, исключительно обсуждаются во Франции, даже если некоторые полагают легитимным их прерывание у пациентов в вегетативном персистирующем или перманентном состоянии.
Рекомендуется говорить об отказе, ограничении или остановке лечения раньше, чем об уходе, так как, если активное лечение могут быть приостановлены или ограничены, то сам уход никогда.

2.3. Ограничения лечения
Это означает отказ от проведения одного или нескольких дополнительных методов лечения расцениваемых как нерациональные.

2.4. Остановка лечения
Это решение об остановке одного, нескольких или всех методов признанных нерациональными.

2.5. Автоназия
О медицинской автоназии можно говорить при выполнении трех критериев:
· клиническая ситуация ненадежна, непереносима и без надежды на выздоровление ;
· непринуждаемое стремление к наступлению смерти ;
· прямое применение медицинского средства вызывания быстрого наступления смерти.

Ограничение или остановка лечения ставших нерациональными должны категорически различаться от автоназии ; первая интенция - это отказ от нерационального упорства, а не интенция спровоцировать смерть, даже если это медицинское лечение сможет ускорить момент наступления смерти.
Рекомендуется применять только термин автоназия избегая многочисленных квалифицирующих прилагательных, которые были предложены, таких как : активная автоназия, пассивная, добровольная или недобровольная, которые являются источником путаницы.

2.6. Паллиативное ведение
В реанимации паллиативное ведение относится к обычно очень короткому периоду. Оно соответствует определению данному французскому обществу сопровождения и паллиативного лечения (SFAP): «Палиативное лечение направлено на глобальное ведение лица пораженного тяжелым эволютивным или терминальным заболеванием. Его цель состоит в устранении физических болей, а также других симптомов и учитывать психологические и нравственные страдания. Оно проводится у детей и подростков с состояниями угрожающими жизни, а также в страдающих из-за этого семьях, обеспечивая им поддержку и сопровождение.

2.7. Седация/анальгезия
Многие ситуации в реанимации оправдывают переход на седацию, глубина которой варьирует с установленной терапевтической задачей. Это может быть анксиолиз или сон с целью снижения возбуждения пациента или благоприятствующий его адаптации к искусственному дыханию. Мак-симально установленным терапевтическим эффектом может явиться полная потеря сознания.
Применение препаратов морфия для успокоения болей и устранения дискомфорта не только оправдано, но и является обязанностью каждого принимающего участие в уходе за пациентом. В ситуация лимитации или остановки терапии по замещению отказавших органов оказывается более часто необходимым усилить это седативное и анальгетическое воздействие «чтобы бороться ответственным образом против боли и страдания». Это увеличение должно быть адаптировано к изменениям состояния пациента, даже если последствия, не установленные, но принятые, могут ускорить момент наступления смерти.

2.8. По той же причине ясности следует избегать определенного количество других терминов
2.8.1. Лечение комфорта
Формулировка не точная и может ошибочно пониматься что речь идет о лечении «de luxe» которе могло бы отличаться или упускаться без большого вреда для пациента. Иногда боль, возбуждение или моральные страдания оказываются более существенными симптомами, чем другие.

2.8.2. Лечение ординарное или экстраординарное
Различия между лечениями ординарными и экстраординарными устарело и вышло из употребления и особенно неприемлемо в реанимации.

2.8.3. Ничтожество или ничтожное лечение
Слово ничтожество, применяемое в англо-саксонской литературе для выражения медицинской бесполезности, является фальшивым другом (переводчика) и не может переводиться на француз-ский тем же словом имеющим смысл некой фривольности.

2.8.4. Терминальная седация
Термин неопределен и может относится к различным интенциям : оно может обозначать седацацию проводимую в терминалной фазе заболевания, а также седацию с целью провоцирования быстрой смерти.

3. Процесс принятия решения
В процессе, который может привести к решению ограничить или приостановить активное лечение, можно различить пять этапов, даже если их различие носит характер немного схематичный
· возникновение вопроса о полезности расточительного лечения ;
· решение о созыве собрания ;
· выработка решения ;
· принятие решения ;
· определение нового проекта ведения.

3.1. Постановка вопроса о полезности лечения
Всякий профессионал здравоохранения, находящийся в близком контакте с ребенком и его семьей (врач, медсестра, социальный работник и др.), родителями ребенка, должен обладать способсно-стью формулировать и выражать этот вопрос.
Озадачивание лечащего персонала полезностью проводимого лечения является неразрывной ча-стью всякой лечебной деятельности. В повседневности это выражается в понятиях отношения польза/риск. Рекомендуется благоприятствовать озадачиванию лечащей бригады каждый раз, когда больной рассматривается во всей своей глобальности. Решить проблему ограничения или ос-тановки активного лечения не может рассматриваться независимо от качества коммуникации, которая установилась с поступления ребенка в реанимацию между лечащей бригадой и родителями, а также и внутри самой бригады. Рекомендуется, чтобы в службах имелось место пространство, где вопросы возникающие у лечащего персонала могли бы выражаться регулярно. Это пространство могло бы использоваться для персонала, визитов и других собраний. Врачи принимающие ребенка на лечение должны здесь информировать парамедицинский персонал о диагнозе, прогнозе и будущем физического состояния и развитии ребенка. Они также обязаны выслушивать и отвечать на возникающие вопросы.

Что касается возникновения вопросов у родителей и ребенка, то они должны высказываться в процессе медицинских контактов, в частности с лечащим врачом, но также и с парамедицинским персоналом, который иногда является единственным хранителем. Все обязаны выслушать родителей и ознакомить с возникающими вопросами различных сотрудников службы.

3.2. Решение организовать собрание (сходку, конференцию)
Медицинская логика покоится по смыслу на принципе поиска эффективности основанного на меди-котехнических критериях. Установка глубоко утилитарная, она предлагает в качестве решения осуществление того, что медицинские знания и техника представляют в качестве возможностей. Но когда аргументов медицинской логики не хватает для ответа на поставленные вопросы, то на ответственности врачей лежит задача ответить на них, организовав объедение синтеза, который требуется от лечащей бригады и родителей.

Рекомендуется устанавливать фиксированную дату и объявлять ее заранее с тем, чтобы персонал мог найти для этого время. Эта программация не реализуема в некоторых ситуациях неотложности. В этом случае концентрация лиц, участвующих в лечение больного, в реальном времени может избежать нерационального упрямства.
Рекомендуется, чтобы период предшествующий собранию использовался для сбора объективных прогностических элементов (специфические обследования, мнение внешних экспертов ...). Также желательно, чтобы она стала привелигированным моментом для обмена мнениями с родителями, чтобы познакомиться или уточнить их вопросы и их пожелания.

3.3. Выработка решения
Рекомендуется чтобы решение принималось в единении синтеза относящегося исключительно к исследованию этой частной проблемы. Желательно, чтобы оно принималось в месте позволявшем не прерывать ее потребностями службы, и чтобы участники ее представляли всю ширину рассматриваемого спектра. На конференции должны присутствовать : лечащий ребенка врач, шеф службы или его представитель (заместитель), а также представители медсестер, пармедицинского персонала участвующих в ведении пациента. Присутствие одной или двух медсестер ведущих больного обязательно для обсуждения и как неразрывная часть функции ухода. Присутствие других членов медицинской бригады и парамедицинской, которые могут быть свободны, желательно, а также связанных с лечением ребенка других врачей, врачей специалистов участвующих в лечении, прини-мающих терапевтические решения и лечащего врача.

Тщательному анализу истории болезни всегда должна быть посвящена первая часть конференции. Медицинские элементы как диагноз, прогноз, клиническое состояние ребенка его физическое со-стояние, состояние развития и отношения являются фундаментов анализа ситуации. В результате этой углубленной оценки и этой дискуссии может оказаться, что речь идет о надуманной этической проблеме и конференция даст необходимые объяснения для всех. Может также оказаться, что не хватает некоторых элементов для обсуждения и возникает необходимость назначить новую конференцию.
Если вопрос о полезности лечения решается положительно, то необходима аргументированная дискуссия, учитывающая и не медицинские факторы, являющиеся человеческими факторами (ак-цептация лечения ребенком и его семьей, шансы интеграции, условия жизни) и социо-культурные факторы (этические факторы, деонтологические и юридические). Она должна рассмотреть все представленные опции с проведения максимальной терапии до паллиативного подхода, с пользой и недостатками для обеих, затем обсудить природу лечений для ограничения или прекращения.

Чтобы придти к консенсусу в дискуссии следует с уважением относиться к этике общения, с одной стороны, и идентифицировать препятствия этического вопроса, с другой стороны.

Уважение этики коммуникации ставит своей целью избегать препятствий для аутотентичной аргументации. Харизма персонала и положение в иерархии, являющиеся препятствием плавного тече-ния обсуждения, должны регулироваться равным предоставлением слова и подбадриванием каж-дого чтобы высказаться. Климат доверительности должен позволить каждому высказать свое со-гласие или выявить резервы. Разные взгляды требуют особого внимания с целью уточнения эле-ментов лежащих в основе разномнения. Единственный аргумент, если он более приемлем чем другие, может соориентировать решение какова бы не была его природа.

Следует идентифицировать препятствия к этической постановке вопроса. В частности речь идет о том, чтобы:
не замыкаться исключительно медицинской логикой обосновывая решение исключительно или преобладающим образом на медицинских технических критериях, что связано с риском не учиты-вать больного во всей его глобальности (охвате) в достижении нерационального упорства или, на-оборот, провоцированной смерти; эти два экстремальных выбора демонстрируют трудность пред-ставления о заболевании и смерти как о состоянии того же существования ;
следить, чтобы не замыкаться рамками процедурной логики; обоснованность решения и действий и их легитимность не сопоставимы a proiri с самой процедурой, даже если она общепринята. Она не является гарантом этического решения;
избегать преобладания индивидуальной логики, когда каждый индивидуум определяет свою пози-цию спонтанно в зависимости от принадлежности к культуре, своим убеждениям, своему психоло-гическому состоянию и своим личным возможностям вникать в эту ситуацию. Личные или коллек-тивные убеждения заслуживают быть признанными, выслушанными и понятыми, но они также под-вергаться критике с помощью постоянного вопрошания.

3.4. Принятие решения
Коллегиальность есть обязательное условие процесса принятия решения потому что обсуждение требует учета всей совокупности актеров как анализирующую и судящую силу. Решение принятое одним не будет задекларировано легитимным с моральной точки зрения, так как ни один не может претендовать на обладание всей совокупностью элементов объясняющих медицинскую, гумани-стическую и социальную ситуации ребенка. Тем не менее, коллегиальности бывает недостаточно для гарантии этического характера принятого решения. Коллегиальность не заключается в том что-бы сместить ответственность за принимаемое решение с врача на всю бригаду. Она должна пони-маться как необходимое условие, позволяющее принимать решение занимающихся ведением ре-бенка. Ответственность за решение институционально ложится на врача, которому общество доверило ведение пациента.

В смысле процесса принятия решения можно выделить несколько возможностей:
существует консенсус в решении ограничить один или несколько методов активного лечения : при этом следует пересмотреть план ведения;
отсутствуют необходимые медицинские или гуманистические элементы или никакой консенсус не может быть достигнут: при этом желательно запланировать новое собрание использовав все сред-ства для получения необходимых данных;
существует разногласие: если исчерпаны все ресурсы разрешить его, то ответственный должен обладать правом решить его по своей совести и разумению.

Резюме собрания с указанием ФИО участников, сути принятых решений и основных аргументов, определивших такое решение, должны быть указаны в истории болезни пациента или в соответст-вующем регистре.

3.5. Определение нового проекта ведения
Если достигнут консенсус ограничить лечение, то остальное время конференции должно быть посвящено выработке нового плана ведения. Фактически процесс не может сводиться к единственному моменту принятия решения о способах применения, так как без четкого размышления о способах его воплощения, решение, даже этически обоснованное, может стать основным источником конфликта (и даже страдания) с родителями или внутри самой лечащей бригады.

Способы ограничения активного лечения должны быть определены коллегиально, с учетом пожеланий семьи и лечащей бригады. На практике речь может идти о решении не проводить реанимационных мероприятий в случае остановки кровообращения, решении не проводить новых методов лечений расцениваемых как диспропорциональные или решении остановить некоторые уже предпринятые методы лечения. Должны быть переопределены терапевтические задачи и соориентированы на паллиативное ведение. В реанимации этот подход состоит в основном в пересмотре хорошо обоснованных различных видов лечения, замещения и проводимого исследования и оптимизации седативного и анальгетического лечения.

Если смерть в реанимации является наиболее частой вследствие остановки лечения замещения, а именно механической вентиляции, то по иному дело обстоит в случае ограничения лечения в частности в случае принятия решения о непроведении реанимации в случае остановки сердца. Спосо-бы перевода в другие отделения или выписке домой должны рассматриваться в отдельных случа-ях. Рекомендуется подумать об уместности или нет новой госпитализации в реанимацию в случае нового обострения.

4. Осуществление принятых решений

4.1.Отсрочка осуществления
Между принятием решения и исполнением рекомендуется располагать временем достаточным чтобы проинформировать семью и всех членов лечащей бригады., тем более, что следствием этого может быть наступление смерти. Эта отсрочка дает время для родителей ассимилировать ин-формацию, обсудить ее между собой и с близкими и дать свое согласие в отношении предложенного ведения или отказаться.

Иметь время чтобы понять беспокойство и ответить на вопросы родителей, которые должны для себя решить разделить или принять такое решение, должно позволить разделить вместе с ними, насколько это возможно, причины нового плана ведения ориентированного на паллиатив.

4.2. Информация ребенка
«Дети и их родители имеют право получать информацию о заболевании и его ведении адапти-рованную к их возрасту и их пониманию с тем, чтобы участвовать в принятие касающихся их решений».
В реанимации ребенок оказывается весьма некомпетентным так как он часто слишком юн (< 5 лет в 90% случаев), он получает седативные препараты или страдает заболеванием поражающем высшие функции.

Поэтому в этих дискуссиях по ограничению или прекращению активного лечения автономия ре-бенка чаще всего находит свое выражение в учете взглядов его законных представителей, как правило родителей. В то же время рекомендуется быть в курсе наряду с родителями о пожеланиях которые могут высказать в первую очередь дети старшего возраста и подростки.

4.3. Информация родителей
Обязательство информировать родителей о состоянии их ребенка - это обязанность отраженная в текстах законов, а также прежде всего человеческая необходимость и моральный долг.

Рекомендуется делать все возможное чтобы оба родителя присутствовали вместе при беседе, во время которой им сообщается решение лечащей бригады об ограничении или приостановке неко-торых видов активного лечения. Для семей распавшихся или созданных вновь выполнение этой рекомендации может оказаться затруднительным или вообще невозможным. Помощь психолога часто оказывается необходимой для бригады как вести себя в этой сложной ситуации. Рекомендуется, чтобы эта рекомендация им представлялась во всем возможном объеме тем же собеседни-ком (лечащим врачом) в присутствии медсестры ведущей ребенка. Этот объединенный имидж бригады, представляющей совокупную информацию, особенно важен, когда речь идет о решениях касающегося жизненного прогноза их ребенка.

При сообщении решения родителям важно чтобы они были в курсе, что это решение явилось результатом обсуждения всей лечащей бригады и, что оно не зависит от одного индивидуума. Рекомендуется систематически предлагать духовную поддержку всем родителям вне зависимости от заявленного или нет ими веросповедения. Рекомендуется наличие эффективного психиатра или психолога в такого типа службах как для родителей, так и для ребенка.

В соответствие с двойным этическим императивом получения их согласия и избежать возложения на них ответственности, которая должна оставаться медицинской, требует со стороны врача дели-катности и смирения. Место родителей в фактическом разделении в принятии решения не может быть установлен ни арбитрарно, ни системно. Лечащий врач должен учитывать информацию полученную при предыдущих беседах, во время которых родители могли выражать свои пожелания в отношении интенсивности проводимой терапии и качества будущей жизни своего ребенка. Жела-тельно, чтобы врач дал возможность выбора родителям уровня своего вовлечения : некоторые могут возжелать обмена информацией без желания принимать решение, другие предпочтут быть про-информированными и участвовать в принятии решения, другие наконец не захотят выслушивать никакой уточненной информации. Если родители хотят иметь чувство ответственности разделения данного решения, то врач должен суметь как бы отойти в сторону, чтобы предоставить им автоно-мию и предоставить информацию таким образом, чтобы они смогли воспринять ее как вопрос. Если родители не желают или не могут принять это решение, то следует им позволить укрыться за медицинским решением, ответственность за которую берет на себя врач.

Информировать родителей о решении лечащей бригады ограничить или остановить некоторые ви-ды лечения связано с риском неприятия. В этом случае рекомендуется адоптировать стратегию переговоров, обсудить с ними другие возможные альтернативы, возможность принять другие мне-ния и/или вмешательство третьих лиц. Третьим лицом может быть врач, совет по этике, член семьи или близкий человек, которому доверяют оба родителя.

4.4. Информация для других членов лечащей бригады
Хорошая коммуникация внутри лечащей бригады необходима для качественного ведения и сопровождения ребенка и его семьи, а также для сплоченности лечащей бригады. Так во время периода разделяющего прием решения и его исполнения, лечащая бригада должна быть ознакомлена с новым планом ведения с минимальной отсрочкой во времени, чтобы избежать ситуаций выступа и quiproquos. С тем чтобы каждый могут осознать терапевтический план, финал которого паллиатив, также рекомендуется проинформировать всех тех, которые близко или косвенно связаны с ребен-ком или его семьей в этой службе : консультирующих врачей, семейного врача, образовательный и социальный персонал.

4.5. Информация бригад, на попечение которых может быть может быть передан ребенок после его выписки из реанимации
Нередко бывает, что ребенок выживает после принятия решения об ограничении активной терапии, особенно, если речь идет о непроведении реанимационных мероприятий в случае остановки сердца. Соответствующие медицинские работники и врачи служб куда переводится ребенок должны быть проинформированы о том, что было принято решение об ограничении активного лечения и за-ключения по обсуждению о необходимости фактического перевода в реанимацию должны быть сообщены.

5. Способы осуществления принятого решения

5.1. Присутствие близких
Рекомендуется всегда предоставлять родителям возможность присутствовать во время последне-го вдоха их ребенка, не ставя им в вину, если они не могут или не хотят находится рядом с умирающим ребенком. Им требуется совет как себя вести с умирающим ребенком : они должны быть проинформированы врачом о возможном развитии цианоза, бледности, рефлекторных движений или судорог. Должен быть подчеркнут естественный характер этих явлений и тот факт, что это не является свидет6ельством ни возбуждения, ни страдания ребенка. Можно помочь им высказать последние слова прощания предложив им религиозные ритуалы в соответствие с их вероиспове-дованием (крещение, исповедь, отпевание и др.), а также «светские ритуалы»: взять ребенка на руки, сказать ему слова прощания, спеть колыбельную, срезать локон волос, участвовать вместе с медсестрой в мортиарном туалете, вложить в его руки предмет имеющий большое значение для семьи, положить текст, предмет или игрушку в гроб, одеть в одежду, которую они подобрали.

Также рекомендуется не отказывать в присутствии другим близким членам семьи (братьям, сестрам, дедушками бабушкам особенно) при терминальной фазе. Это присутствие может служить значительном реконфортом для родителей и для ребенка. Присутствие дедушек и бабушек могло бы также облегчить их последние переживания связанные с утратой и позволить лучше помочь другим членам семьи. Желательно также предоставить возможность активного участия для братьев и сестер, предложив им высказать то, что они хотели или совершить действия имеющее для них большое значение. Желательно, чтобы врач или психолог сопровождающий их, мог бы нахо-дится в их распоряжении, чтобы помочь им в момент совершения этого действия.

5.2. Способы остановки лечения
Момент выполнения принятого решения должен быть выбран в зависимости от возможностей ле-чащей бригады. За исключением особых случаев скорее выбирается дневное время, нежели ве-чер или ночь. Ведущий врач или, при его отсутствии, другой старший врач должен присутствовать при исполнении решения.
Суть заключается не препятствовать с помощью технических средств наступлению смерти, при этом продолжая бороться с болью и другими непереносимыми симптомами. Всякая инъекция ве-щества являющегося летальным, так например, инъекция хлористого калия или кураре не вентилируемому пациенту формально разрешена. Соответствующие роли врача, медсестры (или психолога если он сопровождает уже семью) должны быть уточнены предварительно.
Рекомендуется в отделениях реанимации иметь соответствующее место скрытое от любопытных глаз, где семья может расположиться вокруг мертвого ребенка настолько насколько это необходимо в присутствие близких или представителей культа, если она того пожелает.

6. Сопровождение и поддержка после смерти ребенка

6.1. Поддержка семьи
Может оказаться полезным сделать фотографию ребенка даже после смерти. Следует всегда предупреждать родителей, что эти клише имеются в истории болезни. Опыт многочисленных бригад показал, что родители часто остаются признательны за предоставленную возможность получить фотографию ребенка, которой у них нет или относящуюся ко времени их переживания ужасного момента.
Рекомендуется в каждой службе иметь справочник, предоставляющий информацию для родителей об обязанностях администрации и различных предоставляемых возможностях (доставка тела домой, например). Лечащий персонал должен также быть способен ответить на технические вопросы в случае донорства органов или аутопсии.

Госпитальные бригады ответственны за предоставление родителям, братьям и сестрам и близким (в частности бабушкам и дедушкам) провести определенную форму траурного ритуала, если у них появилось такое желание. Поддержка должна быть предложена в момент смерти в случае, если будут высказаны пожелания присутствовать при ней. Такая поддержка может заключаться в форме листка с координатами врачей и психологов службы, с которыми можно контактировать, адреса групп поддержки страдающих родителей и библиографические указания по проведению траурных церемоний. Она также может выражаться в форме персонализированного послания спустя несколько дней или недель после смерти с предложением семье посетить службу, когда они того пожелают с целью получить ответы на возникшие вопросы.

6.2. Поддержка и формирование лечебных бригад
Участие членов лечащей бригады в этом процессе принятия решения является новым упражнением не предусмотренном в профессиональном курсе, будь то медицинский или парамедицинский. Он требует уважения к этике коммуникации при обсуждениях, а также принятия во внимание эмо-циональных проявлений, что определяет для каждого участие в принятии решения касающегося жизни ребенка. Рекомендуется, чтобы каждая бригада реанимации поразмышляла бы a postriori о практике по улучшению уровня этического мышления. Эмоциональная поддержка бригад должны быть организована в каждом отделении реанимации.

7. Оценка и поиск
Работы по изучению и оценке желательны, особенно по проведению в жизнь этих рекомендаций в отделениях реанимации, о характере реально адаптируемом или нет некоторых из них, их осуще-ствимости. Фактически многие из этих рекомендаций основаны на «экспертном» консенсусе, но не подтверждены работами, которые бы окончательно подтвердили их пользу.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.