Половое созревание и его отклонения у девочек

Наиболее информативным показателем полового и физического развития подростков в пубертатном периоде являются вторичные половые признаки (ВПП) – внешние проявления глубоких эндокринных сдвигов, сопровождающих начало, прогрессирование и окончание полового созревания. Степень их развития позволяет судить о физиологичности течения полового созревания, а также выявить разнообразные отклонения этого процесса.
Время начала пубертата может варьировать и в большей степени коррелирует с костным возрастом, отражая степень биологической зрелости организма. Возраст появления ВПП зависит от состояния здоровья, питания, климатических условий и генетических особенностей. Согласно принятым в педиатрической эндокринологии правилам, физиологическими рамками начала полового созревания является возрастной интервал 8 – 13 лет. У здоровых девочек в современных условиях пубертат начинается в 8 – 9 лет и заканчивается в 16 – 17.

I метод: Для оценки полового созревания детей разного хронологического возраста во всем мире применяется единая шкала J.M.Tanner. Она позволяет объективизировать клинические наблюдения, поскольку дети одного и того же хронологического возраста могут находиться как минимум, на трех различных стадиях полового развития. Для девочек шкала Tanner разделена на 4 категории – степень развития молочных желез, менструальная функция, оволосение лобка и подмышечных впадин. Степень развития вторичных половых признаков в этих категориях различается по стадиям. Стадия 0 – допубертатная (когда признак отсутствует), IV стадия обозначает достижение по указанным категориям параметров взрослой женщины (рис. 1). Нормальным индивидуальным развитием является последовательное развитие от I до IV стадии без отклонения более чем на один уровень между всеми признаками. Время развития от I до IV стадий обычно занимают 3 – 4 года.
Состояние полового развития принято обозначать общей формулой: А, Р, Ma, Me, в которой соответственно указываются стадии созревания каждого признака; например А2, P3, Ма3, Ме1. Для оценки менструальной функции существует три категории; Ме1 – ме-нархе, Ме2 – неустановившийся менструальный цикл (является вариантом нормы 1 год после наступления менархе), Ме3 – установившийся менструальный цикл. При оценке степени полового созревания по развитию вторичных половых признаков отклонением от средневозрастных норм считается опережение или отставание при сдвигах показателей половой формулы на год и больше.
Хотя хронологическое время начала, продолжительности и окончания пубертата имеет индивидуальные особенности, однако, для девочек патологически ранним началом полового созревания следует считать увеличение молочных желез и появление полового оволосения до восьмилетнего возраста или менархе раньше 9 – 10 лет. Соответственно, патологическим признаком является отсутствие каких-либо признаков пубертата у девочек старше 13 – 13,5 лет и отсутствие менструаций в 15 – 15, 5 лет и старше.
Отставание или резкое опережение выраженности ВПП по сравнению со средними значениями приводит к заключению о наличии патологии и требует углубленного эндокринологического обследования. Так, отсутствие каких-либо вторичных половых признаков в 13 летнем возрасте и менструации при наличии вторичных половых признаков в 15,5 лет, является признаком задержки полового развития; появление ВПП до 8-летнего возраста свидетельствует о преждевременном половом созревании, оба состояния требуют эндокринологического обследования.

II метод: Общеизвестно, что индивидуальное время начала пубертата определяется наследственными и средовыми факторами. Именно поэтому для клинического разграничения нормы и патологии полового созревания не всегда приемлемо понятие «средняя возрастная норма». Это связано с тем, что индивидуальное половое развитие у подростков может значительно отличаться от «средних показателей», но, тем не менее, оставаться физиологическим. Сравнение индивидуальных показателей развития вторичных половых признаков с приводимыми нормативами является более информативным, чем при сравнении с общепринятыми возрастными нормами.
Оценка индивидуальных данных на основании сравнительного сопоставления их со средними величинами оценочных таблиц позволит правильно и объективно оценить половое развитие каждого конкретного ребенка. При использовании сигмального метода (с учетом вариабельности нормы в каждом календарном возрасте) нормальные показатели должны укладываться в интервал от –2 до +2σ.
Таблица 1. Стадии развития вторичных половых признаков по Tanner
Стадия Молочная железа(Ма – mammae) Появление волос на лобке(Р – pubis): Развитие волос в подмышечной впадине (А – axillaris):
0 Ма0 – детский сосок Р0 — отсутствие волос АО – отсутствие волос
I Ma1 – увеличение только соска, околососковый кружок выдается над уровнем кожи P1 — единичные короткие волосы типа веллюс A1 — единичные волосы располагающиеся в центре впадины
II Ма2 – околососковый кружок больших размеров, вместе с соском образует конус, железа несколько выдается над уровнем кожи Р2 – волосы на центральной части лобка более густые, длинные, оволосение редкое, волосы слегка пигментированы, располагаются на медиальной поверхности половых губ А2 – волосы более густые на центральном участке впадины
III Ма3 – железа приподнята, сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса Р3 – волосы длинные, густые, вьющиеся на всем треугольнике лобка А3 – волосы густые, длинные по всей подмышечной области
IV Ма4 – сосок поднимается над околососковым кружком, железа принимает такие же формы и размеры, как у взрослой женщины Р4 – волосы, расположенные на всей области лобка, переходят на бедра, густые, вьющиеся, с характерной горизонтальной границей А4 – занимают всю впадину, но их количество меньше, чем у взрослых

Рисунок. Схематическое изображение стадий развития молочной железы и лобкового оволосения по Tanner

Таблица 2. Показатели развития молочной железы у девочек различных возрастных групп.
Возраст (лет) Общее количество детей(чел.) Не имеют признака (чел.) Имеют признак (чел.) Количество детей в зависимости от степени развития признака по Tanner (чел.) Средний показатель развития признака (в баллах)M ± m s Физиологическиепределы
0 I II III IV -2s +2s
7 62 54 8 54 8 − − − 0,13±0,03 0,2 0 0,53
8 94 77 17 77 17 – – – 0,18±0,02 0,2 0 0,58
9 99 75 24 75 22 2 – – 0,26±0,04 0,4 0 1,06
10 103 27 76 27 38 33 5 – 1,14±0,06 0,6 0 2,34
11 315 22 293 22 96 128 67 2 1.46±0,05 0,8 0 3,06
12 312 5 307 5 38 146 119 4 2.25±0,05 0,8 0,65 3,85
13 296 – 296 – 13 96 178 9 2.62±0,03 0,6 1,42 3,82
14 196 – 196 – 3 38 144 11 2.83±0,04 0,6 1,63 4,03
15 92 – 92 – – 17 55 20 3.36±0,04 0,4 2,56 4,16
16 100 – 100 – – 9 37 54 3.45±0,04 0,4 2,65 4,25

Отставание выраженности вторичных половых признаков более чем на 2σ (по сравнению с региональными нормативами) приводит к заключению о наличии патологии и требует углубленного исследования.
Основные параметры полового развития школьниц г. Архангельска приведены в таблицах 6 – 9).
Средний возраст появления телархе равен 10.26±0,18 лет, при s =1,14, таким образом, индивидуальные физиологические показатели сроков его появления лежат между значениями 7,98 – 12,54 лет.

Таблица 3. Показатели развития лобкового оволосения (пубархе) у девочек различных возрастных групп.
Возраст (лет) Общее количество детей(чел.) Не имеют признака (чел.) Имеют признак (чел.) Количество детей в зависимости от степени развития признака по Tanner (чел.) Средний показатель развития признака (в баллах)M ± m s Физиологическиепределы
0 I II III IV -2s +2s
7 62 62 – 62 – − − − – – – –
8 94 90 4 90 4 – – – 0,04±0,02 0,2 0 0,44
9 99 94 5 94 5 – – – 0,05±0,02 0,2 0 0,45
10 103 79 24 79 13 9 2 – 0,36±0,06 0,6 0 1,56
11 315 125 190 125 105 65 20 – 0,94±0,03 0,6 0 2,14
12 312 51 261 51 72 106 78 5 1,72±0,05 0,8 0,12 3,32
13 296 15 281 15 37 110 127 7 2,25±0,04 0,8 1,65 3,85
14 196 – 196 – 14 63 118 1 2,52±0,04 0,6 1,32 3,75
15 92 – 92 – – 20 71 1 2,79±0,04 0,4 1,99 3,59
16 100 – 100 – – 78 22 3,22±0,02 0,2 2,82 3,62
Средний возраст появления пубархе равен 10,92±0,2 лет, при s = 0,98, таким образом, индивидуальные физиологические показатели срока появления пубархе лежат между значениями 8,96 – 12,88 лет.
Средний возраст подмышечного оволосения (аксиллархе) равен 11,5±0,22 лет при s = 0,82, таким образом, индивидуальные физиологические показатели срока появления оволосения лежат между значениями 11,06 – 11,94 лет.

Таблица 4. Показатели развития подмышечного оволосения у девочек различных возрастных групп.
Возраст (лет) Общее количество детей(чел.) Не имеют признака (чел.) Имеют признак (чел.) Количество детей в зависимости от степени развития признака по Tanner (чел.) Средний показатель развития признака (в баллах)M ± m s Физиологическиепределы
0 I II III IV -2s +2s
7 62 62 – 62 – – – – – – –
8 94 94 – 94 – – – – – – –
9 99 99 – 99 – – – – – – –
10 103 94 9 94 8 1 – – 0,10±0,04 0,4 0 0,90
11 315 183 133 183 106 21 5 – 0,52±0,03 0,6 0 1,72
12 312 99 213 99 104 91 18 – 1,09±0,03 0,6 0 2,29
13 296 45 251 45 83 118 49 1 1,59±0,05 0,8 0 3,19
14 196 10 186 10 38 84 62 2 2,04±0,06 0,8 0,8 3,64
15 92 1 91 1 5 42 40 4 2,45±0,08 0,8 0,8 4,05
16 100 – 100 – – 20 62 18 2,98±0,04 0,4 0,4 3,78

Средний возраст менархе среди обследованных 538 девушек составляет 12,58±0,04 лет при s = 0,92, т. о., физиологические индивидуальные показатели возраста наступления менархе лежат между значениями 10,74 – 14,42 лет. Менее чем у 3 % девушек первые менструации появляются до 11 лет, тот факт, что у 72,68 % девушек возраста менархе находится в диапазоне от 12 до 14 лет, соответствует распространенным классическим представлениям о времени наступления менструальной функции у девушек. При этом необходимо обратить внимание на то, что у 8,89 % детей менархе начиналось после 14 лет.

Таблица 5. Распределение обследованных девочек на группы в зависимости от возраста наступления менархе
Показатели Объем выборки Возраст наступления менархе
9–10 10–11 11–12 12–13 13–14 14–15 15–16
Количество наблюдений (чел.) 538 3 11 85 218 173 46 2
Процент от общего числа (%) 100 0,56 2,04 15,8 40,52 32,16 8,55 0,37

Отклонение выраженности вторичных половых признаков по сравнению со средними значениями приводит к заключению о наличии патологии и требует углубленного исследования.Разработанные на основании многолетнего исследования данные полового развития и составленные оценочные таблицы могут использоваться как региональные нормативы при оценке полового развития детей.
Девочки с выявленными нарушениями полового развития подлежат совместному диспансерному наблюдению эндокринолога и гинеколога, для более раннего проведения реабилитационных мероприятий и тем самым снижения частоты гинекологических нарушений.