Подростки и амбулаторный прием
Исследования в Швейцарии, как и в других европейских странах, изучали потребности подростков в медицинской помощи и в лечении. В то же время, при сравнении с другими возрастными группами, оказалось, что обращение за медицинскими услугами у подростков оказалось менее значительным в Европе, как и в Северной Америке. В Соединенных Штатах национальное анкетирование мониторинга амбулаторной помощи первого уровня выявило, что 11-21 летние пациенты в 1994 году составляли 15% от всей популяции, а на них приходилось только 9% обращений за консультациями. Во Франции при том, что два молодых человека из трех обращались за помощью к врачу в течение года, медицинские затраты оказались наиболее незначительными на возрастную группу 15-24 года. В романской Швейцарии два исследования (1981 и 1987) амбулаторной медицинской практики выявили цифры, наиболее низкие среди подростков (в частности, в отношении наиболее младшей возрастной группы от 10 до 14 лет).
Исследования во Франции и Швейцарии показали увеличение обращения за медицинскими услугами после 15 лет, с возрастанием коэффициента девочки/мальчики.
У подростков имеются потребности, отличные от других групп популяции, при небольшом количестве заболеваний с длительным течением и менее тяжелом лечении при наличии у них хронических заболеваний. Кроме того, их представления о здоровье и их потребности в нем, как они это определяют, модулируются их опытом подростковости: тело, инструмент общения, становится условием взаимоотношения с другими. Развитие морфологии и физиологии оправдывают для подростка переоценку своего собственного физического имиджа и проведение большой работы по адаптации с целью ассимиляции к изменениями, с которыми он конфронтирует в биологическом, физиологическом и социальном плане. Это заставляет его интегрировать здоровье в более широком смысле его самых больших озабоченностей, и формулировать свои запросы с трудом находящиеся себе место в структурах здравоохранения, чаще всего предполагающие симптоматический подход, по системам или по специализации.
Но те, у кого возникают потребности медицинской помощи, часто сталкиваются с препятствиями на пути получения консультации. Также отсутствие интереса и соотвествующей подготовки врачей для диагностики и лечения специфических проблем подростков, несоответствие предлагаемых услуг специфическим запросам подростков, или трудности в достижении конфиденциальности могут стать непреодолимыми проблемами. Организация служб может также играть свою роль в этих трудностях, и в частности, положении педиатров и переводе от педиатра к врачу общей практики при достижении возраста ребенком. Подросток оказывается конфронтирующим с трудностью получения подхода соответствующего его потребностям в различных учреждениях получения консультации.
Цель этой статьи состоит в описании заявлений, сделанных подростками, касающихся госпитализации и консультаций, на основании анкетирования здоровья и стиля жизни 15-20 летних молодых людей в Швейцарии, и выявить характерные черты тех, которые меньше всего обращаются в кабинет врача или госпиталь на основании вторичного анализа результатов этого анкетирования.
Цель – Эта статья описывает привычки врачебной консультации молодых людей 15-20 лет в Швейцарии.
Методы – 9268 подростков дало ответы на вопросник во время анкетирования здоровья и стиля жизни подростков проведенного в 1992-1993 года в учреждениях обучения второго уровня и профессиональных центрах. Вопросы касавшиеся консультации у врача общей практики, врача-специалиста и гинеколога и мотивов консультации, выбора личного врача и доступности к конфиденциальному месту получения помощи были проанализированы.
Результаты – В течение 12 предшествующих месяцев 87,6% девушек и 75,3% юношей получили консультацию врача. Чаще всего врача общей практики, чем специалиста. Только консультации у специалиста варьируют по типу подготовки, уровня осведомленности родителей и места приема : они менее часты среди лиц находящихся в учиничестве, детей, родители которых не имеют высшего образования и молодых людей проживающих в сельской местности. Тридцать девять процентов девушек получили консультацию гинеколога за последние 12 месяцев. Два подростка из трех имеют своего личного врача и более, чем один из двух знает конфиденциальное место для консультации. Девочки указывают больше мотивов консультации, чем юноши : хронические заболевания, усталость, головные боли и “подавленность” встречаются наиболее часто среди предложенных десяти мотивов консультации.
Среди молодых людей заявивших о необходимости помощи в связи с проблемами сна, питания, “подавленного состояния”, курения табака или употребления алкоголя, менее 10% указывает в своих ответах, что они получили консультацию врача по этим проблемам, при том, что довольно большое количество контактировало с врачом за последние 12 месяцев.
ОБСУЖДЕНИЕ
Эти данные позволяют выявить привычки подростков касающихся их обращений за консультациями и госпитализации в Швейцарии исходя из их же ответов. Основные результаты показывают, что среди 15-20 летних 88% девочек и 75% юношей контактировали с врачом, что подростки более часто консультируются у врача общей практики, чем у узкого специалиста, даже если гинекологическая консультация приходится на 40% девочек подростков. Период подростковости позволяет обладать определенной автономией в заботе о собственном здоровье : два подростка из трех имеют личного врача и три из пяти знают место для конфиденциальных консультаций. Подростки, страдающие хроническим заболеванием, естественно, имеют более частые контакты с системой здравоохранения.
Процент молодежи, которые обращались к врачу и, в частности, врачу общей практики в течение последних 12 месяцев оказывается значительно высоким, но и сравнимым с данными полученными на основании регионального анкетирования, например, в Испании и Франции. В Испании 80% подростков 14-19 лет обращались к врачу педиатру или общей практики в течение последних 12 месяцев. Во Франции в возрасте 18-19-лет, 82% девушек и 71% юношей обращались у врачу общей практики.
Обращение к службам здравоохранения несколько отличается в Соединенных Штатах, где определенное количество подростков не застраховано: в Минессоте 90% подростков от 11 до 18 лет имеют постоянный источник для консультаций и 80% контактировали с врачом за последние два года. В отличие от результатов этих исследований различие между юношами и девушками не усиливается в возрасте 15-20 лет. Можно предполагать, что обязательный контроль перед поступлением в ученичество заставляет юношей, так и девушек обращаться в этом возрасте к врачу общей практики, что, вероятно, проявляется отсутствием разницы между учениками и учащимися в обращениях к врачу общей практики, при том, что эти различия существуют в отношении обращений к врачам-узким специалистам.
В этой анкете консультации у специалиста подразумевают и консультации у педиатра, при том, что существенная часть обращений к педиатру и врачу общей практики варьирует в зависимости от системы здравообеспечения. В некоторых странах таких, как США к педиатрам обращается еще много подростков в возрасте 15-17 лет, но уже значительно реже в возрасте 18 и 21 год (21,3% и 4,1% консультаций в этих двух возрастных группах).
В других странах, таких как Франция, часть обращений к педиатрам оказывается еще незначительнее в этих двух возрастных группах (6% в возрасте 11-19 лет в Arras, на пример). Процент консультаций специалистами, исключая педиатров, кажется сравнимым с результатами анкетирования в Швейцарии (в 18 лет 30% девушек и 27% юношей обратились к врачу специалисту за последние 12 месяцев). Различия по обращаемости к специалистам в зависимости от места проживания (город или сельская местность) и в зависимости от уровня образования родителей могли бы дать тому приблизительное объсснение, как и количество специалистов имеющихся в городе, а также уровень жизни и занятие родителей. Разница между мальчиками и девочками и между учениками и учащимися по обращаемости к специалистам (за исключением гинекологов) могли бы соответствовать различиям уровням потребности в лечении, доступности специалиста или культурным и семейным привычкам.
Ежегодный уровень обращений за консультацией к гинекологу значительно варьирует от страны к стране, но в сравнении с Соединенными Штатами или регионами Франции, где проводилось ранее упомянутое анкетирований, величина в 50% девушек 19 лет, получивших консультацию у гинеколога за прошедший год, оказывается значительно выше в Швейцарии (США : 21% среди 18-21 год, Франция 29-37% в возрасте 18 лет). Пропорция девушек сексуально активных определенно является существенным фактором, объясняющим это увеличение с возрастом, но который не фигурирует ни в каких других упомянутых анкетированиях. Другое швейцарское анкетирование сфокусированное на сексуальности подростков включавшее 4 272 девушки и юноши в возрасте 16-20 лет, показало, что 80% девушек сексуально активных в 19 лет указали, что они уже получили консультацию или в центре по планировании семьи или у гинеколога, и 65% заявило, что они регулярно наблюдаются. Наличие центров планирования семьи легко доступных для подростков, где они могут получить консультацию у гинеколога и достаточное количество специалистов в городе, являются двумя факторами, которые без сомнения оказывают влияние на полученные цифры.
В подростковом возрасте факт наличия личного врача является фактором играющим важную роль в пользовании услугами здравоохранения. Концепт личного врача связан с наличием постоянной возможности обращения за лечением и выбором врача самим подростком. Это предполагает также, что подросток знает куда обратиться, когда у него возникает необходимость проконсультироваться у врача. В Соединенных Штатах многие проведенные исследования показали, что факт наличия постоянного источника лечения имеет такое же значение, как и факт быть застрахованным, чтобы иметь доступ к лечению. Этот фактор при этом лучше коррелирует с потреблением услуг здравоохранения среди лиц пользующихся минимумом услуг здравоохранения, например, в наиболее бедных популяциях. В нашем исследовании молодые люди заявившие о наличии личного врача, также более, чем другие обращаются к врачу, по меньшей мере, один раз за прошедшие 12 месяцев.
Пропорция молодых людей, которые знают конфиденциальное место получения лечения, варьирует с полом, возрастом и национальностью. Немногим менее половины опрошенных молодых людей не знают конфденциальногом места получения лечения (консультации), ситуация весьма похожая на таковую среди опрошенных подростков графства штата Нью-Йорк. Количественные исследования, проведенные в кантонах Швейцарии участвующих в анкетировании о здоровье и стиле жизни, показали, что центр планирования семьи является местом консультаций лучше всего идентифицируемое подростками со службой, которая доступна для них (конфиденциальность, бесплатность и соотвестующий прием), что могло бы объяснить часть различий между полами. Швейцарское анкетирование показало, что молодые люди, которым известно конфиценциальное место для консультаций и лечения, чаще чем другие имеют своего собственного врача (69% первые и 55% вторые) : разница статистически достоверна.
Количество молодых людей получивших медицинскую консультацию и, которые не указали никакого мотива консультации среди предложенных мотивов, оказывается значительно выше среди юношей, нежели среди девушек, хотя не редко, что девушки дают несколько мотивов консультации. Испытывают ли юноши больше трудностей, чем девушки в идентификации причин медицинской консультации?
Может быть предлагаемый список (таблица III) не соответствует их мотивам обычной консультации (инфекционные заболевания, травматизм или мышечно-скелетные боли там не фигурируют)? Вне гинекологических проблем указываемых одной девушкой из четырех и хронических заболеваний, процент различен в зависимости от пола : девушки чаще всего указывают подавленное состояние, усталость и
проблемы с питанием, в то время как, юноши в оснвовном указывают на головные боли и плохой сон.
Эти причины консультаций соответствуют проблемам здоровья, в отношении которых оказывается необходимой медицинская помощь, и которые чаще всего упоминаются девушками и юношами в опроснике.
Молодые люди заявившие о проблемах со здоровьем в течение прошедших 12 месяцев не все обращаются к врачу. Среди молодых людей заявиввших о соматичских симптомах или психосоматических (пробемы с кожей, респираторыне, боли в спине, головные, в животе, проблемы с весом, ростом, сном, плохим самочувствием (дискомфортом) и гинекологические проблемы) например 12 % девушек и 23 % юношей не обращались к врачу в течение того же периода времени. Кроме того, медицинская консультация не позволяет всегда молодым людям избавиться от волнующих их проблем, выявление этих проблем предполагает углубленный анамнез и досточно времени для установления контакта позволяющего вести диалог с подростком. Средняя длительность консультации, определенная на основании других исследований, оказывается более короткой для лиц 12-18 лет, чем для других возрастных групп: менее 15 минут на три четверти всех консультаций в Швейцарии, и в среднем 15 минут в Соединенных Штатах.
Констатируется, например, что среди молодых людей испытвающих потребность в получении медцинской помощи в отношении депрессивных симптомов (таблица IV), только одна девугшка из десяти и один юноша из 20 обратился к врачу по этому поводу, при том, что три четверти этих подростков имели контакт с врачом, который мог оказать им помощь. Также такие проблемы, как попытки самоубийства или злоупотребления алкоголем или наркотиками, которые иногда присутствуют в проблемах деклароируемых подростками, редко обнаруживаются на консультациях. Исследование этих трудностей требуют определенного подхода, внимательно выслушивания и соответственно сформулированных врачом вопросов. Или врачи не всегда чувствительны к этим проблемам, или они не чувствуют себя способными их выявить, или их (врачей) образование в теоретическом и практическом плане не дало им соотвествующей подготовки в постановке этих вопросов подосткам, которых они принимают.
Как и можно было предполагать, молодые люди страдающие хроническими заболеваниями более часто пользуются услугами здравоохранения, чем другие. На них также приходится самое большое количество консультаций в течение последнего года перед анкетированием.
При интерпретации этих результатов следует учитывать границы и отклонения связанные с методом анкетирования. Во первых, результаты этого исследования содержат заявления подростков, опрашиваемых с помощью опросника и должны сопоставляться с данными пользования услугами здравоохранения и отчетами самих практикующих врачей, не доступных в Швейцари, по нашему мнению в отношении этой возрастной группы. Речь идет о школьном выборке в образовательных учреждениях второго уровня, которая исключают всех молодых людей в возрасте 15-20 лет, которые обучаются в колледжах (20% 15-19 лет) или которые не находятся в системе образования (от 15 до 20% 15-19-летних).
Отклонения заявлений вводимых опросником могли бы различаться по полу респондентов. Отклонения связаные с выборкой могут влиять на результаты: 5% молодых людей находились вне возрастной группы взятой для анализа и 0,7% опросников оказались непригодными. Величина ответов на вопросы была несколько выше 98%
ПРИМЕНЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Это анкетирование показало, что в Швейцарии у подростков имеется относительно простой доступ к услугам здравоохранения ( врач и госпиталь). Скорее имеются трудности самих служб реагировать на свои собственные потребности, представляющие проблему получения доступа к ним. Большинство подростков имеют ежегодный контакт с врачом, но юноши обращаются реже, чем девушки. Социо-демографические характеристики (тип образования, уровень компетентности родителей, место приема) кажется играют определенную роль в обращениях к врачу специалисту, но не к врачу общей практики.
Неадекватность реакции служб на потребности здоровья подростков, организация системы здравоохранения, не учитывающая особенности подростков, и отсутствие соответствующей подготовки профессионалов уже подчеркивались в предыдущих швейцарских исследованиях. Службы здравоохранения Европы, будь то амбулаторная или госпитальная, должны совершать усилия, чтобы адаптироваться к приему подростков, обращая особое внимание на подростков с хроническими заболеваниями.
Большое число подростков в Швейцарии обращается к врачу, даже, если это происходит один или два раза в год. Важно чтобы их принимали соответствующим образом и, чтобы консультация позволяла им обозначить и более четко очертить проблемы волнующие их. Это предполагает умение выслушивать и находить контакт с молодыми людьми, а также хорошее знание особенностей подросткового периода, чтобы иметь способность обнаружить затруднения, которые подросток часто выражает в виде расплывчатых и нечетких симптомов.
Образование и подготовка врачей является для этого необходимым условием и должны проводиться в самом начале их обучения. В этом смысле развитие в Швейцарии, так и во Франции госпитальных отделений и амбулаторных (поликлинических) для подростоков позволит создать полюсы компетентности и места для обучения врачей и профессионалов здравоохранения. Признание подростковой медицины на университетском уровне, в Швейцарии, так и в других европейских странах, позволяет в настоящее время работать над концепцией программ межуниверситетского образования в этой области. Службы (школьное здравоохранение, например) и программы способствующие сохранению здоровья молодежи в рамках школы и вне школы в Швейцарии (программы здоровья) должны сенсибилизировать молодежь к выбору персонального (личного) врача, обеспечить информацией о месте проведения консультаций, где соблюдается конфиденциальность, и позволят сопровождать и ориентировать подростков в системе здравоохранения.