Периоперационное ведение детей с опухолями надпочечников, сопровождающихся артериальной гипертензией

Гипертензия является наиболее частым симптомом феохромацитомы. Часто имеет место постоянная гипертензия, хотя артериальное давление обычно очень лабильно и возникают отчетливые кризы. Гипертензия протекает злокачественно и обычно резистентна к лечению стандартными средствами, применяемыми в терапии гипертонической болезни.

Выработка тактики диагностики и периоперационного ведения детей с вторичной артериальной гипертензией, обусловленной катехоламинпродуцирующими опухолями надпочечников всегда является сложной проблемой для анестезиолога, эндокринолога и кардиолога.

Нами наблюдались 4 детей, у которых диагносцированы с помощью компьютерной томографии надпочечников двусторонняя злокачественная нехромафинная параганглиома, рак левого надпочечника, аденоматоз левого надпочечника на фоне адреногенитального синдрома. Диагноз верифицирован путем послеоперационного гистологического исследования. В клинике преобладал гипертензионный синдром, рефрактерный к стандартной гипотензивной терапии, при этом часто возникали кризы с головной болью, профузным потоотделением, сердцебиением. Артериальное давление возрастало до угрожающего уровня и сопровождалось тахикардией.

Основой предоперационной подготовки, обеспечивающей возможность успешного хирургического лечения, является стабильная блокада a-адренорецепторов. У больных перед операцией применяли празозин – избирательный антагонист a1-адренорецепторов, который селективно блокирует только постсинаптические, т.е. a1-адренорецепторы. Таким образом активность пресинаптических a-адренорецепторов сохраняется, подавляя высвобождение норадреналина. В связи с этим празозин вызывает менее выраженную тахикардию. В дозе 1,5 мг каждые 6 часов препарат эффективно снижал артериальное давление и снимал приступы. Препарат хорошо переносился больными.

Блокаторы b-адренорецепторов следует назначать только после достижения a-блокады, поскольку эти средства сами по себе могут вызывать пародоксальное повышение артериального давления, противодействуя опосредованной b-рецепторами вазодилатации в скелетных мышцах. b-блокаторы обычно назначают тогда, когда в процессе достижения a-адренергической блокады развивается тахикардия. b-блокаторы являются также эффективными средствами контроля вызываемыми катехоламинами аритмий, особенно тех, которые усиливаются под действием анестезирующих препаратов.

Другим антигипертензивным средством, снижающим артериальное давление у больных феохромацитомой может быть нитропруссид.

Операция по удалению опухоли надпочечников опасна из-за выраженной лабильности артериального давления (его резкое повышение во время хирургических манипуляций в связи с массивным выбросом катехоламинов или внезапное падение во время или в первые двое суток после операции), а также возможности развития тяжелой гипогликемии в первые 2 суток после операции.

Нами при наркозе использовались дормикум и тракриум. Гипотензию купировали с помощью глюкозо-солевых растворов (в соотношении 1:2), а при резком снижении давления вводился солукортеф. После операции артериальное давление у всех детей нормализовалось.

Таким образом, использованная тактика периоперационного ведения больных с опухолями надпочечников (введение перед операцией a- и b-адренергических блокаторов, постоянный контроль артериального давления во время операции и тщательное наблюдение за больным в послеоперационном периоде) позволила избежать возможных грозных осложнений операции.