Обзор патофизиологии, профилактики и лечения подгузникового (пеленочного) дерматита, вызванного раздражением

Пеленочный (подгузниковый) дерматит (Irritant diaper dermatitis - IDD)- это вариант контактного дерматита, встречающегося в зоне соприкосновения с пеленками (подгузниками), вследствие нарушения барьерной функции кожи в результате пролонгированного контакта с фекалиями и мочой. Несмотря на прогресс в технологии изготовления подгузников это состояние часто встречается у детей раннего возраста. Для борьбы с ними должны быть предприняты определенные барьерные меры, чтобы предохранить кожу, покрыть её поверхность липидами, которые могут проникать в межклеточное пространство рогового слоя. В данном обзоре обсуждается патофизиология IDD, его профилактика и лечение, в особенности в отношении роли смягчающих веществ..

Введение
Несмотря на то, что применение адсорбирующих гелей в подгузниках привело к выраженному уменьшению проявлений IDD, это состояние остаётся распространённым, с вероятностью один к четырем в педиатрической популяции.[1,2] IDD обычно не развивается сразу после рождения, а чаще появляется обычно между 3 неделями и 2 годами жизни, с наибольшей распространенностью между 9 и 12 месяцами.[3,4]

Патофизиология IDD
Возникающий при раздражении пеленочный дерматит- это форма ирритантного контактного дерматита. Он появляется вследствие взаимодействия ряда факторов, а не только как реакция на отдельный ирритант. Особый , наиболее важный фактор, провоцирующий IDD – пролонгированный контакт кожи со смесью мочи и фекалий.

Одевание подгузников вызывает существенное возрастание влажности кожи и повышение pH.[5] Пролонгированная влажность приводит к мацерации (размягчению) роговой оболочки, открытый защитный слой кожи, который связан с распространенным разрушением межклеточной липидной ламеллы.[6] Ослабление физической целостности делает роговой слой более чувствительным к повреждениям при (1) трении о поверхность подгузника и (2) воздействии локальных ирритантов.

Главные ирританты в этой ситуации – фекальные протеазы и липазы,[7] активность которых значительно возрастает при повышении pH. Кислая поверхность кожи так же необходима для поддержания нормальной микрофлоры, которая обеспечивает врожденную антимикробную защиту против инвазий патогенных бактерий и дрожжевых грибов.[8,9] Активность фекальных протеаз и липаз так же значительно возрастает при ускорении гастроинтестинального транзита; это обьясняет тот факт, почему отмечается высокая распространенность IDD у детей, страдавших диареей в течении предшествующих 48 часов.[4]

Факторы перечисленные выше, являются критическими в возникновении IDD. И наоборот, установлено что другие факторы, которые считали важными для происхождения IDD,такие как аммиак, играют меньшую роль, чем это обычно считают. Candida albicans выделяются в незначительном количестве эпизодов IDD;[10] во многих случаях наличие дрожжевых грибов является следствием терапии антибиотиками.[11] Так же доказано, что бактериальная инфекция не играет существенной роли в развитии IDD.[12]

Роль смягчающих формул в уходе за областью подгузников
Будет логичным предположить, что рутинный уход за кожей является важным условием для профилактики. Принципы рациональной практики основываются на рациональном анализе тех данных, которые мы имеем об этиологии.

Исследования начала 1990-х годов продемонстрировали, что регулярные аппликации водно-масляных размягчающих веществ связаны с существенным уменьшением явлений дерматита новорожденных, изменив установки относящиеся к профилактике IDD.[13] В США Ассоциация Женского здоровья, акушерок и неонатальных медицинских сестер и Национальная Ассоциация неонатальных медсестер (Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses и the National Association of Neonatal Nurses) разработала рекомендации относительно повседневного ухода за кожей. Согласно этим рекомендациям ребенка нужно купать без мыла и ежедневно должна применяться защитная мазь.[14]

Последующие исследования показали, что когда эти рекомендации были внедрены в практику ежедневно ухода за детской кожей в отделениях интенсивной терапии и специального ухода, а так же повышено употребление смягчающих веществ и снижено потребление мыла это привело к улучшению состояния кожи, что проявлялось уменьшением видимых проявления сухости, покраснения и повреждения поверхности кожи.[15]

Поэтому признано то, что деликатное очищение кожи, адекватное применение подгузников и регулярная аппликация защитных средств – необходимые элементы профилактики IDD.[8,16]

Смягчающие агенты и очищение
Ясно, что фекалии должны быть удалены с кожи как можно быстрее после того, как подгузник был испачкан. Учитывая что мыло и жирорастворители будут удалять жир с рогового слоя, представляется логичным в этой ситуации применять одну воду. Лучшие виды ароматизированных и лишенных алкоголя детских туалетных салфеток так же прекрасно подходят для этих целей, имея дополнительные преимущества, вследствие их мягкости.

В общем хорошо влияют дополнительные ежедневные ванны, применение водорастворимой мази в качестве мыла. Подходящими являются Aqueous cream BP и собственно мази такие как Diprobase (Schering-Plough Ltd, UK) и Cetraben (Sankyo Pharma, UK).

Выбор подгузника
В идеале должны использоваться высококачественные суперадсорбирующие одноразовые подгузники. В сравнении с моющимися матерчатыми подгузниками, при их использовании отмечается снижение частоты и тяжести проявлений IDD.[3,17] Эти положительные качества вероятно связаны с тем, что моча быстро адсорбируется в центр подгузника и удаляется с поверхности кожи, снижая влажность кожи и предотвращая смешивание мочи и фекалий. Тем не менее существует риск, что этот тип подгузника может оставаться без замены слишком долго. Подгузник должен заменяться немедленно после дефекации через оптимальные интервалы в зависимости от возраста ребенка (и количества мочи, выделяемой при мочеиспускании).

Мягчительные и барьерные рецепты
Практика применения защитных барьерных составов в области подгузников имеет место в течение многих лет. Цель этих аппликаций является снижение трения, подсушивание и контакта с мочой и фекалиями.

В настоящее время известно, что барьерные функции кожи обеспечиваются роговым слоем. Образование рогового слоя - главное назначение эпидермиса.[18] Здоровый роговой слой – гибкий и эластичный. Важной функцией является минимизация потери воды и предотвращение попадания токсических субстанций и микроорганизмов. Поэтому главным последствием повреждения рогового слоя будет во первых , повышение выделения воды, известное как, трансдермальная потеря воды (transepidermal water loss -TEWL) и во вторых, повышение поступления в организма потенциально опасных молекул и микробов.

«Барьерные препараты» работают в двух направлениях, образуют липидную плёнку на поверхности кожи и/или образуя липиды проникающие в роговой слой, стимулируя действия нормальных внутриклеточных липидов.[19] . В идеале барьерные вещества будут содержать липиды, которые в норме присутствуют в роговом слое, такие как холестерол, свободные жирные кислоты и керамиды.[20] Барьерные вещества применяются чтобы укрепить нормальную кожу, роговой слой которой находится под действием стрессовых воздействий извне. Поэтому имеется риск повреждения или предпринимается попытка восстановить функцию поврежденного рогового слоя.

Следовательно идеальные барьерные вещества обладают пролонгированным длительным эффектом, образуя липидный щит, который будет защищать кожу от действия ирритантов и микроорганизмов, предотвращать чрезмерную потерю воды. При выполнении этих функций важно, чтобы увлажняющий эффект в отношении эпидермиса и рогового слоя не был чрезмерным. Как это отмечалось выше, чрезмерная задержка воды приводит к мацерации, которая делает роговой слой уязвимым при механической травме. Более того, показано, что указанные барьерные изменения, с полной окклюзией могут приводить к снижению синтеза эпидермальных липидов.[21] Поэтому, при составлении барьерных препаратов должна поддерживаться TEWL наиболее близкая к нормальной.

Лечение при установлении диагноза IDD
При развитии IDD во время проведения терапевтических мероприятий, ставятся две цели лечения: (1) облегчение регенерации поврежденной кожи (2) и профилактика рецидивов. Профилактика и лечение предусматривают аналогичные действия.[22] Должен быть внедрен хороший ежедневный уход с частой заменой подгузников, нежное очищение и применение барьерных составов. Доказано, что аппликации барьерных мазей при каждой смене подгузников - важный компонент терапии IDD.[16] Топическая стероидная терапия в общем эффективна, но должна проводиться с осторожностью так как трансдермально у детей всасывается гораздо большая доза, чем у взрослых.[23] И поэтому, стероды должны быть резервированы для тяжелых случаев. Во всех остальных случаях, не должны применяться стероидные мази, содержащие более чем 1% гидрокортизона. Противогрибковая терапия не должна применяться рутинно, а только в том случае, если инфекция Candida установлена и/или подозревается. Подобно этому, антибактериальные агенты не должны применяться, если известно, что инфекционный фактор играет роль в патогенезе, так как следует сохранять нормальную микрофлору.[12]

Выбор защитных препаратов для лечения IDD
Во многих странах, пасты были популярным видом составов применяемых при IDD, они содержали высокую концентрацию (по крайней мере 10%) тонко измельченных материалов, таких как оксид цинка или оксид титана, взвешенных в воде или в воде в масле (жировая эмульсия) и масло в воде (гидрофильные). Раньше все пасты традиционно применялись на сухую кожу, но сейчас известно, что липофильные пасты не могут адсорбировать воду, и на практике они могут обладать выраженными оклюзивными (закупоривающими) свойствами.[24] И наоборот, гидрофильные пасты могут поглощать определенное количество воды,[24] не в состоянии эффективно выполнять барьерные функции.[19] В общем водно-масляные составы, с липидным составом >/= 50%, образуют прекрасный увлажняющий барьер, более эффективный, чем более легкие водно-масляные составы.[19] С этой позиции мази более эффективны, чем кремы и лосьоны.[25]

Когда необходимо принять решение о том, что будет составлять идеальное каждодневное барьерное средство, необходимо учесть релевантность, толерантность и безопасность других составных частей, а не только липидов. Применение каждого ингредиента должно быть обосновано. Так, противогрибковые средства не должны входить в состав, если нет оснований для их применения. Не должны включаться токсичные составляющие, которые известны как токсичные или если у них нет документированного свидетельства о безопасности. Это суждение должно быть высказано педиатрическими специалистами США, вследствие недостатка инструкций, представляющих информацию об актуальных изделиях. [20,25].

Если это возможно, должны быть добавлены консерванты; чем больше липидов входит в состав применяемого средства, тем менее вероятна необходимость добавления консервантов. Так, консерванты всегда необходимы в кремах и лосьонах, но не в мазях.

Профессионалы здравоохранения чувствуют себя неловко среди огромного количества продуктов по уходу за кожей ребенка, но они часто содержат потенциально аллергенные ингредиенты.[26] С этой точки зрения, не обязательные ингредиенты, такие как ароматизаторы, должны быть исключены как потенциально высоко аллергенные.[27] Так же в идеале, должны быть проведены клинические испытания барьерных IDD.

В настоящее время, имеется широкий спектр продуктов, для профилактики и лечения, но немного продуктов удовлетворяющем приведенным выше критериям. Содержащие оксид цинка или титана препараты широко применяются для лечения IDD. Тем не менее, как мы прежде отмечали, что гидрофильные, пасты не образуют эффективный барьер и вообще не эффективны в качестве профилактического средства на каждый день. С другой стороны, липофильные формулы содержащие цинк и титан могут быть подходящими барьерами, но их очень трудно удалить; это может привести к фрикционным повреждениям кожи при чрезмерно старательных попытках удалить их.

Пудра талька не защищает кожу, так как не формирует стойкий липидный барьер на коже. Кроме того, она чрезвычайно абразивна и её каждодневное применение вредно для ухода за кожей ребенка.[28]
Мягкий белый парафин BP регулярно применяется работниками здравоохранения для защиты кожи. Кроме того, он обладает исключительными закупоривающими свойствами в сравнению с другими смягчающими средствами, поэтому он менее подходящий выбор для постоянного применения[29] так как полная закупорка может затормозить восстановление поврежденного рогового слоя кожи.[21] Тем не менее, регулярное применение белого мягкого парафина для ухода за детской кожей не исследовано.
Некоторые коммерческие барьерные формулы, продвигаемые для профилактики и лечения IDD содержат антисептики, которые не необходимы или же желательны. Эти формулы часто содержат косметические ингредиенты такие как ароматизаторы и красители, которые не имеют терапевтического значения. С этой точки зрения важно, что на практике, продукты часто выбираются потребителем не с точки зрения эффективности, а в зависимости от особенностей их реализации.[30] Поэтому не удивительно недостаточное количество данных клинических данных в отношении большинства продуктов для борьбы с IDD. Подобно этому отсутствуют данные клинических испытаниях различных продуктов для профилактики и лечения IDD, включая известные торговые марки.

Клинические данные доступны в отношении некоторых смягчающих барьерных средств которые могут быть использованы для профилактики и лечения IDD. Принятие к употреблению средств с увеличенным количеством смягчающих веществ привело к улучшению состояния кожи.[15] Более того, у недоношенных детей (у которых наблюдается увеличение TEWL в сравнении с детьми рожденными в срок) топическая мазевая терапия существенно улучшает состояние кожи.[31]

Клинические исследования показывают это в сравнении с контролем. Местное применение декспантенола (dexpanthenol) существенно снижает TEWL и повышает гидратацию рогового слоя.[32] Это было продемонстрировано в двух клинических исследованиях с мазями содержащими декспантенол (Roche Consumer Health, UK) и помогающих лечить и предотвратить IDD.[16] Эти формулы так же содержат ланолин, как один из наиболее эффективных смягчителей доступных в настоящее время.

Ланолин содержит много липидных групп представленных в человеческом роговом слое и предпочтителен в отношении возможности обеспечить водный обмен.[33] Этот продукт в течение многих лет широко применяется в других Европейских странах и недавно стал доступен в Великобритании.

Выводы
Таким образом, должны быть предприняты позитивные действия для профилактики IDD. Они должны включать осторожную очистку, тщательный выбор подгузников, смену подгузников как можно скорее после дефекации, и аппликацию барьерных средств при каждой такой смене.

Барьерные средства должны имитировать нормальные функции кожи формируя долговременный барьер и увеличивая защиту против ирритантов и микроорганизмов и поддерживать оптимальный уровень увлажнения в пределах рогового слоя. В идеале, продвижение и применение таких продуктов должно быть подтверждено должным образом проведенными клиническими исследованиями.

Лечение IDD включает все необходимые элементы профилактики в сочетании с топическими стероидами и противогрибковыми средствами, применяемыми в случае рефрактерности заболевания к более простому лечению. Мы надеемся, что при помощи повседневного ухода за кожей в области подгузников в больницах и дома, распространенность и тяжесть проявлений IDD уменьшится.