Материалы 36-й областной научно-практической конференции педиатров Архангельской области. Архангельск, 26-28 апреля 2005 г. (часть 1

Под физическим развитием (ФР) человека понимается совокупность морфологиче-ских и функциональных признаков организма в их взаимосвязи. Поскольку темп и окончательный предел биологического потенциала зависит от генетических и внеш-несредовых факторов, ФР ребенка является одним из важнейших критериев в оцен-ке его состояния здоровья. В основе оценки ФР ребёнка лежат параметры роста, массы тела, пропорции развития отдельных частей тела, а также степень развития функциональных способностей его организма (жизненная емкость легких, мышечная сила кистей рук и др; развитие мускулатуры и мышечный тонус, состояние осанки, опорно-двигательного аппарата, развитие подкожного жирового слоя, тургор тканей), которые зависят от дифференцировки и зрелости клеточных элементов органов и тканей, функциональных способностей нервной системы и эндокринного аппарата.

Одной из главных целей использования расчетных показателей физического разви-тия является прогнозирование последующих проблем здоровья, особенно заболе-ваемости, смертности, умственного развития, работоспособности, репродуктивной функции и риска хронического заболевания.

Клиническое значение заключается в использовании параметров физического развития в качестве диагностических кри-териев для распознавания патологии желез внутренней секреции.

Для оценки ФР детей и подростков в каждом возрасте используются различные кри-терии. Кроме особенностей морфофункционального состояния организма при оцен-ке физического развития, в настоящее время принято верифицировать и биологиче-ский возраст. Известно, что отдельные показатели биологического развития детей в различные возрастные периоды могут быть ведущими или вспомогательными. Для оценки ФР детей до 1 года используются показатели роста, массы телв, пропорцио-нальность развития (окружность головы; окружность грудной клетки, некоторые ан-тропометрические индексы); статические функции (двигательные умения ребенка); своевременное прорезывание молочных зубов (у детей до 2-х лет). Для детей младшего школьного возраста ведущими показателями биологического развития яв-ляются число постоянных зубов, скелетная зрелость, длина тела. При оценке уровня биологического развития детей среднего и старшего возраста большее значение имеют степень выраженности вторичных половых признаков, оссификация костей, характер ростовых процессов, меньшее значение — длина тела и развитие зубной системы.

В настоящее время ФР ребенка оценивается в такой последовательности. Устанав-ливается соответствие календарного возраста уровню биологического развития. Уровень биологического развития отвечает календарному возрасту, если большин-ство показателей биологического развития находится в средневозрастных пределах (М±б). Если же показатели биологического развития отстают от календарного воз-раста или опережают его, это свидетельствует о задержке или ускорении темпов биологического развития.

Рост и развитие ребенка являются результатом сложного сочетанного влияния на него многих факторов которые могут изменять потенциал его ФР. Достигаемые пока-затели уникальны для каждого ребенка и колеблются в определенных пределах, что обозначается термином «норма». Именно поэтому индивидуальную оценку физиче-ского развития проводят путем сопоставления антропометрических показателей ре-бенка с нормативами и стандартами, разработанными специально для данного ре-гиона с учетом этнической принадлежности ребенка и климатогеографических усло-вий проживания. При этом оценка антропометрических данных должна проводиться комплексно, при одновременном учете всех полученных показателей.

Оценка антропометрических показателей

В настоящее время оценку антропометрических показателей производят преимуще-ственно по 2-м способам: параметрическим или сигмальным и непараметрическим – центильным.

I. Параметрическая шкала включает в себя среднюю арифметическую («норму») и отклонения от нее, измеряемые величиной сигмы (σ, среднего квадратического от-клонения, standard deviation – SD). Для того, что бы оценить, насколько исследуемый параметр отличается от средних значений, рассчитывают коэффициент стандартно-го отклонения (standard deviation score, SDS).

SDS роста 

=

(х – Х)

, где:

SD

х – рост ребенка;
Х – величина, соответствующая 50 перцентили для данного пола и хронологического возраста;
SD – стандартное отклонение для данного пола и возраста.

Показатель m ± SD (SDS от +1 до -1) – область средних величин, свойственных при-мерно 68 % здоровых детей. Отклонение в пределах от 1 до 2 SD (SDS от + 1 до + 2 и от -1 до -2) – область величин ниже (выше) средних, свойственных 13, 5 (27 % здоровых детей). Отклонения в пределах от 2 до 3 SD (SDS от +2 до +3 и от -2 до -3) – область низких (высоких величин, свойственных лишь 3 – 0,5 % здоровых детей.

Преимущества метода заключается в возможности оценки и описания резко выра-женных отклонений, которые чаще всего характеризуют эндокринную патологию. От-клонения исследуемого параметра более чем на 2 SD (SDS > 2), расценивают как патологические, а дети признаются требующими углубленного обследования.

Примечание. Величины в пределах + 2 SD (SDS + 2) до - 2 SD (SDS - 2) приблизи-тельно соответствуют величинам от 97 до 3 центиля. Скорость роста в год измеря-ется в см/год. Зная хронологический возраст на момент измерений, можно рассчи-тать скорость роста по формуле:

Скорость роста (см/год) SDS роста 

=

(рост 2 – рост 1)

(ХВ 2 – ХВ 1)

где: ХВ 2 – хронологический возраст ребенка на момент обследования;
ХВ 1 – рост ребенка на момент предыдущего обследования.

II. Центильные таблицы (или графики) показывают количественные границы роста и массы тела у определенной доли или процента (центиля) детей в зависимости от возраста. Так как центильный метод не ограничен характером распределения, он приемлем для оценки любых показателей. Метод прост в работе, поскольку при ис-пользовании центильных таблиц или графиков исключаются всякие расчеты.

Обычно для характеристики выборки применяются 3-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й, 97-й центили. Промежутки между центилями названы центильными коридорами. За нормальные величины приняты значения – в интервалах (или «коридорах») 25-50-75-го центиля (желательно оценивать по 50 центилю). 3-й центиль – это такая вели-чина показателя, меньше которой он наблюдается у 3 % членов выборки; величина показателя меньше 10-го центиля – у 10 % членов выборки и т. д. Если показатель находится либо ниже 3-й процентили, либо выше 97-й процентили, такая величина считается «аномальной».

Применение центильных таблиц позволяет определить физическое развитие как среднее, выше- или ниже среднего, высокое или низкое, а также гармоничное, дис-гармоничное, резко дисгармоничное.
При индивидуальной оценке показателей физического развития определяется уро-вень признака по его положению в одном из 7 центильных коридоров. Показатели, попавшие в 4– 5-й коридоры (25– 75-я центили), следует считать средними, в 3-й (10– 25-я центили) – ниже средних, в 6-й (75—90-я центили) — выше средних, во 2-й (3– 10-я центили) – низкими, в 7-й (90– 97-я центили) – высокими, в 1-й (до 3-й цен-тили) – очень низкими, в 8-й (выше 97-й центили) – очень высокими.

Процессе динамического исследования позволяет определить, развивается ли ре-бенок постоянно по некоторой процентили физического развития, снижаются ли его показатели, или же он наверстывает отставание. С учетом допустимых колебаний кривая роста у здорового ребенка достаточно ровная, поэтому любое существенное отклонение линии роста, вероятнее всего, обусловлено болезнью, нарушением пи-тания или неблагоприятными психосоциальными условиями.

Двухмерные центильные шкалы – «длина тела — масса тела», «длина тела — ок-ружность груди», в которых рассчитываются значения массы тела и окружности гру-ди на должную длину тела, позволяют судить о гармоничности развития.

Гармоничным является физическое развитие, при котором масса тела и окружность груди соответствуют длине тела или отличаются в пределах ±1,0-1,5 σ (или попада-ют в 4 –5-е центильные коридоры (25 — 75-я центили).

Дисгармоничным (непропорциональным) считается физическое развитие, при кото-ром масса тела и окружность груди отстают от должных за счет дефицита массы те-ла (3-й коридор, 10— 25-я центили) или больше должных (6-й коридор, 75—90-я центили) за счет повышенного жироотложения. Так же к дисгармоничным считается ФР , при котором один из показателей не соответствует на величину более ±1,5-2 σ (10 – 90 центилей).

Резко дисгармоничным следует считать физическое развитие, при котором масса тела и окружность груди отстают от должных (2-й коридор, 3—10-я центили) или превышают должную величину (7-й коридор, 90— 97-я центили) за счет повышенно-го жироотложения. При резко дисгармоничном ФР разница превышает ±2,2 σ (3 – 97 центиль).

Выделение в группу детей с отклонениями в физическом развитии (дисгармоничных, резко дисгармоничных) обусловлено тем, что у них часто имеются нарушения дея-тельности сердечнососудистой, эндокринной, нервной и других систем, на этом ос-новании они подлежат специальному углубленному обследованию. У детей с дис-гармоничным и резко дисгармоничным развитием функциональные показатели, как правило, ниже возрастной нормы. Поскольку единичные антропометрические изме-рения (например, рост или масса тела) имеют ограниченную ценность, следует рас-считывать такие показатели, как масса тела для данного роста, длина тела для дан-ного возраста и масса тела для данной длины.

3-я и 97-я процентили приблизительно эквивалентны кривым –2 стандартных отклонения и +2 стандартных отклонения, соответственно.

РОСТ (длина тела) ребенка - отражение системного процесса развития, более ста-бильный показатель, он менее зависит oт общего состояния, чем масса тела. После рождения процесс роста и развития у детей идёт неравномерно, то усиливаясь, то замедляясь. Длина тела здорового доношенного ребенка обычно 48-52 сантиметра. Наибольший темп роста отмечается в первые три месяца жизни ребенка В первые 3 месяца жизни она увеличивается в среднем на 9 сантиметров (по 3 сантиметра в месяц), в последующие 3 месяца по 2,5 сантиметра в месяц, во втором полугодии – по 1-1,5 сантиметра в месяц, За первый год ребёнок прибавляет в росте в среднем 23-25 см. (16-17 см в первые 6 мес. жизни и около 8 см в последующие 6 мес.), так что к году его рост составляет в среднем 75-76 см. В течение 2-го года жизни отме-чается уменьшение скорости роста ребенка: прибавка длины тела составляет 10—12 см, за третий – 7-8 см, за четвертый — 6 см. К четырем годам рост ребенка дости-гает 100 см. На 3, 4 и 5-м годах жизни увеличение роста происходит относительно равномерно и составляет около 6-8 см в год соответственно. Наиболее интенсивный рост наблюдается в 5—7 лет и в период начала полового созревания. С 5-го по 10-й год жизни (до пубертатного периода) рост увеличивается в среднем на 5 - 6 см в год. Подростковый период характеризуется значительным увеличением скорости роста. Он начинается в возрасте около 10 лет у девочек и 12 лет у мальчиков. Ускорение роста у мальчиков начинается в возрасте между 13-15 годами. В течение этого вре-мени рост увеличивается на 20-25 см, 10 из которых приходится на год наибольшего его ускорения. У девочек ускорение роста начинается на 1-2 года раньше, чем у мальчиков, и почти заканчивается к 13 годам; в год максимальной скорости роста этот показатель достигает 8 см. После этого пика скорость роста замедляется, и к возрасту 18 лет он почти заканчивается.

Таблица 1. Схема оценки физического развития детей по центильным таблицам

 

Центили массы тела по возрасту

Центили длины тела по возрасту

3-10

10-25

25-75

75-90

90-97

97-90

Низкое, резко дисгармоничное (избыток массы тела 2-й степени)

Ниже среднего, резко дисгармоничное (избыток массы тела 2-й степени)

Среднее, резко дисгармоничное (избыток массы тела 2-й степени)

Выше среднего, резко дисгармоничное (избыток массы тела 2-й степени)

Высокое, резко дисгармоничное (избыток массы тела 2-й степени)

90-75

Низкое, дисгармоничное (избыток массы тела 1-й степени)

Ниже среднего, дисгармоничное (избыток массы тела 1-й степени)

Среднее, дисгармоничное(избыток массы тела 1-й степени)

Выше среднего, дисгармоничное (избыток массы тела 1-й степени)

Высокое, дисгармоничное (избыток массы тела 1-й степени)

75-25

Низкое, гармоничное

Ниже среднего, гармоничное

Среднее, гармоничное

Выше среднего, гармоничное

Высокое, гармоничное

25-10

Низкое, дисгармоничное (дефицит массы тела 1 -и степени)

Ниже среднего, дисгармоничное дефицит массы тела 1-й степени)

Среднее, дисгармоничное (дефицит массы тела 1-й степени)

Выше среднего, дисгармоничное (дефицит массы тела 1-й степени)

Высокое, дисгармоничное (дефицит массы тела 1-й степени)

10-3

Низкое, резко дисгармоничное (дефицит массы тепа 2-й степени)

Ниже среднего, резко дисгармоничное (дефицит массы тела 2-й степени)

Среднее, резко дисгармоничное(дефицит массы тела 2-й степени)

Выше среднего, резко дисгармоничное (дефицит массы тела 2-й степени)

Высокое, резко дисгармоничное (дефицит массы тела 2-й степени)

Диагноз задержки роста или высокорослости устанавливается на основании сравне-ния его показателей со средними по росту или возрасту показателями:

  1. Нормальный (средний) рост: показатели роста отклоняются от средних величин не более ±1,5 σ и входят в интервал 25-75-й процентили.
  2. Низкий рост: ниже средних для данного возраста величин более -2, -38, или ниже 10-5-й процентили, что соответствует отклонению от них на 10%.
  3. Карликовый рост: показатели роста ниже средних на -3S и соответственно ниже 5-й процентили.
  4. Большой рост, макросомия: показатели роста превышают средние на 2-38, или оказываются в пределах 90-97-й процентили.
  5. Гигантский рост, гигантизм: показатели роста превышают средние более чем на 38, или оказываются выше 97-й процентили.

МАССА ТЕЛА. В отличие от роста, масса тела является довольно лабильным пока-зателем, который сравнительно быстро реагирует и изменяется под влиянием кон-ституциональных особенностей, нервно-эндокринных и соматических нарушений; он также зависит от экзогенных причин (питание, режим). Наиболее интенсивная при-бавка массы тела ребенка отмечается на первом году жизни и в пубертатном перио-де.

Масса тела доношенных новорожденных колеблется от 2600 до 4000 г. и в среднем равна 3000 – 3500 г.

Средняя ежемесячная прибавка в массе тела у здорового ре-бенка наиболее интенсивна в течение первого полугодия жизни - в первый месяц жизни ребенок прибавляет 600 г, далее составляет 800г., во втором полугодии - 400г. К 4-4,5 месяца первоначальная масса тела удваивается, к 11-12 месяцам - ут-раивается. В среднем к одному году масса тела ребенка равна 10-10,5 кг.

Нарастание массы тела у грудных детей не всегда отличается такой закономерно-стью. Это зависит от индивидуальных особенностей ребёнка и целого ряда внешних факторов. Дети с первоначальной малой массой тела дают относительно большие ежемесячные прибавки массы и она удваивается и утраивается раньше, чем у детей более крупных. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании сразу после рождения, удваивают свою массу тела приблизительно на месяц позднее детей, на-ходящихся на естественном вскармливании. Масса тела лабильный показатель, особенно у ребёнка раннего возраста, и может меняться под влиянием различных условий иногда в течение дня. Поэтому масса тела является показателем текущего состояния организма, в отличие от роста, который не сразу изменяется под влияни-ем различных условий и является более постоянным и устойчивым показателем.

Темп увеличения массы тела у детей после года ослабевает и в среднем составляет 2-2,5 кг ежегодно.
С 5-го по 10-й год жизни (препубертатный период) масса тела возрастает в среднем на 3-3,5 кг в год.
К шести годам масса тела становится вдвое, а к 11 годам-втрое больше, чем в годо-валом возрасте.

Диагностика нарушений энергетического обмена

Новорожденные, вес и, реже, рост, которых меньше 10 перцентиля, относятся к имеющим задержку внутриутробного развития (ЗВУР), которую расценивается как тяжелую, если эти параметры располагаются ниже 5 или 3 перцентиля. По результа-там сравнения соотношения веса и роста выделяется гармоничную задержку внут-риутробного развития (симметричный тип ЗВУР, наиболее тяжелую, так как пораже-ние роста свидетельствует о более ранних и выраженных нарушениях), и дисгармо-ничную (ассиметричный тип ЗВУР), где преобладает дефицит массы.

Макросомия определяется при превышении массы при рождения более 90 перцентиля.
Нарушения внутриутробного развития свидетельствуют о неадекватном уровне гор-монального обеспечения и существенных изменениях метаболизма, что может на-рушать оптимальные условия развития плода по генетическому плану.

На первом году жизни отклонение массы тела от нормы до 10% не считается пато-логией, однако, как излишняя прибавка массы тела так и отставание от возрастных норм в детском возрасте нежелательно (ситуация должна быть проанализирована).
В настоящее время соответствие массы тела росту определяется по индексу массы тела (ИМТ или индекс Кетле (Quotellet)), индекс соответствия массо-ростовых пока-зателей). ИМТ определяется по формуле - отношение массы тела (в кг) к росту (в м2). У взрослых при нормальной массе тела ИМТ имеет значения 18,5 – 25,0. Вели-чина индекса от 25,0 до 29,9 свидетельствует об избыточной массе тела, более 30,0 – об ожирении. В зависимости от величины ИМТ выделяются степени его тя-жести.

Таблица 2. Категории массы тела, определенные в зависимости от индекса массы тела (ВОЗ, 1997)

 

Категория

ИМТ, кг/м2

Дефицит массы тела

<18,5

Нормальная масса тела

18,5– 24,5

Избыточная масса тела

25,0 – 29,9

Ожирение I степени

30,0 – 34,9

Ожирение II степени

35,0 – 39,9

Ожирение III степени

>40,0

У детей оценку показателя ИМТ проводят с учётом возраста и пола по рекомендо-ванным нормам. Нормой массы тела считается значение для соответствующего воз-раста. Эти нормативы рекомендованы ВОЗ (Expert Committee on Clinical Guidelines for Overweight in Adolescent Preventive Services и European Childhood Obesity Group) в качестве критерия для определения избыточной массы тела в детском возрасте. (Цит. по: Himes J.H. “Agreement among anthropometric indicators identifying the fattest adolescents” в Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. №23, 1999). Наличие ожирения уста-навливается при показателях ИМТ более 95 перцентиля, избыточной масса тела яв-ляется при ИМТ более 85 перцентиля. Дефицит массы тела у детей устанавливает-ся при показателях менее 10 перцентиля.

У детей раннего возраста ожирение и/или избыточная масса тела (ранее –паратрофия, адипозно-пастозная дистрофия, плюс-дистрофия, пастозный габитус, пахисомия, «излишне полные дети») диагностируется по данным ИМТ, предложен-ным в 1997 г. Dr. Michel Sempe et al. Клинически проявляется равномерным генера-лизованным избыточным развитием подкожно-жирового слоя, большими весовыми прибавками (1000 -1800 г.), рост обычный или незначительно больше нормального. Избыток массы тела появляется уже к 3-5 месяцу, чаще, - во втором полугодии жиз-ни.

Таблица 3. Значение ИМТ в зависимости от возраста

 

Возраст

ИМТ

 

Годы

 

Месяцы

Центили

3

50

97

Рождение

10,99

12,92

15,09

 

3

13,13

15,22

17,53

 

6

14,37

16,7

19,31

 

9

14,95

17,4

20,18

1 год

15,04

17,49

20,31

 

3

14,88

17,27

20,06

 

6

14,61

16,82

19,64

 

9

14,34

16,56

19,19

2 года

14,12

16,25

18,8

В таблице 4 приведены значения ИМТ для оценки избыточной массы тела и степени ожирения у детей и подростков в возрасте от 2 до 18 лет, соответствующих критери-ям ожирения у взрослых (T.J.Cole, 2000).
Для оценки степени ожирения у детей используются рекомендации Ю. А. Князева: превышение массы тела (в качестве отрезной точки используется 90 перцентиль) выше 90 перцентиля для данного возраста и пола на 10—29 % соответствует I сте-пени, превышение на 30-49 % — второй и на 50-99 % — третьей степени ожирения.

Клиническое значение ожирения в детстве заключается в предикторной роли для развития ожирения в более старшем возрасте и взрослой жизни. Выделяется три критических периода, которые определяют высокую вероятность ожирения во взрослой жизни:

  1. Ранний возраст. Хотя в этот период возможен благоприятный исход при нормали-зации рациона питания, быстрое увеличение массы тела или его имеющийся избы-ток на 1 году жизни является фактором риска развития ожирения.
  2. Препубертат (5 - 7 лет). Ожирение, развившееся в этот период, как правило ока-зывается стойким и предсказывающим постоянное ожирение во взрослой жизни.
  3. Подростковый возраст. Явное большинство подростков, имеющих избыточный вес, сохраняет его и во взрослом возрасте. Ожирение, развившееся на фоне нейро-гормональной перестройки в дальнейшем формирует осложненное ожирение или так называемый гипоталамический синдром периода полового созревания.

Определение абдоминального типа распределения жировой ткани имеет важное клиническое значение для взрослых и подростков старшей возрастной группы. Ме-тодом косвенной оценки количества абдоминальной жировой ткани у взрослых яв-ляется индекс отношения окружности талии к окружности бедер (ИТБ). При показа-телях ИТБ у женщин более 0,8 и у мужчин более 0,9, ожирение считается абдоми-нальным.

Кроме того, об абдоминальном типе жироотложения у взрослых можно судить по величине окружности талии, который также является показателем клинического рис-ка метаболических осложнений ожирения. По рекомендации Европейских экспертов (1998), величину окружности талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин предложено считать индикатором абдоминального жироотложения. При показателях окружности талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин диагностируется выра-женное абдоминальное ожирение.

В детском возрасте коэффициент ИТБ малоинформативен из-за неустойчивости ти-па конституции в периоды интенсивного роста. Кроме того, корректная оценка на основании этого индекса у детей затруднительна из-за отсутствия референтных величин.

В позднем пубертатном периоде (после окончательного формирования типа консти-туции) анализ типа распределения жировой ткани проводится по величине индекса ИТБ или окружности талии с использованием критериев для взрослых.

Одним из наиболее надежных показателей биологической зрелости является сте-пень полового созревания ребенка. Период жизни, когда растущий организм дости-гает биологической половой зрелости, называется пубертатным и характеризуется появлением вторичных половых признаков.

Таблица 4. Показатели ИМТ для оценки избыточной массы тела и степени ожирения у детей и подростков в возрасте от 2 до 18 лет. ИМТ 25 для взрослых - только (ИМТ 27 = 85-ый percentile).

 

Возраст (годы)

Соответствуют ИМТ 25 кг/м2 у взрослых

Соответствуют ИМТ 30 кг/м2

у взрослых

Мужской пол

Женский пол

Мужской пол

Женский пол

2

18,41

18,02

20,09

19,81

2,5

18,13

17,76

19,8

19,55

3

17,89

17,56

19,57

19,36

3,5

17,69

17,4

19,39

19,23

4

17,55

17,28

19,29

19,15

4,5

17,47

17,19

19,26

19,12

5

17,42

17,15

19,3

19,7

5,5

17,45

17,2

19,47

19,34

6

17,55

17,34

19,78

19,65

6,5

17,71

17,53

20,23

20,08

7

17,92

17,75

20,63

20,51

7,5

18,16

18,03

21,09

21,01

8

18,44

18,35

21,6

21,57

8,5

18,76

18,69

22,17

22,18

9

19,1

19,07

22,77

22,81

9,5

19,46

19,45

23,39

23,46

10

19,84

19,86

21

24,11

10,5

20,2

20,29

24,57

24,77

11

20,55

20,74

25,1

25,42

11,5

20,89

21,2

25,58

26,05

12

21,22

21,68

26,02

26,67

12,5

21,56

22,14

26,43

27,24

13

21,91

22,58

26,84

27,76

13,5

22,27

22,98

27,25

28,2

14

22,62

23,34

27,63

28,57

14,5

22,96

23,66

27,98

28,87

15

23,29

23,94

28,3

29,11

15,5

23,6

24,17

28,6

29,29

16

23,9

24,34

28,88

29,43

16,5

24,19

24,54

29,14

29,56

17

24,46

24,7

29,41

29,69

17,5

24,73

24,85

29,7

29,84

18

25

25

30

30

Методы оценки полового созревания

Наиболее информативным показателем полового и физического развития подростков в пубертатном периоде являются вторичные половые признаки (ВПП) – внешние про-явления глубоких эндокринных сдвигов, сопровождающих начало, прогрессирование и окончание полового созревания. Степень их развития позволяет судить о физиоло-гичности течения полового созревания, а также выявить разнообразные отклонения этого процесса.

Время начала пубертата может варьировать и в большей степени коррелирует с ко-стным возрастом, отражая степень биологической зрелости организма. Возраст по-явления ВПП зависит от состояния здоровья, питания, климатических условий и ге-нетических особенностей. Согласно принятым в педиатрической эндокринологии правилам, физиологическими рамками начала полового созревания является воз-растной интервал 8 – 13 лет. У здоровых девочек в современных условиях пубертат начинается в 8 – 9 лет и заканчивается в 16 – 17.

I метод: Для оценки полового созревания детей разного хронологического возраста во всем мире применяется единая шкала J.M.Tanner. Она позволяет объективизиро-вать клинические наблюдения, поскольку дети одного и того же хронологического возраста могут находиться как минимум, на трех различных стадиях полового разви-тия. Для девочек шкала Tanner разделена на 4 категории – степень развития молоч-ных желез, менструальная функция, оволосение лобка и подмышечных впадин. Сте-пень развития вторичных половых признаков в этих категориях различается по ста-диям. Стадия 0 – допубертатная (когда признак отсутствует), IV стадия обозначает достижение по указанным категориям параметров взрослой женщины (рис. 1). Нор-мальным индивидуальным развитием является последовательное развитие от I до IV стадии без отклонения более чем на один уровень между всеми признаками. Время развития от I до IV стадий обычно занимают 3 – 4 года.

Состояние полового развития принято обозначать общей формулой: А, Р, Ma, Me, в которой соответственно указываются стадии созревания каждого признака; напри-мер А2, P3, Ма3, Ме1. Для оценки менструальной функции существует три категории; Ме1 – ме-нархе, Ме2 – неустановившийся менструальный цикл (является вариантом нормы 1 год после наступления менархе), Ме3 – установившийся менструальный цикл. При оценке степени полового созревания по развитию вторичных половых признаков отклонением от средневозрастных норм считается опережение или отста-вание при сдвигах показателей половой формулы на год и больше.

Хотя хронологическое время начала, продолжительности и окончания пубертата имеет индивидуальные особенности, однако, для девочек патологически ранним на-чалом полового созревания следует считать увеличение молочных желез и появле-ние полового оволосения до восьмилетнего возраста или менархе раньше 9 – 10 лет. Соответственно, патологическим признаком является отсутствие каких-либо признаков пубертата у девочек старше 13 – 13,5 лет и отсутствие менструаций в 15 – 15, 5 лет и старше.
Отставание или резкое опережение выраженности ВПП по сравнению со средними значениями приводит к заключению о наличии патологии и требует углубленного эн-докринологического обследования. Так, отсутствие каких-либо вторичных половых признаков в 13 летнем возрасте и менструации при наличии вторичных половых признаков в 15,5 лет, является признаком задержки полового развития; появление ВПП до 8-летнего возраста свидетельствует о преждевременном половом созрева-нии, оба состояния требуют эндокринологического обследования.

II метод: Общеизвестно, что индивидуальное время начала пубертата определяется наследственными и средовыми факторами. Именно поэтому для клинического раз-граничения нормы и патологии полового созревания не всегда приемлемо понятие «средняя возрастная норма». Это связано с тем, что индивидуальное половое раз-витие у подростков может значительно отличаться от «средних показателей», но, тем не менее, оставаться физиологическим. Сравнение индивидуальных показате-лей развития вторичных половых признаков с приводимыми нормативами является более информативным, чем при сравнении с общепринятыми возрастными нормами.

Оценка индивидуальных данных на основании сравнительного сопоставления их со средними величинами оценочных таблиц позволит правильно и объективно оценить половое развитие каждого конкретного ребенка. При использовании сигмального ме-тода (с учетом вариабельности нормы в каждом календарном возрасте) нормальные показатели должны укладываться в интервал от –2 до +2σ.

Таблица 5. Стадии развития вторичных половых признаков по Tanner

 

Стадия

Молочная  железа

(Ма – mammae)

Появление волос на лобке

(Р – pubis):

Развитие волос в подмышечной впадине (А – axillaris):

Ма – детский сосок

Р — отсутствие волос

АО – отсутствие волос

I

Ma1 – увеличение только соска, околососковый кружок выдается над уровнем кожи

P1 — единичные короткие волосы типа веллюс  

A1 — единичные волосы располагающиеся в центре впадины

II

Ма2 – околососковый кружок больших размеров, вместе с соском образует конус, железа несколько выдается над уровнем кожи

Р2 – волосы на центральной части лобка более густые, длинные, оволосение редкое, волосы слегка пигментированы, располагаются на медиальной поверхности половых губ

А2 – волосы более густые на центральном участке впадины

III

Ма3 – железа приподнята, сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса

Р3 – волосы длинные, густые, вьющиеся на всем треугольнике лобка

А3 – волосы густые, длинные по всей подмышечной области

IV

Ма4 – сосок поднимается над околососковым кружком, железа принимает такие же формы и размеры, как у взрослой женщины

Р4 – волосы, расположенные на всей области лобка, переходят на бедра, густые, вьющиеся, с характерной горизонтальной границей

А4 – занимают всю впадину,  но  их количество меньше, чем у взрослых

   

Рисунок 3. Схематическое изображе-ние стадий развития молочной железы и лобкового оволосения по Tanner

Таблица 6. Показатели развития молочной железы у девочек различных возрастных групп.

 

Возраст (лет)

Общее количество детей

(чел.)

Не  имеют признака (чел.)

Имеют признак (чел.)

Количество детей в зависимости от степени развития признака по Tanner (чел.)

Средний показатель развития признака (в баллах)

M ± m

s

Физиологические

пределы

I

II

III

IV

-2s

+2s

7

62

54

8

54

8

0,13±0,03

0,2

0,53

8

94

77

17

77

17

0,18±0,02

0,2

0,58

9

99

75

24

75

22

2

0,26±0,04

0,4

1,06

10

103

27

76

27

38

33

5

1,14±0,06

0,6

2,34

11

315

22

293

22

96

128

67

2

1.46±0,05

0,8

3,06

12

312

5

307

5

38

146

119

4

2.25±0,05

0,8

0,65

3,85

13

296

296

13

96

178

9

2.62±0,03

0,6

1,42

3,82

14

196

196

3

38

144

11

2.83±0,04

0,6

1,63

4,03

15

92

92

17

55

20

3.36±0,04

0,4

2,56

4,16

16

100

100

9

37

54

3.45±0,04

0,4

2,65

4,25

Отставание выраженности вторичных половых признаков более чем на 2σ (по срав-нению с региональными нормативами) приводит к заключению о наличии патологии и требует углубленного исследования.

Основные параметры полового развития школьниц г. Архангельска приведены в таблицах 6 – 9).
Средний возраст появления телархе равен 10.26±0,18 лет, при σ  =1,14, таким обра-зом, индивидуальные физиологические показатели сроков его появления лежат ме-жду значениями 7,98 – 12,54 лет.

Таблица 7. Показатели развития лобкового оволосения (пубархе) у девочек различ-ных возрастных групп.

Возраст (лет)

Общее количество детей

(чел.)

Не  имеют признака (чел.)

Имеют признак (чел.)

Количество детей в зависимости от степени развития признака по Tanner (чел.)

Средний показатель развития признака (в баллах)

M ± m

s

Физиологические

пределы

I

II

III

IV

-2s

+2s

7

62

62

62

8

94

90

4

90

4

0,04±0,02

0,2

0,44

9

99

94

5

94

5

0,05±0,02

0,2

0,45

10

103

79

24

79

13

9

2

0,36±0,06

0,6

1,56

11

315

125

190

125

105

65

20

0,94±0,03

0,6

2,14

12

312

51

261

51

72

106

78

5

1,72±0,05

0,8

0,12

3,32

13

296

15

281

15

37

110

127

7

2,25±0,04

0,8

1,65

3,85

14

196

196

14

63

118

1

2,52±0,04

0,6

1,32

3,75

15

92

92

20

71

1

2,79±0,04

0,4

1,99

3,59

16

100

100

 

78

22

3,22±0,02

0,2

2,82

3,62

Средний возраст появления пубархе равен 10,92±0,2 лет, при σ  = 0,98, таким обра-зом, индивидуальные физиологические показатели срока появления пубархе лежат между значениями 8,96 – 12,88 лет.

Средний возраст подмышечного оволосения (аксиллархе) равен 11,5±0,22 лет при σ  = 0,82, таким образом, индивидуальные физиологические показатели срока появле-ния оволосения лежат между значениями 11,06 – 11,94 лет.

Таблица 8. Показатели развития подмышечного оволосения у девочек различных возрастных групп.

 

Возраст (лет)

Общее количество детей

(чел.)

Не  имеют признака (чел.)

Имеют признак (чел.)

Количество детей в зависимости от степени развития признака по Tanner (чел.)

Средний показатель развития признака (в баллах)

M ± m

s

Физиологические

пределы

I

II

III

IV

-2s

+2s

7

62

62

62

 

8

94

94

94

 

9

99

99

99

 

10

103

94

9

94

8

1

0,10±0,04

0,4

0,90

11

315

183

133

183

106

21

5

0,52±0,03

0,6

1,72

12

312

99

213

99

104

91

18

1,09±0,03

0,6

2,29

13

296

45

251

45

83

118

49

1

1,59±0,05

0,8

3,19

14

196

10

186

10

38

84

62

2

2,04±0,06

0,8

0,8

3,64

15

92

1

91

1

5

42

40

4

2,45±0,08

0,8

0,8

4,05

16

100

100

20

62

18

2,98±0,04

0,4

0,4

3,78

Средний возраст менархе среди обследованных 538 девушек составляет 12,58±0,04 лет при σ  = 0,92, т. о., физиологические индивидуальные показатели воз-раста наступления менархе лежат между значениями 10,74 – 14,42 лет. Менее чем у 3 % девушек первые менструации появляются до 11 лет, тот факт, что у 72,68 % де-вушек возраста менархе находится в диапазоне от 12 до 14 лет, соответствует рас-пространенным классическим представлениям о времени наступления менструаль-ной функции у девушек. При этом необходимо обратить внимание на то, что у 8,89 % детей менархе начиналось после 14 лет.

Таблица 9. Распределение обследованных девочек на группы в зависимости от воз-раста наступления менархе

 

Показатели

Объем

выборки

Возраст наступления менархе

9–10

10–11

11–12

12–13

13–14

14–15

15–16

Количество наблюдений (чел.)

538

3

11

85

218

173

46

2

Процент от общего числа (%)

100

0,56

2,04

15,8

40,52

32,16

8,55

0,37

Отклонение выраженности вторичных половых признаков по сравнению со средними значениями приводит к заключению о наличии патологии и требует углубленного ис-следования.Разработанные на основании многолетнего исследования данные поло-вого развития и составленные оценочные таблицы могут использоваться как регио-нальные нормативы при оценке полового развития детей.

Девочки с выявленными нарушениями полового развития подлежат совместному диспансерному наблюдению эндокринолога и гинеколога, для более раннего прове-дения реабилитационных мероприятий и тем самым снижения частоты гинекологических нарушений.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.