Летальность в педиатрическом стационаре

Педиатрическая смертность во Франции в основном изучается на основании сертификатов смерти (свидетельств о смерти). Они позволяют установить причины смерти, но недостаточно точны, и в частности, не дают никакой информации о формах смерти. Известно, что большинство детей умирает в госпиталях. Можно полагать, что изучение этой госпитальной смерти могло бы стать хорошим показателем причин смерти и позволило бы установить модальности и эволюцию. Кроме того, смертность представлялась первым показателем качества лечения в данной структурной единице. Мы изучили смертность в нашем педиатрическом госпитале за период в шесть лет (1990-1995) по двум показателям, с одной стороны, описания характеристик популяции, причинных заболеваний и видов смерти и, с другой стороны, оценить в какой степени некоторые случаи смерти можно было избежать.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Речь идет об описательном ретроспективном эпидемиологическом исследовании, проводимом в течение шести последовательных лет в госпитале Gatien-de-Clocheville de Tours. Были включены дети, умершие в госпитале за период между 1 января 1990 года и 31 декабря 1995 года, за исключением детей, в отношении которых истории болезни отсутствовали в архиве. Дети, поступившие в госпиталь мертвыми (внезапная смерть грудного ребенка, обнаруженные тела, смерть во время транспортировки), не включались.
Госпиталь Gatien-de-Clocheville - это педиатрический госпитально-университетский центр, оказывающий 13 видов услуг (неонатльная медицина, поливалентная реанимация, нейрология-нейрохирургия, ORL, висцеральная хирургия, ортопедическая хируругия, онкология, радиология, гемодиализ, медицинский реабилитационный садик, отделение неотложной педиатрии и два от-деления общей педиатрии). В нем имеется 188 коек для полной госпитализации и 28 коек для госпитализации на день (менее 24 часов).
Список погибших детей был получен н основании регистрации смертей в госпитале. Досье были получены из базы информационных данных или в письменном виде из каждого подразделения. Из карт приема была извлечена следующая информация : общие данные (дата рождения, пол, антецеденты, время, вес при рождении, если речь шла о новорожденных), заболевания по поводу которого поступает (в момент госпитализации или смерти), ведение (дата госпитализации, отделение, источник), смерть (дата, служба), вид смерти.
Мы называем «новорожденным» госпитализированного ребенка в возрасте до 28 дней и никогда не вовращавшегося домой, который, следовательно, мог умереть в госпитале после 28 дня жиз-ни. Младенческая смертность классифицировалось следующим образом :
· неонатальная смертность, определяемая смертью до 28 дня жизни ;
· ранняя неонатальная смерть, как смерть детей в возрасте до 7 дней ;
· поздняя неонатальная смерть, как смерть детей в возрасте от семи до 28 дней ;
· постнеонатальная смерть как смерть детей в возрасте от 28 дней до 1 года.
Виды смерти были классифицированы по шести категориям. Неудача (безуспешность) реани-мации определялась по неэффективности реанимационных мероприятий при кардиореспираторной остановке (наружный массаж сердца и введение кардиоактивных препаратов). Цереб-ральная смерть определялась по полному отсутствию сознания и спонтанной моторной активности, выключению всех рефлексов мозгового ствола и полное отсутствие спонтанной вентиля-ции в ассоциации с двумя плоскими и ареактивным энцефалограммами с интервалом в четыре часа. Не реанимировать - определялось при отсутствии мозговой смерти решением не проводить обычных реанимационных мероприятий в случае острого инцидента у ребенка с заболе-ванием с очень неблагоприятным прогнозом или в отношении которого эти мероприятия проти-вопоказаны (выживание с тяжелыми последствиями). Остановка лечения определялась или по отмене всех видов лечения, ассоциирующих или нет с назначением седативного препарата и/или экстубацией, или продолжением обеспечения комфорта без добавления препаратов лечебного ряда. Смерть рассматривалась как предотвратимая, если она была связана с явной медицинской ошибкой, то есть с диагностическим подходом и/или терапевтическим не соответствующими рекомендациям научного медицинского сообщества в случае лечения ребенка в гос-питале (университетском) (при исключении домашних и общественных инцидентов). И наконец, неожиданная смерть определялась, как вид эволюции не предусматриваемый изначальным ди-агнозом.
Административные данные были сгруппированы, затем был проведен анализ смертей по воз-расту (новорожденный или ребенок). И в конце были изучены модальности смерти.
Анализ проводился по программе le logiciel Epi Info version 6, поиск связей между двумя количе-ственными переменными осуществлялся по тесту c2, значение p< 0,05 рассматривалось как синификативное.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Количество выявленных смертей согласно регистра составляло 396, включено было 375, из которых 195 были новорожденные. Для 21 ребенка, из которых восемь были новорожденные, истории болезни не были обнаружены (десять за 1990 год, три за 1991 год, один за 1992 года и семь за 1993 год). Среднее ежегодное количество госпитализаций за исследуемый период со-ставляло 12911: 1756 ; экстремы: 11640 до 15721. Процент смертности составлял следоват-леьно 0,5 % и не изменялся существенным образом в течение лет (p < 0,05).
Соотношение полов составляло 1,3. В 86,4 % случаев дети были родом из центрального регио-на (региона, для которого наш госпиталь является рефереративным центром) ; 66,9 % детей были переведены из других госпиталей. Служба реанимации выполняла функции приемного отделения в 70,9 % случаев; 77,9 % умерших в госпитале детей умерло в реанимации, 7,2 % смертей произошло в отделении онкологии и 5,9 % в отделении нейрологии-нейрохируругии. В общем в нашей популяции 85 % поступлений и 91 % смертей произошли в трех основных отде-лениях. Средняя продолжительность госпитализации составляла три дня, треть смертей про-изошло в первые 48 часов госпитализации.
Тридцать шесть из ста умерших детей страдали хроническим заболеванием. Речь шла о нейро-логических поражениях в 17 случаях (из которых семь опухоли головного мозга и пять энцефалопатии), о трех гастро-эзофагальных рефлюксах, четырех хронических респираторных недос-таточностях, трех кардиопатиях, четырех гемопатиях и других опухолевых заболеваниях (шесть). Опухолевое заболевание было выявлено у 17 детей.
Наиболее часто встречающиеся причины смерти в госпитализированной популяции в возрасте старше одного месяца были вторичные к инциденту заболевания (15,5 %) и опухоли (10,9 % ). Среди поражений инцидентальной природы двумя наиболее часто встречающимися инцидентами были дорожно-транспортные (31 ребенок из 58 попавших в инцидент, то есть 53,5%) и уто-пления (девять детей, то есть 15,5 % из всех инцидентов). Из 31 ребенка жертв дорожного движения, 30 умерли в коме.
Новорожденные (195) составляли 52 % нашей популяции, среди них 162 умерло до возраста 28 дней. Ранняя неонатальная смертность составляла три четверти от всей неонатальной смерт-ности, из которых 39,5 % детей умерло в их первый день жизни. Их количество пребывало постоянным в течение шести лет изучения. Поздняя неонатальная смертность составляла 26,5 % от всей неонатальной смертности. Совокупность новорожденных умерших до возраста 28 дней составляла треть от всех новорожденных умерших в региональном центре в течение шести лет.
Средний срок вынашиваемости составлял 33,8 недели аменореи (SA) (ET : 5,14 ; средний : 34 SA) ; 28 новорожденных имели срок менее 28 SA и у 67 составлял более 37 SA. Средний срок умерших новорожденных оставался постоянным в течение шести лет (p = 0,9). Средний вес при рождении был 2050 г (ЕТ : 1019 г ; средний : 1840 г). Средняя продолжительность госпитализа-ции новорожденных составлял три дня для детей умерших до седьмого дня жизни, девять дней для умерших между седьмым и 28 днями, и 60 дней для умерших после 28 дня жизни. Восемь-десят шесть из ста недоношенных с гестационным возрастом менее 28 дней имевших вес ме-нее 1500 г умерло до 7-го дня жизни. Для неонатальной популяции наиболее частые причины смерти были внутрижелудочковые кровоизлияния IV стадии, рефрактерная гипоксемия, врож-денная кардиопатия, септический шок для новорожденных умерших до 28 дня жизни, и бронхо-пульмональная дисплазия и множественные пороки развития для таковых умерших после 28 дня жизни.
Анализ видов смерти в течение шести лет всей совокупной популяции показал, что 41,1 % сре-ди них являлось следствием неудачи маневров реанимации, 21,6 % были мозговые смерти, 21,6 % были связаны с остановкой лечения, 17,3 % решением не реанимировать. Эти два последние вида смерти составляли таким образом 38,9 % смертей. Эволюция модальностей смертей в течение шести лет исследования представлена на таблице I. Процент comas depasses оста-вался стабильным (p < 0,05) и определил значительную часть смертей (между 33,3 и 46,9 % в зависимости от года) 180 детей. Констатируется снижение величины неудач реанимации, хотя пропорция приостановки лечения и решений не реанимировать несколько увеличилась. Эта эволюция в основном обусловлена неонатальной смертностью, где часть смертей в результате остановки лечения и решений не реанимировать возросла с 31,4 % в 1990 году до 66,6 % в 1995 году, величина неудач реанимации изменилась с 62,9 % до 33,3 % . Этой эволюции не отмеча-ется в оставшейся части популяции, где различные виды смерти остались стабильными. Дети умершие вне отделения реанимации в основном из-за отсутствия реанимации составляли (61,4%) или в результате остановки лечения (25,3%).
Только один ребенок умер неожиданной смертью. Речь шла о ребенка в возрасте 12 месяцев, госпитализированного в отделение общей педиатрии с приступом астмы, как полагали не тяже-лым. Кроме этой смерти, две других случая были расценены как предотвратимые: первый – это мальчик, прооперированный по поводу церебральной опухоли, который преждевременно встал и наблюдение за которым было расценено как неудовлетворительное; второй была тяжелая дезгидратация после промывания по поводу констипации (ребенок с аноректальным пороком развития).

ОБСУЖДЕНИЕ

Задача этой статьи не состояла в установлении уровней смертности: у нас нет референтной популяции для новорожденных или детей попавших в инциденты. Цифры даваемые нами специфичны для структуры нашего госпиталя и они могут являться индикатором качества оказываемых услуг. Ретроспективный характер нашего исследования не помешал получению уточненных данных. Трудность придти иногда к заключению о виде смерти заставляла нас в то же время пересматривать некоторые истории болезни вместе с лечащим врачом. Для неонатальной популяции восемь госпитализированных детей в возрасте до 28 дней не могли быть включены, так как их истории болезни не были найдены. Эти цифры нам казались достаточно небольшими в отношении популяции, чтобы рассматривать их как репрезентативные для новорожденных умерших в госпитале.
Количество новорожденных умерших в течение шести лет оставалось стабильным. Но хотя наш госпиталь и является референтным для региона, было констатировано, что он располагает дан-ными не более чем о трети всех детей умирающих в течение первой недели жизни. Это объяс-няется или отсутствием перевозки детей с быстрой фатальной эволюцией из родильных до-мов, или их перевозкой в другие реанимационные службы. Наш госпиталь поэтому не может считаться обсерваторией неонатальнй смертности.
Наш госпиталь имеет стабильные уровни смертности в течение последних шести лет. Послед-няя из введенных в 1989 году «тяжелых» активностей - это сердечная хирургия. Исследование смертности можно a priori предполагать в качестве первого показателя качества оказываемых услуг. В то же время мы выявили только три случая смерти, которые явно можно было предот-вратить согласно данному нами определению предотвратимой смерти. Кроме того, использова-ние смертности как показателя требует учитывать тяжесть заболеваний, что не было возможно в масштабе учреждения. Остается, как нам кажется необходимым, признать причины смертно-сти в учреждении как внутренний показатель, среди прочих, качества и эволюции заболевания.
Неонатальная смертность разделилась на 73,5 % в раннем неонатальном периоде и 26,5 % в позднем неонатальном периоде. Также было выявлено предоминирующее место ранней неона-тальной смерти, как это продемонстрировали Lejeune et al., и как Anderman et al., но без реаль-ного соблазна снижения. Эта ситуация сравнима с данным d’Insee (табл.1).
Как и в некоторых исследованиях мы обнаружили корреляцию между незрелостью (недоношен-ностью), малым весом при рождении и неонатальной смертностью, в нашем популяции констатируется, что 85,7 % недоношенных с гестационным возрастом менее 28 SА и с весом менее 1500 г умирают до 7 дня жизни. Заболевания, как это уже было описано в других работах, это осложнения недоношенности с респираторными и нейрологическими поражениями, и осложне-ния перинатальной асфиксии у новорожденных рожденных в срок. Вид смерти как неудача реа-нимации относится к 54,3 % (речь идет при этом о более, чем половине случаев респираторных поражений), остановка лечения или решения не реанимировать для 39,4 % (чаще всего тяже-лые нейрологические поражения или синдромы множественных пороков), и кома (coma depasse) в 6,8 % случаев. Хотя и нет точного определения coma depasse у новорожденных, однако этот диагноз ставится в определенных случаях на основании клинических критериев. Заболевания умерших новорожденных после 28 дня жизни довольно intriquees (бронхопульмональная дис-плазия, интрапаренхематозные церебральные кровоизлияния, кистозные лейкомаляции, язвенно-некротические колиты). В этой популяции преобладающий вид смерти (62,5 %) - это останов-ка лечения или решение не реанимировать. Новорожденные умершие после 28 дня жизни и ни-когда не покидавшие госпиталь составляют 16,9 % новорожденных, что соответствует уровню 17,5 % этого типа детей в исследовании Kempel et al.
В нашем исследовании инциденты занимают первое место как причина смерти, как это имеет место по данным литературы. Их число вероятно недооценивается, потому что известно, на-пример, что при дорожно-транспортных происшествиях большое число смертей происходит до прибытия скорой помощи (четверть смертей происходит на месте события по Armstrong et al., 35% по Davidson et. Al). Наш процент гибели больше по сравнению с таковым в исследованиях Armstrong et al., Kemp et al. Фактически они составили 15,5 % против 3 % и 8,4 % в работах упо-мянутых авторов. У нас нет объяснений этой разницы. Пятьдесят четыре из ста детей умерших от coma depassee находились уже в состоянии смерти при поступлении в госпиталь.
По совокупности изученной популяции неудачи реанимации остаются высокими (50,8 % от всех видов смерти в 1990 году, 36 % в 1995 году), но пропорция решений не реанимировать и приостановить лечение становится все более значительной (32,3 % ко всем в 1990, 50 % в 1995). Эволюция менталитета в ведении смерти ребенка позволяет вероятно объяснить весьма значительную часть смертей имевших место в иных отделениях, чем реанимация (22,1 % , из которых наибольшие части приходились на отделения онкологии или нейрохирургии, при 86,7 % смертей медицински согласованных) и в связи с все возрастающим количеством решений не реанимировать или приостановить лечение. Другие дети, пораженные особенно злокачественными некурабельными заболеваниями умершие дома, не могли быть учтенны в нашем ис-следовании. Часть смертей медицински согласованных вероятно еще более значительна.
Наши результаты могут быть сравнимы с таковыми многих исследований занимавшихся видами смерти в педиатрической среде (таблица III). Наши проценты различных видов смерти сравни-мы с таковыми Lantos et al. Неудача реанимации, вид смерти наиболее частый в нашей популя-ции, очень редко встречался в трех других исследованиях. Различия популяции и также заболе-ваний могут объяснить эти несоответствия : в нашем исследовании 57 % неудач возникли у но-ворожденных, хотя в исследовании Rayan et al. это имело место только у одной трети новорож-денных, а в исследовании Martinot et al. ни у одного.
Пропорция решений не реанимировать и приостановить лечение увеличивалась прогрессивно. Все недавние исследования указывают на эту тенденцию. Также отмечается увеличение с 14 % в первых публикациях об остановках лечения в 1973 году до уровней в 30 % в 1986 году, до 68 % в работе Ryan et al. 1993 и 73 % в 1997 по Wall et Petridge. Кроме того, можно подчеркнуть значительную часть подпадающих под эти решения новорожденных (70 % в нашем исследова-нии). Эти заболевания являются следствиями неонатального поражения со смещениями смер-тей связанными с техникой реанимации. Это можно объяснить прогрессом техники выхажива-ния, в частности недоношенных, что позволяет непосредственное выживание, но быстро приво-дит к принятию решений «этического» свойства в случае тяжелых осложнений, и особенно ней-рологического плана.
В нашем исследовании смерти были несколько отсроченными при принятии решений не реа-нимировать (в среднем : семь дней) и приостановить лечение (в среднем : один день) и неудачах реанимации (в среднем : два дня). Можно предположить, что отсроченный характер смертей связан с тем фактом, что решения принимались только после обсуждения с медицинским пер-соналом, лечащим персоналом и семьей и после полного анализа истории болезни с точной оценкой прогноза. Последние исследования дают такие же результаты.
Это исследование позволило выявить два факта. С одной стороны, поражения инцидентального характера являются первой причиной смерти в нашем госпитале. Если половина детей поступает в состоянии coma depasse, то улучшение техники ведения должно позволить снизить смертность других детей. С другой стороны, эволюция выхаживания ответственна за эволюцию изменения вида смерти, что в настоящее время выражается увеличением смертей по решению не реанимировать или остановить лечение, и растущей пропорцией смертей в иных отделениях нежели реанимация. Итак, нам представляется, что изучение смертности даже в сравнении с тяжестью заболеваний не может иметь значения как показатель качества оказываемых услуг на уровне учреждения, если там не проводится строгий слитный анализ видов смерти.