Легочная гипертензия в детском и юношеском возрасте (часть 2)

ГлавнаяСтатьи докторуПедиатрия и неонатология → Легочная гипертензия в детском и юношеском возрасте (часть 2)

Клинические проявления и диагностика

Первыми клиническими признаками первичной или вторичной РН часто являются диспное при нагрузке или синкопе. Оба симптома являются следствием ограниченной способности увеличивать, в условиях покоя еще нормальный сердечный выброс, а вместе с тем поступление кислорода на периферию при физической нагрузке. При этом синкопе является результатом сниженного церебрального кровотока, который еще больше уменьшается в результате индуцированной физической нагрузкой периферической вазодилатации. Некоторые дети в отношении церебральных приступов получают неправильное лечение.

Маленькие дети в ретроспективном анализе часто обращают на себя внимание появлением возрастающей усталости или интуитивным отказом от повседневности. За исключением детей с известным семейным РРН, эта неспецифичная первичная симптоматика оказывается причиной чаще всего отсроченной постановки диагноза, особенно в детском возрасте, при этом часто с отсрочкой на 2-4 года.

Также типичным является ошибочный диагноз обструктивного заболевания легких вплоть до бронхиальной астмы, так как почти у всех пациентов со значительной легочной гипертензией в зависимости от степени тяжести заболевания сосудов легких развивается сопутствующая обструкция бронхов.

Пациенты более старшего возраста часто жалуются на головные боли и пектангиозные боли. Последние возникают в результате ишемии правого желудочка вследствие ограниченного коронарного кровотока при возросшей мышечной массе правого желудочка и повышенного энддиастолического и систолического давлений в правом желудочке. Периферические отеки, как следствие недостаточности правого сердца, являются выражением далеко зашедшего заболевания. Цианоз в покое при РРН является, за исключением пациентов с интракардиальными или аортопульмональными коммуникациями, следствием сниженного смешанного венозного насыщения кислородом (SvO2). При этом цианоз оказывается поздним симптомом или даже выражением другого основного заболевания или дополнительно приобретенного заболевания паренхимы легких. Сниженные значения SvO2 часто коррелируют с повышенным пульмонально капиллярным давлением вследствие обусловленной правожелудочковой дилатацией наруше-нием диастолической функции левого желудочка. После постановки диагноза ожидаемая продолжительность жизни у детей оказывается короче, чем у взрослых пациентов. У взрослых с РРН и значениями SvO2 <63% 3-летний срок выживания составляет <20% .

Тахипное - основной симптом у маленьких детей и детей грудного возраста с пороком рециркуляции с пульмональной гипертензией. Этому часто сопутствуют повышенная потливость и склонность к инфекциям респираторного тракта.

Пациенты с пульмонально-артериально обусловленным шунтовым возвратом в виде реакции Eisenmenger часто дают наряду с центральным цианозом клинические признаки хронической гипоксемии, выявляемые по увеличению склеральных сосудов и ногтей по типу часового стекла. Гемоптиз является поздним, часто фатально кончающимся симптомом.

Клиническое состояние детей более старшего возраста и подростков классифицируется на основании их переносимости физической нагрузки на 4 класса в соответствие с New York Heart Association (HYNA I-IV) (табл. 3). При этом у детей высота пульмонально-артериальных давлений коррелирует весьма условно с клинической симптоматиков. 
 

Таблица 3
Функциональная классификация (NYHA-классификация) легочной гипертензии

Класс

Определение

I

Пациенты с РН но без ограничения их физической активности. Нормальная физическая нагрузка не вызывает диспное, усталости, болей в груди или синкопальных состояний

II

Пациенты с РН с легким ограничением их физической нагрузки. Никаких проблем в условиях покоя; нормальная физическая нагрузка не вызывает чрезмерного диспное, усталости, болей в груди или синкопальных состояний

III

Пациенты с РН с явным ограничением их физической активности. Еще никаких проблем в состоянии покоя; нормальная нагрузка вызывает чрезмерное диспное, усталость, боль в груди или синкопальные состояния

IV

Пациенты с РН неспособные к любой физической нагрузке. У пациентов имеются признаки недостаточности левого сердца. Диспное и/или усталость также в состоянии покоя; усиление симптоматики при любого рода активности

При физикальном обследовании характерно усиление 2 тона. Если имеется существенная недостаточность пульмонального и/или трикуспидального клапанов, то соответственно слышен диастолический или систолический шум. Расширенные вены шеи с выдющейся пульсацией (А-волны) являются выражением пониженного комплианса правого желудочка. Пальпаторно усиленные сокращения правого желудочка выявляются как следствие правожелудочковой гипертрофии.

Гепатомегалия или периферический отек - это признаки декомпенсируемой нагрузки на правое сердце. Аритмии являются поздним симптомом, вентрикулярные тахикардии наиболее частой причиной внезапной смерти.

Диагноз легочной гипертензии выставляется при оценке степени тяжести из синопсиса анамнеза, результатов фикального обследования, ЭКГ и эхокардиографии. Катетеризационное исследование сердца позволяет произвести точное количественное определение пульмонально-артериально соотношения давления и определить Reagibilitat (реактиность) сосудов легких.

Для проведение дифференциальной диагностики многообразных причин (табл. 1) требуется проведение дополнительной оценки посредством рентгенографии грудной клетки, пульмонального функционального теста, количественной перфузионсцинцирографии, и смотря по обстоятельствам вентиляционной сцинциографии, после артериаьного анализа газов крови пульс-оксиметрическое измерение насыщения кислородом в течение 24 часов или даже исследова-ние с помощью работы во сне. Эргометрия и 6-минутный тест на бег - в случае если позволяют состояние и возраст - служат для объективизации анамнестически оцениваемой переносимости физической нагрузки. В любом случае требуется проведение затратного лабораторно-химического скрининга (табл. 4). 
 

Таблица 4
Лабораторнохимические исследования в рамках диагностики (Р)РН

Последовательность исследований

Лабораторно химические исследования

 

 

1. Рутинные исследования

 

Дифференциальная картина крови с определением

 

Тромбоциты

BSG

Анализ мочи

Электролиты включая Mg2+

Фосфаты

Мочевая кислоту

Электрофорез белков

2.Скрининг на тромбофилию

Профиль свертывания с

APTT

D-димеры

TPA-1

APC-резистентность

Отдельные анализы

Протеина С

Протеина S

Фактор II

Фактор V

Фактор VII

Фактор VIII

Von Willebrand-антиген

Von Willebrand-Ristocetin-кофактор

Факультативно "tissue factor"

3. Специальные исследвоания

Аргинин и цитрулин в плазме

Электрофорез гемоглобина

Иммунноглобулина количественно

Тест функции щитовидной железы

Функциональные тесты печени

Профиль липидов включая Lpa

Факультативно гомоцистеин

Скрининг на инфекцию включая ВИЧ

 

 

Исключение коллагенозов

Уровень железа

Ферритина

Лупус антикоагулянта

Анти-ДНК

ANA

CH50-комплемента и
компоненетов комплемента

Специальное ANA

Антицентромеры

Ревмофактор

Типирование -HLAУровень в сыворотке АСЕ

 

Исключение гепатита

Исключение ВИЧ

 

На ЭКГ опрделяются признаки правожелудочковой гипертрофии с нарушениями реполяризации. Корреляция с пульмонально-артериальной высотой давления обычно отсутствует. р-декстрокардиальный признак скорее является поздним признаком. Для установления нарушений ритма необходим 24-часой Holter-ЭКГ. При подозрении на пектангиозные боли (боли в груди!), в случае если позволяет возраст показано проведение ЭКГ с нагрузкой.

На рентгенограмме в >90% случаев выявляется признаки РН. Размеры сердца при компенсированном состоянии РН пока еще нормальны. Характерным является выдающийся pulmonalis сегмент и расширенные сосуды Hilus с ясной периферией легких, которые соответствуют обрывам сосудов. При остром обострении обнаруживается кардиомегалия и отек легких.

Эхокардиография позволяет исключить посткапиллярный РН вследствие сердечной недостаточности, заболевания митрального клапана или другого врожденного порока сердца. Она делает возможным постановку точного диагноза на основании морфологических и функциональных характеристик значительного (Р)РН. При этом правое предсердие и желудочек увеличены. Полость левого желудочка нормальна или уменьшена и действует ограничено. На 2D-Echo межжелудочковая конфигурация перегородки, правожелудочковые пристеночные силы и ширина правожелудочкового тракта оттока или, по обстоятельствам, ствол пульмональной артерии указывают на величину правожелудочковой гипертензии.

Систолическая и диастолическая девиация перегородки влево с ограничением размера полости левого желудочка и обратное соотношение E/A доплерсонографического митрального втока коррелируют с супрасистемным давлением в правом желудочке, с чрезмерно дилатированной полостью и связанным с этим диастолическим нарушением функции левого желудочка.

У детей более старшего возраста и взрослых изменяющаяся с сердечным циклом ширина нижней полой вены есть опосредованное указание на давление в правом предсердии. Если V.cava inferior расширена и присутствует утрата фазового изменения ширины, то нужно исходить из величины центрального венозного давления >15 mmHg. При клиническом симптоме цианоза следует провести дифференциально диагностическую оценку справо-налево шунта на уровне предсердий. Обычно выявление или исключение открытого Foremen ovale имеет прогностическое значение, и у подростков, и взрослых лучше всего устанавливается с помощью трансэзофагальной эхокардиографии. Она также является методом выбора для исключения или выяв-ления внутрикардиальных тромбов.

Пульмональное артериальное давление полуколичественно определяется методами M-Mode, 2D-отображения, систолических временных интервалов или допплеровской техникой. О недостаточности трикуспидального клапана может говорить давление в правом желудочке, а при отсутствии правовентрикулярной обструкции можно сделать заключение о систолическом пульмональном давлении.
Если имеется недостаточность пульмонального клапана, можно оценить диастолическое пульмональное давление. При знании кровяного давления измерение систоли-ческой скорости через посттрикуспидальную коммуникацию при шунтовых пороках позволяет оценить уровень давления правого сердца. Имеется корреляция также между средним пульмонально-артериальным давлением и временем ускорения в правожелудочковом тракте оттока измеренной скорости, при чем разброс значений в отдельных случаях не позволяет сделать никаких уверенных суждений.

Перфузионная сцинциография необходима не только для исключения тромбоэмболической пульмональной гипертензии, но также в общем для исключения нарушения соотношения вентиляция/перфузия при РРН. Ангиографически не распознаваемые региональные выпады перфузии поддерживают показание к проведению антикоагуляции. В отдельных случаях рациональной оказывается и вентиляционная сцинциография.

Магниторезонанасная томография или диагностика с помощью высокоразрешающей компьютерной томографии выдвигаются на первый план при исключении или подтверждения тромбоэмболической РН или аномалии пульмональной вены в отношении диагностической пульмональартериографией. Кроме того, возможен подсчет сердечного объема с определением соотношений величин камер сердца.

Биопсия легких требуется лишь факультативно (например, при интестинальном гемангиомутзе).

Исследование с помощью катетеризации сердца безусловно необходимы для точной диагностики РРН, пороков сердца с РН или при наличии симптоматической РН, несмотря на последовательное лечение основного заболевания. При центральной тромбоэмболизации с помощью катетерной интеррвенции возможно проведение не только неотложной терапии фрагментации тромба методом Pigtail, Clotbuster или локального тромболиза, но и при хронической форме также и баллонной дилатации тромбозированного участка сосуда в качестве альтернативы хирургической пульмональной тромбоэктомии в отдельных случаях.

Региональная (wedge) ангиография рекомендуется для визуальной оценки легочного сосудистого древа и во избежании индуцированных большим количеством контрастного вещества пульмонально-артериальных кризов.

Гемодинамическая оценка должна, когда это возможно, проводится при спонтанном дыхании, но при интубационной готовности. Необходима не только подготовленность к проведению интубации, но должны быть соблюдены и соответствующие высшей степени всеохватывающие условия безопасности и в основе должна сохраняться реанимационная готовность, когда у пациента с РН в условиях катетеризации остро разовьется декомпенсация. По собственному опыту детей и подростков можно обследовать при проведении начального седирования диазепамом 0,2-0,5 mg/kg i.v. как ED, а при пункции сосудов проводить повторную анальгезию кетамином 0,2-0,5 mg/kg i.v. сопровождающейся продолжительной инфузией пропофолом 1-2 mg/kg час. При этом анальго-седировании, как правило, сохраняется достаточное спонтанное дыхание (paCO2 35-45 mmHg). У пациентов более старшего возрасте способных к кооперации для ло-кальной анестезии и установки катетера чаще всего в качестве ED бывает необходим только мидазолам 0,1-0,2 mg/kg i.v. Важно отметить, что никакой премедикации в отсутствие врача проводится не должно.

В рамках диагностики или исключения врожденного порока сердца или вообще посткапиллярной пульмональной гипертензии необходимо провести измерение пульмоартериального "wedge" - и/или левоатриального давления.

Для необходимой проверки Reagibilitat пульмональных сосудов предпочтение отдается введению через бедренную вену катетера или 5F-проводника, с помощью которого одновременно устанавливается 0,014-дюймовая двойная проволока в левой головке нижней доли - или сегмен-та. При шунтовых пороках "дополнительно" через вторую вену в V.cava superior устанавливается 4F-"multipurpose" (многоцелевой) катетер. Артериальное давление измеряется с помощью применяемого для катетеризации сердца или собственно установленного 3F-артериального катетера. При этом одновременно можно проводить интравазальные измерения кровяного дав-ления и анализ газов крови, а также продолжительное измерение региональных пульмональных кровотоков. Расчеты объема сердечного выброса за единицу времени по принципу Fick и вместе с тем также пульмонального (Rp) и системного (Rs) сосудистого сопротивления, включая соотношение Rp/Rs, проводится по стандартным формулам. Потребление кислорода при этом измеряется напрямую или берется из стандартизированных таблиц.

Сохраняющаяся Reagibilitat сосудов легких на вазодилататоры коррелирует с продолжительностью выживания пациентов. Реакция на острое тестирование одним из диалататоров также предиктивна в отношении реагирования на оральное, ингалятивное или i.v. продолжительное лечение. Для минимизации риска это проводится с вазодилататорами короткого действия, внутривенными и ингаляционно применяемыми вазодилататорами.

Эффективность определяется по снижению пульмонально-артериального давления и сопротивления сосудов. Решающим однако является снижение соотношения пульмонального к системному давлению крови и/или сопротивления сосудов. При использовании отношения Rp/Rs в качестве коэфициента решается проблема возможного необходимого расчета потребления кислорода. Согласно определению имеет место эффективная пульмональная вазодилатация, когда сопротивление сосудов легких снижается на более, чем 20% , а пульмонально-артериальное давление у пациентов без выравнивающих давление шунтовых пороков на более, чем 10% от исходного значения. При медикаментозной проверке следует обращать внимание на то, что могут происходить спонтанные, находящееся в области критериев эффективности, "колебания" пульмонально-артериального давления.

Преоперативное обследование сердечного порока с РН касается вопроса операбельности. Дети с врожденным пороком сердца и нарушенной пульмонально-васкулярной структурой и функцией имеют повышенный риск, связанный с оперативным вмешательством. Применение экстракорпоральной циркуляции приводит к дополнительным ишемическим реперфузионным повреждениям эндотелия сосудов легких с риском развития пульмональных сосудистых спазмов. Поэтому рационально, уже преоперативно определить профиль зависимых и не зависимых от эндотелия пульмональных вазодилатаций.

Пациенты с шунтовыми пороками, у которых сопротивление легочных сосудов при тестировании ингаляционными вазодилататорами (кислород, FiO2 0,8-0,9 в комбинации, например, с NO до 40 ppm или илопростом 0,2-1,5 mg/kg разведенным 2-5 ml NaCl 0,9%) не может снизиться ниже 9-10 единиц Wood или достичь соотношения Rp/Rs<0,5, не должны больше, как правило, подвергаться никаким корригирующим операциям. Применение игаляционного NO по сравнению с аэролизированным илопростом при тестировании детей с врожденными пороками сердца и ассоциированным пульмональным высоким давлением не имеет преимуществ давая сравнимые результаты.

Прогрессирование заболевания с "реакцией Eisenmenger's" при проведении в это время операции более уже не необратимо, ожидаемая продолжительность жизни, при устранении клапана высокого давления, например, дефекта предсердно-желудочковой перегородки или открытого Ductus arteriosus, скорее снижается.

Проверка пульмональной сосудистой Reagibilitat у пациентов с первичной или вторичной ле-гочной гипертензией чаще относится к вопросу вазодилатационной продолжительной терапии. Гемодинамические исходные данные не дают никакого надежного указания на то, какие паци-енты позитивно реагируют на применение вазодилататоров. Пациенты с РН и нарушенным соотношением вентиляция/перфузия не должны тестироваться внутривенным вазодилататорами, а также лечиться ими (например BPD, COPD), так как при пульмональном увеличении шунта и гипоксии может быть спровоцирована "парадоксальная" пульмональная вазоконстрикция. В со-мнительных случаях должен проводится тест только с селективно действующими пульмональ-ными вазодилататорами (кислород, алкалоз, ингаляция NO или илопроста).

Кислород в большей степени предпочитаемый медикамент для проверки Reagibilitat сосудов легких. Кислород - это технически легко и безопасно применимый медикамент и совместно с алкалозом единственно действенный селективный пульмональный вазодилататор и системный вазоконстриктор.

Эффект у новорожденных и грудных детей выражен сильнее, чем у детей более старшего возраста и взрослых. Этот, различно действующий на пульмональную и системную сосудистые системы, механизм еще не полностью понятен. Вазодилатационное действие на сосудистую систему легких, основан на активации калиевых каналов и, с ними связанной гиперполяризации гладкомышечных сосудистых клеток, а также непосредственном эндотелий-зависимом увеличении EDRF (NO). Если после 5-10 минутной ингаляции кислорода с FiO2 > 0,8 отмечается, согласно критериям определения, Reagibilitat сосудистого ложа легких, то никаких дальнейших медикаментозных тестов на Reagibilitat не требуется.

Применение простациклина, аналогов простациклина или монооксида азота (NO) проводится при неоднозначном эффекте на кислород или для установления дозы вазодилатационной продолжительной терапии.

Тестирование с ингаляционным монооксидом азота (NO) до максимальной концентрации 40 ppm оправдано тогда, когда на повышение инспирированной фракции кислорода (FiO2 0,8-1) не отмечается никакой пульмональной сосудистой реакции. В рамках работы компетентной сети "Врожденные пороки" предусмотрено тестирование с NO до Wppm. Проведенение осуществляется с помощью IN-Ovent delivery System. Доза в 5 ppm NO соответствует пульмональнова-зодилатирующему действию ингаляции 100% кислородом. Релаксация сосудов при NO происходит путем активации растворимой гианилатциклазы. Это энзим конвертирует гуано-зинтрифосфат (GTP) в обладающий вазодилатирующим дейсвтием 3',5'-циклический GMP. NO при поступлении в кровь сразу же связывается с гемоглобином и при этом биологически инактивруется.

Исследование эндотелий зависимой дилатации сосудов легких может быть предпринято путем внутривенного введения ацетилхолина. Практическое проведение осуществляется по модифицированной форме описанной Celermayer et al. Ацетилхолин в концентрациях 10-8- 10-4 М вводится локально; через изменение скорости потока определяются региональные, пульмональные резервы. Ацетилхолин приводит эндототелий-зависимо к образованию NO и вместе с тем вазодилатации. Без функционирующего эндотелия, наоборот, при не-посредственной стимуляции гладко мышечных клеток сосудов может развиться вазоконстрикция.

Тестирование аэролизированным илопростом (Ilomedin) в ингаляции 0,25-1,5 mg/kg (максималь-но 25 mg) разведенным 2-5 ml NaCl 0,9% можно в соответствие с NO-тестированием применять для оценки эндотелий независимой Reagibilitat легких. В условиях интубации преоперативно тестируемых детей с врожденными пороками сердца действие 25 ng/kg илопроста соответствует ингаляции 20 ppm NO. При небольших технических затратах, кроме того, при сравнении с действием ингаляции NO можно предполагать еще большую эффективность.

Применяемая доза илопроста зависит от используемого ингаляционного прибора, и также от активного сотрудничества пациента. Закрытая туманообразующая система (Nibutec) применяемая у детей более старшего возраста и подростков, имеет преимущество над исключительно инспираторном поступлением медикамента. Ингалированные частички в 2,8 mm соответствуют хорошо альвеоляро-пригодному аэрозолю. Общая целевая доза илопроста может быть применена в течение 5 минут. У грудных детей и детей младшего возраста возможна только терапия путем туманообразования с применением Paruboy или SPAG2. В действительности же получаемая доза не поддается измерению.

В рамках компетентной сети "Врожденные пороки" поэтому на территории Германии предусмотрено применение ингаляционной системы OptiNeb, как у грудных детей, так и при инспираторно триггируемой ингаляции происходит оптимальное растуманивание илопроста. Действие аэролизированного илопроста, по собственному опыту, у детей с РРН наступает через 20-30 минут, пульмонально-артериальные давления через 45-60 (90) минут после ингаляции чаще всего снова возвращаются к своим исходным уровням. Физиологическое действие аналога простациклина илопроста основано, как и простоциклина, на присоединении к илопрост(простациклин) рецепторам и активации аденилциклазы, в результате чего происходит внутриклеточное повышение сосудорасширяющего циклического аденозинмонофосфата (cAMP).

Epoprostenol (Flolan) перепроверяется у "non-respndern" на кислород и инггаляционный илопрост или перед проведением внутривенной длительной терапии в отношении эффективности и оптимальной дизировки. То же относится и к внутривенному введению илопроста. Внутривенная тестирование должно производиться в низкой дозировке: эпростенол 2,5 ng/kg и илопрост 1 ng/kg. Увеличение дозы продолжительной инфузии проводится до начала системного снижения кровяного давления. Из соображений безопасности после чего препарат для продолжительной терапии переводится обратно на одну ступень. Если в отношении пульмонально-артериальной вазодилатации имеется "non-response" (отсутствие реакции), то уже стартовые дозы могут приводить к системному падения кровяного давления.

Оральные вазодилататоры при их начальном назначении требуют с помощью катетеризации сердца проведения 24-часового продолжительного наблюдения, лучше всего кровью измеряемого системного давления (SAP) и с помощью катетеризации пульмонального артериального давления (РАР). Отдельные дозы, общая дневная доза и интервалы между дозами можно затем, исходя из соотношения PAP и SAP и в отношении индивидуальных реакций, определить лучше и надежнее.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.