Клинико-иммунологические особенности часто болеющих детей

Горенькова А.В., Терновская В.А., Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

Всемирная организация здравоохранения (1980) рекомендовала считать часто болеющими детьми (ЧБД) тех, кто переносит в год 4 и более респираторных заболеваний. Однако количественный подход к определению понятия ЧБД недостаточен для точной их характеристики. И.М. Воронцов считает одним из критериев для отнесения в группу ЧБД длительность течения ОРЗ. А.А. Баранов подчеркивает необходимость учета возраста, времени года и сезонности заболеваний. В Горьковском НИИ (1984) педиатрии обоснованы и рассчитаны возрастные критерии для определения групп ЧБД, основанные на количестве острых заболеваний в течение года.

В соответствии с этими рекомендациями к группе часто болеющих следует относить детей:
· первого года жизни, которые перенесли 4 и более острых заболеваний
· второго и третьего года, у которых зарегистрировано 6 и более заболеваний в год,
· четвертого года жизни – отмечено 5 и более заболеваний,
· пятого и шестого года жизни - болели 4 и более раз в год,
· седьмого года и старше - 3 и более заболеваний в течение года.

Авторы этих рекомендаций подчеркивают, что ЧБД болеют в течение всего года вне зависимости от его сезона, в отличие от редко болеющих, заболеваемость которых имеет сезонный характер.
Удельный вес ЧБД среди сверстников раннего и дошкольного возраста равен 25 % (В.Ю. Альбицкий, 1986) Среди дошкольников, посещающих детские учреждения, доля ЧБД составляет от 25-30 % (В.А. Плаксин, 1998) до 36 % (Т.Н.Войтович, 1992) до 59 % (В.Н.Касаткин, 1998). Л.М. Слободян также отмечает, что пик заболеваемости среди ЧБД приходится на первые 5 лет.

Мы провели клинико-иммунологическое обследование 203 детям г. Архангельска, 137 из которых отнесены к группе ЧБД.
Известно, что формирование иммунной системы у ребенка продолжается долгие годы. Иммунологическая память, как и память нейронная, не наследуется, а приобретается каждым человеком в его жизненном опыте. Наследственные факторы могут определять лишь силу или слабость иммунного ответа на определенные антигены, предрасположенность к различным типам иммунопатологических реакций и устойчивость (резистентность) организма по отношению к болезнетворным агентам.

Формирование и становление иммунной системы происходит волнообразно. Он характеризуется наличием критических периодов, в которые дети наиболее уязвимы к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. Д.В.Стефани, Ю.Е. Вельтищев (1996) выделяют 6 таких периодов.

Во внутриутробном периоде критическими считаются 8-12 недели, когда происходит дифференцировка органов и клеток иммунной системы.

После рождения первым критическим периодом является возраст новорожденности, когда организм внезапно встречается с огромным количеством антигенов. Пассивный гуморальный иммунитет обес-печивается материнскими антителами. Физиологической особенностью клеточного звена иммунной системы является сниженная способность Т-лимфоцитов продуцировать цитокины и интерлейкины, особенно g - интерферона и интерлекина-4, а также функциональная недостаточность естественных киллеров, фагоцитов и В-лимфоцитов.

Вторым критическим периодом считается возраст 3-6 месяцев. Он характеризуется ослаблением пассивного гуморального иммунитета в связи с катаболизмом материнских антител. Сохраняется снижение функций клеточного звена при выраженном лимфоцитозе. На большинство инфекционных антигенов развивается первичный иммунный ответ с преимущественным синтезом IgM - антител, не оставляющих иммунологической памяти. Такой тип иммунного ответа наступает также при вакцина-ции против столбняка, дифтерии, коклюша, полиомиелита, кори. Образованием IgG - антител со стойкой иммунологической памятью происходит только после 2-З-й ревакцинации. Вакцинация может не повлечь иммунного ответа, если в крови детей еще циркулируют материнские антитела или они по-лучали по показаниям препараты крови, плазму и гамма-глобулин. В этом периоде дети сохраняют очень высокую чувствительность к вирусам RS-инфекции, парагриппа, аденовирусам. У них атипично, не оставляя иммунитета, протекают коклюш, корь. В этом возрасте могут проявиться тяжелые комбинированные наследственные иммунодефициты.

Третьим критическим периодом является второй год жизни. В это время значительно расширяются контакты ребенка с внешним миром. У него по-прежнему преобладает первичный характер иммунного ответа на многие антигены, однако синтез IgM уже сменяется образованием антител класса IgG. В этот период уже синтезируются субклассы IgG1 и IgG3, а синтез субклассов IgG2 и IgG4 запаздывает. Содержание лимфоцитов в крови достигает максимальных значений. Система местного иммунитета остается неразвитой. Полисахаридные антигены отдельных серотипов пневмококка вообще не индуцируют гуморального ответа, у 30 % детей данного возраста иммунный ответ отсутствует также к па-лочке инфлюэнцы. В этот период начинают проявляться многие минорные аномалии иммунитета, аутоиммунные болезни. Дети особенно склонны к повторным вирусным и бактериальным воспали-тельным заболеваниям органов дыхания.

Все 3 перечисленных критических периода характеризуются пищевой сенсибилизацией организма, в том числе через образование пищевых антител класса IgE. Однако большинство аллергических проявлений у детей раннего возраста носят характер псевдоаллергии, которая возникает на фоне гипертензионно-гидроцефального синдрома, перинатального поражения ЦНС гипоксического и травмати-ческого генеза, дисбактериоза кишечника. Клинически псевдоаллергические реакции проявляют себя уже при первичном воздействии аллергена и носят неспецифический характер – дети не переносят «всё». Развитие реакций не имеет зависимости от дозы, но повторение их четко связано с определенной ситуацией. Скарификационные пробы, в том числе и с гистамином, при псевдоаллергии оказываются отрицательными, содержание IgE не превышает возрастного уровня.

Четвертым критическим периодом являются четвертый-шестой годы жизни. В этом возрасте отмечается второй перекрест в содержании лимфоцитов и нейтрофилов крови. Средняя концентрация IgG и IgM в крови соответствует уровню таковой у взрослых, уровень IgA в плазме еще не достигает окон-чательных значений, содержание IgE в крови достигает максимальных величин. Система местного иммунитета у большинства детей завершает свое развитие. Данный период характеризуется высокой частотой атопических, паразитарных и аутоиммунных заболеваний, проявлением поздних иммуноде-фицитов. В это время формируются многие хронические заболевания.

Пятым критическим периодом является подростковый возраст (у девочек с 12-13 лет, у мальчиков с 14-15 лет). Пубертатный скачок роста сочетается с уменьшением массы лимфоидных органов. По-вышение секреции половых гормонов (прежде всего андрогенов) ведет к подавлению клеточного зве-на иммунитета и стимуляции его гуморального звена. Тяжесть атопических заболеваний у многих подростков ослабевает, псевдоаллергические реакции развиваются на фоне заболеваний гепатоби-лиарной системы, желудочно-кишечного тракта, дисфункциях вегетативной нервной системы. Окончательно формируются сильный и слабый типы иммунного ответа. Усиливается воздействие экзогенных факторов на иммунную систему. Отмечается новый подъем хронических воспалительных, ауто-иммунных, лимфопролиферативных и некоторых вирусных заболеваний.

Несовершенство иммунной системы у детей является фоном для развития рецидивирующих ОРВИ и формированию группы ЧБД. Наслоение микробной инфекции приводит у них к осложнениям ОРВИ в виде гнойного отита, бронхита, острой пневмонии и способствует формированию хронической патологии.

Как указывалось выше, изучаемую нами группу составили 137 дошкольников 3-6 лет, направленных на консультацию иммунолога как «часто болеющие».

По характеру течения ОРВИ и их осложнений мы разделили их на 3 подгруппы:
- болеющие рецидивирующими респираторными вирусными инфекциями (РРВИ) с редкими ос-ложнениями;
- имеющие практически при каждой вирусной инфекции осложнения преимущественно со стороны бронхо-легочной системы (БЛЗ);
- страдающие после ОРВИ воспалительными осложнениями преимущественно ЛОР-органов.

Группу сравнения (65 человек) составили условно здоровые, болеющие лишь эпизодически дошкольники, не имевшие в течение двух и более месяцев острых заболеваний и не подвергавшиеся в этот период вакцинации, не отстающие в физическом и психомоторном развитии и не имевшие тяжелых инфекций в анамнезе.

Всем ЧБД проводилось общеклиническое и иммунологическое обследование по методике К.А. Лебе-бева, И.Д. Понякиной (1990,1996), в основу которого положены общепринятые визуальные методы определения популяционного состава клеток крови, розеткообразование для определения субпопуляций лимфоцитов и радиальная иммунодиффузия по Манчини (Manchini и др., 1964) для определения содержания иммуноглобулинов.

Результаты общеклинического обследования позволили нам выделить клинические особенности часто болеющих дошкольников:
1. Беременность у 61 % их матерей была осложнена гестозом и урогенитальными инфекциями или протекала на фоне соматической патологии. 10,0 % ЧБД родились недоношенными, 16,0 % имели внутриутробную гипотрофию, у 45,0 % в периоде новорожденности диагностировано перина-тальное поражение ЦНС.

2. 20 % ЧБД уже с рождения находились на искусственном вскармливании, еще у 32 % вскармливание грудью прекращено в первые 3 месяца жизни.

3. У 55 % ЧБД отмечались аллергические проявления на 1-м году жизни.

4. 22,0 % детей перенесли ОРВИ уже на первом полугодии жизни. Самым частым их осложнением был бронхит. Во втором полугодии жизни частота ОРВИ и её осложнений возрастала, среди них до-минировал гнойный отит, увеличивалось и количество пневмоний. К концу первого года жизни 11% детей уже можно было считать часто болеющими. Сложившаяся к этому времени структура заболеваемости обследованных детей сохраняется и в дошкольном возрасте. В течение 2 года жизни увеличивается частота респираторных инфекций и их осложнений структура заболеваемости остает-ся прежней. Доля ЧДБ к концу 2 года жизни возрастает до 46 %.

5. Возраст, в котором ребенок начинает посещение ДДУ, оказывает значительное влияние на заболеваемость: чем раньше он становится организованным, тем чаще болеет. На 2 году жизни 21 % детей начали посещать ДДУ, в возрасте с 2 до 3 лет доля «организованных» детей увеличилась ещё на 38%. Начавшие посещать ДДУ после 4 лет составили лишь 4% ЧБД.

6. На 1-м году посещения ДДУ заболеваемость повышалась, структура её сохранялась. У 89% детей длительность каждого заболевания увеличивалась до 1 месяца. На 2-3 году пребывания в детском коллективе у 62% ЧБД появлялись новые нозологические формы в основном в виде ЛОР-заболеваний, сопровождавшихся увеличением шейных групп лимфоузлов у 94%, гипертрофией миндалин – у 90% детей.

На момент обследования у 75,2% обследованных ЧБД практически каждая вирусная инфекция сопровождалась осложнениями преимущественно со стороны бронхо-легочной системы (60%). 79% ЧБД имели сопутствующие заболевания: дисбактериоз кишечника (33,5 %), пищевая сенсибилизация (15,6 %), инфекции мочевыводящих путей (11%), воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки в виде пиодермии, фурункулеза, стрептодермии (10%) и др.

У детей с неосложненными рецидивирующими респираторными инфекциями заболевания протекали обычно, но с большей частотой по сравнению с условно здоровыми детьми. Клиническая картина ха-рактеризовалась повышением температуры, временным затруднением носового дыхания и слизи-стыми или водянистыми выделениями из носа, быстрой сменой сухого кашля на влажный при нормальной аускультативной картине легких. Лечение ограничивалось симптоматической терапией.

В клинической картине острых вирусных заболеваний у часто болеющих детей с отягощенным аллер-гоанамнезом преобладают водянистые выделения из носа с длительной его заложенностью, продол-жительных сухой кашель, усиливающийся в ночное время, периодические затруднения дыхания, сухие хрипы при нормальной или субфебрильной температуре. В лечение включались десенсибилизирующие и бронхоспазмолитические препараты. Эти дети угрожаемы по развитию бронхиальной аст-мы.

Гнойный характер выделений из носа и уха, присоединение продуктивного кашля и влажных хрипов в легких уже в начале заболевания, длительно сохраняющийся влажный кашель, рецидивирование бронхита, повторные пневмонии, наличие одновременно нескольких гнойных очагов характерно для детей с дефектами антителообразования. Лечение детей этой группы требовало назначения анти-бактериальной терапии.

У 30 % ЧБД в возрасте 3-5 лет формируется хроническая патология, в структуре которой первое место занимают заболевания ЛОР-органов, второе – бронхиальная астма, что совпадает с данными В.Н. Касаткина (1998). Трансформация рецидивирующих острых заболеваний в хронический процесс происходит только у детей с осложненным течением респираторных инфекций.

Результаты иммунологического обследования показали, что только у 4,8 % ЧБД иммунограмма соответствовала возрастной норме. Наиболее частыми и достоверными проявлениями нарушений имму-нитета явились лимфоцитоз (36 %), длительно сохраняющийся моноцитоз (43 %), относительная нейтропения (52 %), эозинофилия (24 %). Снижение относительного содержания Т-лимфоцитов от-мечалось у 55 % ЧБД при достаточном их абсолютном значении, снижение фагоцитарной активности выявлено у 59 %, снижение уровня сывороточных Ig А у 23 % и Ig G у 18 %. Иммунологические признаки хронизации воспалительного процесса выявлены у 27,5 %, что практически совпало с клиническими (30 %).

Сопоставление результатов обследования ЧБД в разные сроки после клинического выздоровления позволило установить, что по иммунограмме признаки воспалительного процесса сохраняются доль-ше, чем клинические симптомы. Они начинают исчезать только к концу первого месяца после клинического выздоровления, но у половины (56,3 %) детей еще не приходят к норме, а у 32,2 % появля-ются признаки, свидетельствующие о хронизации заболевания. К концу второго месяца после клинического выздоровления иммунологические признаки хронизации выявляются у 57,9 % детей, тогда как клинические - лишь у 30 %.

Таким образом, иммунологическими особенностями течения воспалительного процесса у ЧБД являются: затягивание периода реконвалесценции до 2 и более месяцев, раннее (уже через 1 месяц по-сле перенесенного заболевания) появление иммунологических признаков хронизации, максимальная частота которых выявляется через 2 месяца после клинического выздоровления. Изменения имму-нологических показателей являются ранними маркерами хронизации воспалительного процесса, ко-торые опережают ее клинические проявления.

У 36,4 % ЧБД выявлены иммунодефицитные состояния, которые были представлены дефектами антителообразования (20,4 %) в виде селективного дефицит IgA и гипогаммаглобулинемии детей раннего возраста, а также хронической доброкачественной нейтропенией детского возраста (16. %).

Следует отметить, что более высокая частота гипогаммаглобулинемии детей раннего возраста отмечалась среди детей с осложненным течением респираторных инфекций (26,5 %), тогда как среди де-тей с неосложненными ОРВИ – лишь 8,8 %.
85 % ЧБД с гипогаммаглобулинемией детей раннего возраста составили дети 3-летнего возраста.

При сравнении иммунограмм часто болеющих детей 3-4- и 5-6 лет, мы выявили, что с увеличением возраста происходит уменьшение количества лейкоцитов, а также изменение формулы крови, отра-жающее «второй перекрест» лимфоцитов и нейтрофилов, повышаются процентное содержание Т-лимфоцитов, ИН, уровни сывороточных IgA и IgG. Эти изменения отражают общую закономерность становления иммунной системы ребенка и позволяют сказать, что ее формирование у часто болеющих не отличается от здоровых детей.

Принято считать, что посещение детского дошкольного учреждения (ДДУ) приводит к повышению частоты заболеваний детей респираторными инфекциями. Однако среди часто болеющих мы выделили группу «неорганизованных» («домашних») детей. Сравнение этой группы с организованными сверстниками позволило выделить ряд их особенностей:
- высокий уровень перинатального поражение ЦНС (60 %),
- отставание в физическом развитии,
- рост заболеваемости у них уже на первом году жизни происходил не столько за счет ОРВИ, сколь-ко за счет бактериальных инфекций – бронхитов, пневмоний, отитов.
- заболеваемость «домашних» детей, в отличие от организованных, не имеет сезонности.
- иммунологические признаки хронизации встречались у них в 2 раза чаще,
- достоверно чаще встречалась гипогаммаглобулинемия детей раннего возраста, а нейтропения при одинаковой частоте с организованными детьми имела более тяжелое течение.

Проведенные исследования позволили определить факторы риска, способствующие высокой забо-леваемости детей респираторными инфекциями в дошкольном возрасте, которыми являются, патология матери во время беременности в виде гестоза, урогенитальных инфекций, соматических заболеваний, перинатальное поражение ЦНС у ребенка, ранний перевод его на искусственное вскармливание и раннее начало посещения ребенком детского дошкольного учреждения.

К осложненному течению респираторных заболеваний в дошкольном возрасте предрасполагают внутриутробная гипотрофия, гнойно-септические заболевания в периоде новорожденности, бактериальные осложнения ОРВИ, начинающиеся в грудном возрасте,

Факторами, способствующими развитию осложнений со стороны органов дыхания, явились недоношенность, тяжелые заболевания периода новорожденности (гнойно-септические, синдром дыхательных расстройств и критические состояния, требующие реанимационных мероприятий при рождении), тяжелые формы аллергодерматита, отставание в физическом развитии на первом году жизни.

Риск формирования хронической патологии выше у детей, осложненное течение респираторных за-болеваний, у которых отмечалось на первом году жизни, увеличение частоты и продолжительности заболеваний с началом посещения ДДУ, а также появление новых нозологических форм на 2-3 году пребывания в детском коллективе.

Повторные заболевания ОРВИ могут быть и у здоровых детей в течение первого года пребывания их в дошкольном учреждении. Р.В. Тонкова-Ямпольская назвала их «условно ЧБД». Формирование хронической патологии у этих детей наблюдается редко. В.К.Rubin называет таких детей «нормальными, но невезучими» Эти дети не отстают в росте и развитии, имеют соответствующие возрасту данные объективного обследования, неизмененную рентгенограмму грудной клетки (вне острых заболеваний) и туберкулиновые пробы (р.Манту), у них отсутствуют указания на отягощенный инфекционный анамнез в семье. Тем не менее, они характеризуются транзиторной восприимчивостью к инфекциям бронхо-легочной системы и ЛОР-органов при отсутствии рецидивирующих заболеваний других органов и систем.

Многие авторы (Л.Н. Хахалин, 1981, Graham Watson,1990, Л. Гомес Погола, 1992, М.Н. Ярцев, 1992, И.С. Фрейдлин, 1998, В.В. Ботвиньева, 1998, V. Wahn, 1998) выделяют среди ЧБД группу, имеющих клинические проявления первичных иммунодефицитных состояний (ПИДС) и потому нуждающихся в иммунологическом обследовании для выявления хронизации воспалительного процесса, иммунодефицитных состояний и подбора иммуномодулирующей терапии.

Анализ литературы и результаты проведенных нами исследований позволяют рекомендовать:
1. Проведение иммунологического обследования, если ребенок дошкольного возраста в течение одного года перенёс:
- две пневмонии,
- пневмонию пневмоцистной или грибковой этиологии,
- три подтвержденных случая острого среднего отита или четыре эпизода тонзиллита,
- шесть острых заболеваний острым ринитом, фарингитом, тонзиллитом, крупом, средним отитом, бронхитом.
«Неорганизованным» часто болеющим детям иммунологическое обследование целесообразно проводить уже на первом году жизни.

2. Посещение ДДУ здоровым детям целесообразно начинать только после достижения возраста 2 лет. Детям, имеющим неблагоприятные факторы риска по высокой заболеваемости и осложненному течению ОРВИ, начало посещения ДДУ целесообразно отложить до 4 летнего возраста. «Неорганизованным» часто болеющим детям рекомендуется находиться на домашнем режиме до 5-6 лет.

3. Длительность домашнего режима после неосложненного ОРВИ рекомендуется увеличить до 1 ме-сяца, а после осложнений – до 2 месяцев.

4. Повторные бактериальные осложнения ОРВИ со стороны бронхо-легочной системы и ЛОР-органов на первом году посещения ДДУ являются основанием для временного прекращения посещения ребенком ДДУ и назначения иммуномодулирующей терапии. 

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.