Клиническое значение дефицита меди

Панцитопения или нарушение отдельных ростков клеток представляет собой частый лабораторно-химический феномен. В качестве причины в дифференциальном диагнозе рассматриваются заболевания или медикаментозные поражения костного мозга, коллагенозы, дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты, инфекции или даже гиперспленизм. Недостаток меди вероятно рассматривается реже в качестве инициаторов, для чего существуют различные причины.

Физиология обмена меди
Дефицит меди у человека встречается очень редко, так как это микроэлемент содержится во многих пищевых продуктах (печени, рыбе, молюсках, порошке какао, кокосах и орехах, грибах, стручковых, пшенице, сливах). Так что несмотря на небольшую величину абсорбции совршенно не проблематично получать свои ежедневные 2 mg меди.
Медь резорбируется в желудке и во всем тонком кишечнике, чтобы затем соединиться с альбумином и транспортироваться в печень. Так в небольшом количестве происходит связывание с Apocoeruloplasmin. Как Coeruloplasmin (a2-глобулин) он присутствует в транспорте меди из кровяного русла в ткани. Медь способствует лучшей резорбции железа, участвует в накоплении освободившегося железа в трансферрин и поддерживает среди прочего образование миелина в нервных клетках, построению костей и тканей, а также выработке меланина. Различные энзимы зависят от меди, так необходимые для дыхательной цепи митохондрий цитохром-С-оксидаза и действующая как уловитель радикалов супероксиддизмутаза.
Большая часть поступившей в печень меди выделяется с желчью; только небольшие количества человек теряет с мочой , потом и менструальной кровью.

Причины дефицита меди
Врожденная форма дефицита меди это синдром Menkes, моносомально-рецессивное наследственное заболевание, протекающее со снижением энтеральной абсорбции меди и уже в периоде новорожденности приводящий к тяжелым нейрологическим поражениям.
Одной из наиболее частых причин дефицита меди во взрослом возрасте является продолжительное парентеральное питание без достаточного количества этого следового элемента, также замещение цинка в высоких дозировках приводит через вытеснение меди из мест абсорбции на энтероцитах к снижению поступления меди. Этот принцип используют при лечении Morbus Wilson. Дру-гие заболевания приводящие к снижению уровня меди - это нарушения резорбции вследствие хронически-воспалительных заболеваний кишечника, целиакии и других синдромом мальабсорбции, заболеваний протекающих с длительными диареями, а также гастроэктомия в предыстории, иногда с дополнительно имеющимся демпинг-синдромом. При последнем только через несколько лет развиваются состояние недостатка меди. Существенные потери меди могут происходить при нефротическом синдроме в зависимости от высоты протеинурии. Пониженный уровень меди в сыворотке встречаются при болезни Wilson; при этом даже поступившая в печень медь не может быть перенесена на Coeruloplasmin, так что она откладывается в гепатоцитах и ведет к токсическому поражению клеток печени. Определение меди на основании биопсии печени помогает дифференцировке от истинных состояний дефицита меди.
Перечень заболеваний с пониженным уровнем меди в сыворотке представлены в таблице 1
 

В случае пациентки, описанном в казуистике, причина значительного дефицита меди кроется как за много лет до этого в проведенной частичной резекции желудка в виде модифицированного Billroth I операции, а также в ренальной потере при ассоциированном с гепатит-С мезангио-пролифирирующем гломерулонефрите.

Симптомы дефицита меди

Симптомы которые может вызывать дефицит меди представлены в таблице 2.

Таблица 2. Симптомы и состояния при дефиците меди

У нашей пациентки возникли выраженные нейрологические нарушения в виде спинальной атаксии ходьбы и стояния, а также нарушения чувствительности нижних конечностей, которые сделали почти невозможным самостоятельное движение. Эта картина соответствовала фуникулярному миелозу, который в прочем может наблюдаться при дефиците витамина В12. Однако таковой был ис-ключен. Кроме того, обращала внимание довольно легкая макроцитарная анемия, лейкопения (особенно нейтропения), а также тромбоцитопения. Сравнимые случаи очень редко встречаются в литературе. Так Schlepper & Stuerenburg описали 46-летнюю пациентку, у которой спустя 4 года после проведения гастроэктомии и резекции Colon transversum возникли схожие нейрологические нарушения, а также макроцитарная анемия и нейтропения. О схожих случаях информировали Hedra et al и Prodan et al.; анемия в этих двух случаях была нормоцитарной. Однако описанные там пациенты давали повышенный уровень цинка в сыворотке, без найденной тому причины. Также у нашей пациентки измеренные уровни цинка находились выше нормы. Цинк индуцирует образование интестинальных Metallothionein, который блокирует энтеральную резорбцию. Гиперкальциемия часто протекает вместе с аутоиммунными заболеваниями, поэтому иммунокомплексно-опосредованный гломерулонефрит описанной пациентки может служить подтверждением этому тезису.

Причины нарушения кроветворения не до конца понятны. При этом могут быть поражены все три ростка крови. Обусловленная дефицитом меди анемия в литературе описывается по-разному как макро-, нормо- или микроцитарная. Понижение уровня медь-зависимых энзимов при этом может играть свою роль. Так редукция активности цитохром-С-оксидазы в митохондриях может приводить к нарушению гем-биосинтеза. Похожие изменения также наблюдаются при миело-диспластическом синдроме. Также недостаточно сформированная супероксиддизмутаза, находящаяся в эритроцитах в виде Erythrocupreun, может на недостаточном уровне выполнять свою функцию уловителя радикалов и, вместе с тем, стабилизатора эритроцитов. Пониженная готовность этого энзима рассматривается как причина не эффективного гранулопоэза. С другой стороны, теми же самыми ав-торами установлено, что недостаток меди у мышей приводит к нарушению созревания гранулоци-тов и вместе с тем к лейкопении, если дополнительно имеется воспалительный процесс. У описан-ной нами пациентки имеющийся с гепатит С ассоциированный гломерулонефрит мог бы соответствовать этим утверждениям.
Заключение
При анемии или нарушениях развития клеточных ростков особенно при дополнительном возникновении нейрологических выпадений, протеинурии или состояний влекущих нарушение интестинальной абсорбции в дифференциально диагностическом плане всегда следует рассматривать дефицит меди. Если уровень меди в сыворотке оказывается пониженным, то проводится определение Coeruloplasmin i.S., а также выделения меди в 24-часовой моче. Для отграничения ее от Morbus Wilsоn рекомендуется проводить биопсию печени с количественным определением содержания меди.