Хронические запоры у детей

В статье освещены вопросы определения и классификации хронических запоров, анатомо-физиологические особенности пищеварительного тракта в детском возрасте, причины формирования хронических запоров у детей, а также вопросы диагностики и лечения.

• Что принято считать запором?
• Причины запоров у детей
• Виды запоров
• Как развивается и протекает заболевание?
• Основные симптомы хронических запоров
• Стадии запоров у детей
• Диагностика запоров у детей
• Лечение запоров у детей

Хронические запоры представляют собой важную медико-социальную проблему. В развитых странах запорами страдают 30-50% взрослого трудоспособного населения, а в возрасте старше 60 лет число лиц, страдающих запорами различной степени выраженности, доходит до 60%.

Истинная распространенность запоров у детей неизвестна ввиду низкой обращаемости родителей к врачу и недостаточного знания данной патологии педиатрами. Считается, что запорами страдают от 10 до 25% детского населения.

Диагностика и лечение хронических запоров затруднены отсутствием единых представлений о патогенезе, классификации и принципах терапии. По мере развития медицины и совершенствования методов исследования моторики толстой кишки взгляды на запоры менялись. Несмотря на очевидный прогресс в изучении деятельности толстой кишки, следует признать, что наши знания о ее функциях, регуляции, взаимодействии с другими органами остаются недостаточными.

Что принято считать запором?

Запор - нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между дефекациями (по сравнению с индивидуальной нормой) или систематическим недостаточным опорожнением кишечника.

Стандартными диагностическими критериями хронических запоров у взрослых являются:

• натуживание не менее 1/4 времени всего акта дефекации,
• плотная консистенция кала,
• чувство неполного опорожнения кишечника,
• два или менее акта дефекации в неделю.

Для установления диагноза достаточно двух или более критериев, которые наблюдаются в течение 3 мес. По мнению Американской ассоциации гастроэнтерологов, боль в животе также можно считать проявлением запора, если больной использует слабительные, в противном случае боль в животе следует расценивать как один из симптомов синдрома раздраженного кишечника.

В отличие от взрослых, у которых в первую очередь учитывают длительность акта дефекации, у детей основное значение придается увеличению интервалов между дефекациями.

В разном возрасте частота стула у детей различна. Частота стула у новорожденного обычно совпадает с числом кормлений ребенка.

Д.Н. Лемо и О.Д. Брук, изучая частоту дефекации у детей в возрасте от 3-х дней до 2-х лет, показали, что она колеблется от 4-х дефекаций в день в течение 1-й недели жизни до 2-х раз в день в двухлетнем возрасте.

В исследовании Л. Вевера и Х. Стейнера, в котором принимали участие 350 детей 1-4-х лет, частота стула в среднем составила 1,6 раза в день на первом году жизни и 1,2 раза в день в 4 года.

При исследовании новорожденных и грудных детей в возрасте от 2 до 20 нед., половина которых находилась на грудном вскармливании, а другая половина - на искусственном, было выявлено, что 93% детей имели частоту стула от 1 до 7 раз в день. Дети, находившиеся на грудном вскармливании, имели большую частоту стула, но к 16 нед. разница между двумя группами исчезала, и частота стула составляла 2 раза в день.

Недостаточное опорожнение кишечника, отмечающееся в течение длительного времени, также считается одним из важных симптомов хронических запоров у детей. Плотные каловые массы, большой объем, так называемый "овечий кал", затрудняют и удлиняют акт дефекации.

У грудных детей до 6 мес. кашицеобразный стул считается нормальным, с 6 мес. он может быть как кашицеобразным, так и полуоформленным, а с 2-х лет у детей стул должен быть оформленным. Удлинение продолжительности акта дефекации и длительное натуживание во время него более информативны в старшем возрасте и у детей-подростков, когда частота стула составляет 1 раз в 1-2 дня.

Причины запоров у детей

Факторы риска развития запоров у детей очень разнообразны.

В первую очередь необходимо отметить отягощенный по гастроэнтерологической патологии семейный анамнез (наследственность). При наличии у родителей хронических запоров частота их развития у детей составляет 52%.

Патологическое течение беременности и родов могут приводить к гипотоническим состояниям кишечника у детей и, как следствие, к запорам.

Недостаточное потребление воды детьми, находящимися на грудном вскармливании, часто приводит к изменению консистенции стула и уменьшению частоты дефекации.

К развитию запоров также может приводить переход на смешанное или искусственное вскармливание, смена смеси.

В более старшем возрасте среди причин, приводящих к запорам, наиболее часто отмечаются нарушение режима и характера питания, гиподинамия, кишечные инфекции, сопутствующие заболевания.

В дошкольном и школьном возрасте часто встречаются условно-рефлекторные запоры, которые возникают при поступлении детей в детский сад или школу.

Развитие хронических запоров возможно при назначении нестероидных противовоспалительных средств, антацидных препаратов, препаратов висмута, мочегонных средств, сорбентов.

При обследовании детей с жалобами на отсутствие стула в первую очередь необходимо исключить органические поражения толстой кишки (болезнь Гиршшпрунга, долихомегаколон), механическую обструкцию кишечника.

Виды запоров

В настоящее время нет общепринятой классификации запоров у детей. Наиболее распространенной остается классификация А.И. Ленюшкина, которая более полно учитывает причины запоров и специфику детского возраста.

Типы хронических запоров у детей	Причины возникновения
Алиментарные запоры	нарушения пищевого режима, неполноценное питание, недостаточное потребление жидкости и витаминов группы В.
Дискинетические запоры	гипотонические и гипертонические (спастические) нарушения моторики толстой кишки
Органические запоры	пороки развития спинного мозга, болезнь Гиршшпрунга, долихосигма, пресакральные опухоли, рубцы в области заднего прохода и аноректальной зоны.
Условно-рефлекторные запоры	систематическое подавление позыва на дефекацию, нервно-психогенные причины, стрессы парапроктиты, трещины заднего прохода.
Интоксикационные запоры	острые или хронические интоксикации ядовитыми веществами или лекарственными препаратами

Как развивается и протекает заболевание?

Для понимания патогенеза хронических запоров необходимо знание процессов, лежащих в основе нормальной дефекации.

В акте дефекации принимает участие комплекс механизмов и анатомических структур, к которым относятся прямая кишка, мышцы тазового дна, группа мышц внутреннего и наружного анального сфинктера, а также автономная и вегетативная нервная система, кора головного мозга. Наружный и внутренний сфинктеры, окружающие анальный канал, и лоно-прямокишечная мышца образуют аноректальный угол, который в покое составляет 80-105°.

При акте дефекации каловые массы проникают в прямую кишку и соприкасаются со слизистой оболочкой, раздражая нервные рецепторы. Растяжение прямой кишки, повышение давления в ней и раздражение рецепторов вызывают расслабление внутреннего анального сфинктера, что приводит к возникновению позыва на дефекацию.

При этом наружный анальный сфинктер остается сомкнутым. Дефекация происходит произвольно под контролем коры головного мозга. При дефекации лонно-прямокишечная мышца расслабляется, тазовое дно опускается, аноректальный угол увеличивается, наружный анальный сфинктер расслабляется и происходит удаление каловых масс. У новорожденных и грудных детей влияние коры головного мозга отсутствует, и акт дефекации происходит при расслаблении внутреннего анального сфинктера.

В патогенезе хронических запоров можно выделить несколько моментов:

• замедление продвижения каловых масс по кишечнику,
• слабость внутрибрюшного давления,
• нарушение дефекации.

Замедление движения каловых масс и слабость внутрибрюшного давления более характерны для детей старшего возраста и подростков.

Движение каловых масс в кишечнике обеспечивается благодаря четырем типам сокращения. Сегментирующие движения, представляющие собой локальные сокращения, перемешивают каловые массы, но не способствуют их движению по кишечнику. Перистальтические сокращения осуществляют продвижение содержимого кишечника.

Сравнительно редко (3-4 раза в сутки) отмечаются массо-сокращения, которые охватывают большую часть кишки и обеспечивают ее опорожнение. Антиперистальтические сокращения способствуют перемешиванию содержимого кишечника. Ослабление перистальтических и массо-сокращений вызывает затруднение опорожнения кишечника.

Обычно при этом происходит усиление сегментирующих и антиперистальтических сокращений, что также приводит к затруднению продвижения каловых масс по кишечнику.

Преобладание сегментирующих сокращений вызывает фрагментацию стула и усиливает болевой синдром. Гипер и гипомоторные нарушения перистальтики кишечника могут быть изолированными или сочетаться с нарушениями дефекации и рецепторной чувствительности кишечника. Слабость внутрибрюшного давления не позволяет осуществлять давление на кишечник и стимулировать перистальтику.

Нарушение дефекации является ведущим механизмом в патогенезе хронических идиопатических запоров у детей раннего возраста.

Для осуществления дефекации требуется не только полное расслабление мышц тазового дна, внутреннего и наружного сфинктеров, но и их совместное координированное действие. Спазм мышц тазового дна, лонно-прямокишечной мышцы, внутреннего анального сфинктера приводит к задержке кала в прямой кишке. Механизм "сдерживающих" или условно-рефлекторных запоров у детей дошкольного и школьного возраста напрямую связан с нарушениями акта дефекации.

При смене места жительства, детского сада или школы, неудобном туалете ребенок сдерживает позыв на дефекацию, что приводит к переполнению прямой кишки, увеличению объема и уплотнению каловых масс. Когда акт дефекации происходит, каловые массы большого объема вызывают перерастяжение ануса, появление линейных трещин, сопровождающихся сильным болевым синдромом. В сознании ребенка закрепляется боль при акте дефекации, и ребенок сознательно перестает ходить в туалет.

Постепенно развивается длительная задержка стула, увеличение просвета кишечника, снижение рецепторной чувствительности. Постоянное напряжение мышц тазового дна и наружного анального сфинктера приводит к их гипотонии и последующему развитию недержания кала.

Основные симптомы хронических запоров

Основными жалобами являются

• редкий стул или его отсутствие,
• чувство неполного опорожнения кишечника,
• изменение консистенции стула,
• боль в животе,
• метеоризм,
• вздутие живота,
• энкопрез,
• болезненная дефекация,
• примесь крови в стуле,
• парадоксальные поносы.

Первые три признака присутствуют практически у всех детей с хроническими запорами.

Боль в животе не является специфическим признаком хронического запора и отмечается приблизительно в половине случаев. Болезненная дефекация обычно наблюдается при прохождении твердых каловых масс большого диаметра, что приводит к перерастяжению стенки кишки и образованию трещин слизистой оболочки анального канала.

Кровь в стуле, которая отмечается в этих случаях, обычно бывает в небольшом количестве, алого цвета и располагается на каловых массах в виде прожилок.

Энкопрез, или каломазание - один из важных симптомов хронического запора, являющийся прогностически неблагоприятным признаком. Термин "энкопрез" был предложен Вессенбергом в 1926 г. В течение длительного времени энкопрез рассматривался как один из симптомов психической патологии, и дети лечились у психологов и психиатров без положительного эффекта.

Каломазание редко встречается у детей до 3-х лет. По данным Медицинского центра Индианаполиса, средний возраст детей с энкопрезом составляет 9 лет.

Появлению вторичного энкопреза обычно предшествует длительная задержка каловых масс, что дало основание А.И. Ленюшкину ввести термин "парадоксальное недержание кала". При достаточном опорожнении кишечника недержание кала прекращается на 2-3 дня, а затем постепенно появляется вновь.

Помимо этих симптомов у детей с хроническими, длительно протекающими запорами отмечаются внекишечные проявления:

• общая слабость,
• вялость,
• головная боль,
• быстрая утомляемость.

Дети становятся невнимательными, отстают в учебе, у них также часто отмечаются явления вегето-сосудистой дистонии. Все эти жалобы можно считать проявлениями каловой интоксикации, которая отмечается в 70-80% случаев.

Стадии запоров у детей

Течение запоров можно разделить на 3 стадии:

1. Компенсированная стадия - частота стула составляет 1 раз в 2-3 дня, характерно чувство неполного опорожнения кишечника. У половины больных отмечается метеоризм. Боли в животе имеются в половине случаев, пропадают или усиливаются после акта дефекации;
2. Субкомпенсированная стадия - задержка стула от 3 до 5 суток, самостоятельного стула нет, дефекация происходит после приема слабительных препаратов или очистительных клизм. Часто беспокоят боли в животе, отмечается метеоризм, болезненная дефекация, появляются внекишечные проявления запоров;
3. Декомпенсированная стадия - задержка стула до 10 суток и более. Самостоятельного стула нет. Стул можно получить лишь после применения гипертонических или сифонных клизм. При пальпации живота можно определить "каловые камни". Развивается энкопрез, отмечаются выраженные признаки каловой интоксикации.

Диагностика запоров у детей

Клиническое обследование детей с запорами должно быть комплексным.

В первую очередь необходим детальный сбор анамнеза с уточнением времени начала и динамики заболевания, характеристики частоты и консистенции стула.

Необходимо уточнить, бывают ли у ребенка кровь в стуле, болезненная дефекация, энкопрез.

При осмотре обращают внимание на вздутие живота; в сигмовидной кишке иногда можно пальпировать каловые камни.

Обязателен осмотр крестцовой области и промежности. При видимых изменениях в этих областях (недостаточное расстояние между крыльями подвздошной кости, недоразвитие ягодичных мышц) необходимо исключить пороки развития спинного мозга и позвоночного столба.

Осмотр промежности позволяет исключить атрезию ануса, пороки развития анальной области и мочеполовой системы. Всем детям с хроническими запорами необходимо проводить пальцевое исследование. При этом определяют состояние ампулы прямой кишки, силу сфинктерного аппарата, наличие зияния после извлечение пальца. Уже на этой стадии обследования проводится дифференциальный диагноз с болезнью Гиршшпрунга, поражениями спинного мозга, стенозами ануса и другими органическими пороками развития.

Лабораторные методы диагностики включают:

• общий анализ крови,
• копрологическое исследование,
• анализ кала на яйца глистов.

Для определения состояния стенки дистального отдела толстой кишки, ее толщины и мышечного слоя показано проведение ультразвукового исследования толстого кишечника. Использование данного метода позволяет выявлять нарушения дистального отдела толстой кишки без проведения ирригографии и избежать дополнительной рентгеновской нагрузки.

По эхографической картине можно выделить 4 стадии поражения толстой кишки:

• 1 стадия (стадия раздраженного кишечника) - дисрефлекторные сокращения стенки дистального отдела толстой кишки с повышением тонуса ректо-сигмоидного отдела и гипертрофией мышечного слоя, который достигает 1/2 от общей толщины стенки кишки;
• 2 стадия (стадия гиперкинетической кишки) - активные пропульсивные сокращения дистального отдела толстой кишки при повышении тонуса ректо-сигмоидного сфинктера. Гипертрофия мышечного слоя от 1/2 до 2/3 от общей толщины стенки кишки на фоне дилатации просвета прямой и нижней трети сигмовидной кишки;
• 3 стадия (стадия гипокинетической кишки) - отсутствие функции ректо-сигмоидного сфинктера, выраженность мышечного слоя более 2/3 от общей толщины стенки кишки;
• 4 стадия (стадия атоничной кишки) - ректо-сигмоидный сфинктер не функционирует на фоне резкой дилатации кишки, отмечается склероз подслизистого слоя стенки кишки и атрофия мышечного слоя.

Рентгено-радиологические исследования позволяют оценить структурное и функциональное состояние кишечника. Обзорный снимок брюшной полости проводится без предварительной подготовки.

На снимках определяется положение петель кишечника, вздутие живота. Одним из самых информативных методов выявления структурных изменений толстой кишки остается ирригография, с помощью которой определяются диаметр толстой кишки, наличие цекоилеального рефлюкса, длительная задержка жидкости, состояние контуров и гаустр.

Наличие суженной зоны в дистальном, ректо-сигмоидном отделе толстой кишки, воронкообразно переходящей в супрастенотическое расширение, позволяет диагностировать болезнь Гиршшпрунга. Расширение прямой и сигмовидной кишок, сглаживание гаустр, медленная эвакуация свидетельствуют в пользу хронических запоров атонического типа.

Усиление гаустрации и повышение тонуса прямой и сигмовидной кишок выявляются при хронических запорах спастического типа, при которых диаметр кишки и ее форма остаются в пределах нормы.

Применение радионуклидных исследований наиболее информативно для детальной количественной оценки моторной функции кишечника. Так, энтероколоносцинтиграфия позволяет не только определять общее время транзита, но и рассчитывать показатели продвижения каловых масс по отдельным сегментам толстой кишки, определять таким образом локализацию функциональных нарушений и степень их выраженности.

Дополнительное проведение сцинтиректодефекографии устанавливает наличие или отсутствие так называемых "проктогенных" нарушений. Функциональное состояние прямой кишки при этом оценивается путем расчета скорости и степени ее освобождения от ректально введенного наполнителя.

Эндоскопическое исследование толстой кишки проводят с целью определения состояния слизистой оболочки кишечника и для определения источника кровотечения при наличии крови в стуле. При проведении ректороманоскопии или колоноскопии показана биопсия для проведения гистологического и гистохимического анализа, для определения тканевой ацетилхолинэстеразы с целью исключения болезни Гиршшпрунга.

Манометрия позволяет выявить нарушение функции аноректальной зоны. Этот метод позволяет определить порог ректальной чувствительности (минимальный объем, необходимый для появления ощущения заполнения кишечника - 25 мл и меньше); минимальный объем для расслабления внутреннего анального сфинктера (объем, при котором возникает первый позыв на дефекацию, в норме составляет 10-20 мл); порог для постоянного позыва на дефекацию (объем, необходимый для появления постоянного позыва, меньше или равен 220 мл); максимально переносимый объем составляет 110-280 мл.

Лечение запоров у детей

Лечение детей с запорами требует от врача индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

Режим питания

При недавно возникших запорах для достижения положительного эффекта достаточно изменить характер питания. Изменение характера питания и качества пищи, увеличение объема жидкости, изменение образа жизни с увеличением физической нагрузки - все эти факторы в большинстве случаев приводят к нормализации стула и улучшению качества жизни.

В питание необходимо включить пищевые волокна, фрукты, овощи, в состав которых входит целлюлоза. При ослаблении моторной функции кишечника в рационе должны присутствовать желчные пигменты, сахаристые вещества, холодные блюда, клетчатка.

Правильный режим питания и питьевой режим необходимы и матери, если ребенок находится на грудном вскармливании. Грудным детям необходимо ввести в рацион фруктовое пюре: яблочное, абрикосовое, персиковое, пюре из чернослива, а также обеспечить достаточный прием жидкости. При непереносимости молока необходим перевод ребенка на искусственное вскармливание. При простых запорах можно использовать смеси "Фрисовом", "Бифилис".

У детей старше одного года при непродолжительных запорах возможно добавление в питание пшеничных отрубей.

Дети, которые долго страдают запорами и/или имеют энкопрез, нуждаются в длительном и систематическом лечении. Кроме диетотерапии в этих случаях показано назначение медикаментозных средств, очистительных и гипертонических клизм, физиотерапии.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия запоров включает назначение слабительных препаратов, прокинетиков, препаратов для коррекции дисбиоза, метаболитную терапию.

Слабительные средства относятся к препаратам, которые достаточно часто применяются родителями при лечении запоров до обращения к врачам. Слабительные препараты разделяются на следующие группы:

1. Препараты, увеличивающие объем содержимого кишечника (агар-агар, морская капуста, льняное семя, метилцеллюлоза, целлюлоза, лактулоза), и солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат). Их действие приводит к увеличению объема кишечного содержимого, более жидкой консистенции каловых масс, уменьшению времени пассажа содержимого по кишечнику;
2. Препараты, стимулирующие действие кишечника, вызывающие раздражение рецепторов слизистой оболочки толстой кишки (антрахиноны - корень ревеня, кора крушины, лист сенны, Регулакс, Бисакодил, касторовое масло);
3. Препараты, размягчающие фекалии (вазелиновое масло).

Лечение запоров Дюфалаком

Из препаратов первой группы наиболее часто в педиатрической практике используется лактулоза (Дюфалак). Лактулоза не расщепляется и не всасывается в тонкой кишке. В толстую кишку препарат поступает в практически неизмененном виде, где в процессе бактериального разложения распадается на короткоцепочечные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую, масляную).

Это приводит к нормализации микрофлоры, повышению осмотического давления в просвете кишки, увеличению общего объема биомассы, снижению рН в просвете толстой кишки. Стимуляция кишечной моторики обеспечивается за счет увеличения объема каловых масс и прямого действия на кишечную стенку. Лактулоза способствует восстановлению нормального состава микрофлоры кишечника не менее чем у 79% пациентов.

Увеличивая осмотическое давление в кишечнике примерно в 4 раза, лактулоза обладает менее выраженным осмотическим эффектом, чем неабсорбируемые соли, увеличивающие осмотическое давление в десятки раз. Такое небольшое повышение давления уменьшает потерю воды организмом, но позволяет уменьшить всасывание воды в толстой кишке.

Так как лактулоза не расщепляется в тонкой кишке, ее применение не влияет на электролитный состав крови и не приводит к потере электролитов через желудочно-кишечный тракт.

Эти два фактора имеют большое значение для новорожденных и грудных детей, которые склонны к развитию эксикоза. Также имеет значение стимулирование лактулозой роста ацидофильной флоры, в результате чего угнетается размножение протеолитических микроорганизмов и уменьшаются проявления каловой интоксикации у детей с хроническими запорами.

Назначают лактулозу в дозе от 5 до 30 мл 1-2 раза в день натощак. Для детей в возрасте до 1 года начальная доза составляет 10 мл, поддерживающая - 5 мл, от 1 до 6 лет начальная доза составляет 15 мл, поддерживающая - 10 мл, в 7-14 лет начальная доза 25-30 мл, поддерживающая - 20 мл. Мы использовали Дюфалак в лечении хронических запоров у 58 детей. Положительная динамика у всех детей отмечалась на 2-5-е сутки, побочных эффектов не было зарегистрировано.

Лечение запоров у детей препаратами сенны

Вторая группа препаратов, в которую входят антрахиноны и дифенолы, является наиболее многочисленной. Особенно большое количество медикаментов включают препараты сенны (Пурсеннид, Сенаде, Регулакс, александрийский лист).

Под действием кишечной микрофлоры ант-рохинон расщепляется на два активных метаболита: ант-рол и антрон. Их действие приводит к раздражению баро-рецепторов и усилению перистальтики. Однако эти препараты имеют ряд побочных эффектов, которые ограничивают их применение в детском возрасте. К ним относятся аллергические реакции, лекарственная диарея с метаболическими нарушениями, меланоз толстой кишки, эффект привыкания при длительном применении. В этой связи в Германии с 1996 г. препараты данной группы не рекомендованы к применению у беременных, в период лактации и у детей в возрасте до 10 лет.

Действие препаратов группы дифенола, а именно Биса-кодила, несколько отличается от антрохинонов. После всасывания в тонкой кишке он метаболизируется в печени, а затем вместе с желчью поступает в кишечник, где расщепляется микрофлорой до конечных продуктов. Они раздражают слизистую оболочку кишечника, повышают секрецию слизи и стимулируют перистальтику. Помимо секреторного действия, Бисакодил оказывает эффект на мо-торику толстой кишки. При его применении в форме свечей он увеличивает пропульсивные сокращения толстой кишки.

Лечение запоров у детей вазелиновым маслом

Препаратом, размягчающим фекальные массы, является вазелиновое масло. Оно показано детям с условно-рефлекторными или "сдерживающими" запорами.

Вазелиновое масло размягчает каловые массы и способствует формированию их объема. Также важно, что вазелиновое масло не всасывается в кишечнике, и при назначении его между приемами пищи не влияет на всасывание питательных веществ, электролитов и жирорастворимых витаминов. Детям до одного года обычно назначается 2,5-5 мл, в 1-3 года - 5-10 мл, детям старше 4-х лет - 10-15 мл, частота приема вазелинового масла - 2-3 раза в день между приемами пищи.

Лечение запоров у детей прокинетиками

Прокинетики - лекарственные препараты, оказывающие первично стимулирующее действие на пропульсивную активность толстой кишки. Наиболее изученным препаратом данной группы является цизаприд - антагонист 5-НТ-4 рецепторов.

Его действие заключается в увеличении выделения ацетилхолина из постганглионарных окончаний кишечного сплетения. При приеме цизаприда не развиваются электролитные нарушения.

Препарат выпускается в форме суспензии и в таблетках. Доза цизаприда для детей с весом до 25 кг составляет 0,2 мг/кг 2-3 раза в день, для детей с весом от 25 до 50 кг максимальная суточная доза составляет 5 мг/кг, а детям, вес которых превышает 50 кг, рекомендовано давать взрослую дозу: 10 мг 3 раза в день за 15-20 минут до еды. Возможен длительный прием препарата до 2-3 мес.

Из побочных эффектов можно выделить кардиотоксическое действие, а именно нарушение сердечного ритма, удлинение интервала PQ и развитие аритмий, встречающиеся при передозировке препарата. В этой связи цизаприд следует с осторожностью назначать детям с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нарушениями сердечного ритма.

Домперидон, являясь антагонистом дофамина и блокируя рецепторы к нему, влияет на моторную функцию ЖКТ. Действие домперидона на нижние отделы кишечника существенно уступает цизаприду, и он обычно используется при сочетанном поражении верхних и нижних отделов пищеварительного тракта.

Клизмы

Особое место в лечении запоров занимают клизмы. По составу различают водные, солевые, масляные и травяные виды клизм.

По концентрации солевого раствора можно выделить очистительные клизмы (1% раствор хлорида натрия) и гипертонические клизмы (10% раствор хлорида натрия).

Максимальный объем вводимой жидкости при очистительных клизмах составляет - 500 мл, при гипертонических - 200 мл.

Сифонная клизма объемом 3-10 л 1%-го раствора хлорида натрия применяется у детей с каловыми завалами и каловыми камнями. Объем вводимой жидкости должен быть равен объему выводимой для предотвращения водной интоксикации.

Вид клизмы и объем вводимой жидкости подбирают в каждом случае индивидуально. При длительных запорах и каловой интоксикации применение клизм предпочтительно в течение 3-4 нед.

Педиатры чаще сталкиваются с "условно-рефлекторными" запорами, при которых можно ограничится небольшой длительностью данной терапии (5-10 дней) и небольшими объемами жидкости.

Главный принцип при подборе объема клизмы - это минимальный объем при котором происходит дефекация (при аноректаль-ной манометрии - минимальный объем, вызывающий позыв на дефекацию). При воспалительных изменениях в прямой кишке рекомендовано применение масляных клизм. Лечение трещин анального канала, которые часто встречаются при "сдерживающих" запорах, необходимо проводить как можно раньше, так как они ухудшают течение заболевания.

В комплексном лечении хронических запоров также отмечаются изменения микрофлоры кишечника. Наиболее часто встречается недостаточный рост лактобактерий. Добавление в терапию биопрепаратов позволяет получить более быстрый эффект, а длительное их применение позволяет увеличить продолжительность ремиссии.

В лечении хронических запоров у детей часто используются препараты метаболитного действия (Глицин, Биотре-дин, Лимонтар, поливитамины).

Также хороший эффект дает применение физиотерапевтических методов лечения, криомассаж, ЛФК. При многолетних хронических запорах и при отсутствии адекватной терапии у детей развиваются необратимые изменения в стенках прямой кишки, а затем и в вышележащих отделах, что приводит к необходимости хирургического лечения.

Заключение

Проблема хронических запоров в настоящее время является одной из актуальных в детской гастроэнтерологии. Лечение запоров представляет собой сложную задачу, которая требует от педиатра знания патофизиологии кишечника и особенностей детского возраста. Адекватная терапия, которую следует назначать как можно раньше, может значительно улучшить прогноз заболевания.

Профилактика запоров у детей должна включать:

• сбалансированное питание с достаточным количеством овощей, клетчатки и пищевых волокон,
• достаточное количество жидкости,
• двигательную активность и воспитание у детей позывов на дефекацию.

Все это позволит значительно снизить риск развития запоров в детском возрасте.