Глобальное значение инфекции у новорожденных (часть 2)

Прямые и непрямые причины смерти новорожденных в результате инфекции

Непосредственные или прямые причины смерти новорожден­ных, в результате инфекции, включают сепсис, менингит, омфа­лит, неонатальный столбняк, пневмонию и диарею. В развиваю­щихся странах имеется, однако, обширный набор непрямых причин смерти, вызываемой инфекциями (таблица 1). Эти способствую­щие смерти факторы имеют как социальные, так и медицинские корни. К социально-культурным факторам относятся бедность (не только отдельных граждан, но также и правительств), негра­мотность, низкий социальный статус женщин, отсутствие полити­ческой власти (у женщин и детей), отсуствие интереса у тех, кто имеет власть, половая дискриминация (как матери так и новорожденного), пагубные обычаи или привычки представителей той или иной культуры, плохое соблюдение гигиенических норм, отсутствие чистой воды и санитарных условий, мнение предста­вителей данной культуры, что больному новорожденному суждено умереть, и более того, его может заменить другой ребенок, неспособность членов семьи разпознать признаки опасного забо­левания у новорожденного, неадекватный доступ к высококачест­венному медицинскому обслуживанию из-за его отсутствия или из-за отсуствия транспорта для неотложной помощи, недостаток ресурсов или соответствующих препаратов и смерть матери. Ме­дицинские факторы, которые также могут способствовать смерти новорожденного от инфекции, включают плохое здоровье матери, нелеченые материнские инфекции (в т. ч. заболевания, переда­ваемые половым путем (STD), инфекции мочевыводящих путей и хориоамнионит), невозможность проведения полной иммунизации матери против столбняка, несоответствующее ведение родов, об­резание пупочного канатика и обработка пуповины без соблюде­ния санитарных норм, невозоможность содействия раннему и пол­ному грудному вскармливанию, и недоношенность или низкий вес при рождении. С целью содействия изменениям в этом плане семьи должны иметь достаточно знаний для выявления заболева­ния у новорожденного, а также хотеть и иметь возможность об­ратиться за медицинской помощью. Работники здравоохранения всех уровней должны знать, что делать, и иметь ресурсы для оказания необходимой терапии. Более того, более качественное медицинское обслуживание матерей с точки зрения как профилак­тики, так и лечения, служит для профилактики заболеваний но­ворожденного.

Таблица 1. ПРЯМЫЕ И КОСВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ НОВОРОЖДЕН­НЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ИНФЕКЦИИ В РАЗВИВАЮЩИХСЯ СТРАНАХ

С учетом имеющихся научных знаний возможно направить силы на медицинские причины смерти от инфекций и оказать значительное влияние на показатель смертности. Гораз­до труднее взяться за разрешение социльно-культурных проблем, которые в некоторых ситуациях делают медицинских подход к профилактике или лечению данных заболеваний невозможным. Не­обходимы скоординированные действия в течении значительного отрезка времени, чтобы добиться изменения, которое страны смогли бы поддерживать своими собственными силами. Это должно подразумевать многопрофильный подход, - объединение людей разных интересов из различных социальных слоев, различных ор­ганизаций и правительств - с целью поиска решения проблем и внедрения изменений на местном уровне. И, наконец, это должно повлечь за собой всеобщее признание, что предпринимаемые действия необходимы (т.е. моральный долг), и, следовательно, долговременное обеспечение существенного финансирования с целью способствовать предоставлению необходимых услуг. Зада­чей следующего десятилетие является соединение науки и меди­цины с решением социальных вопросов - через всеобщее осущест­вление долговременных, стойких изменений, так чтобы улучшения в области охраны здоровья как матери, так и новорожденного, могли быть достигнуты и сохранены.

Стратегии снижения распространенности инфекций у ново­рожденных и показателя смертности от инфекций

Стратегии по профилактике и снижению неонатальных инфек­ций или по снижению заболеваемости и смертности среди инфици­рованных новорожденных подразумевают внедрение в практику то­го, что уже известно, и разработку творческих способов сде­лать данные вмешательства действенными в условиях развиваю­щейся страны. Использование простых оправдывающих затраты технологий, которые потенциально доступны на уровне сельской больницы или больницы округа могло бы оказать значительное влияние на снижение показателей заболеваемости и смертности, связанных с неонатальными инфекциями. Более того, вмеша­тельства в области общественного здоровья, медицины и соци­альной сферы играют роль в снижении всеобщей распространен­ности неонатальных инфекций. Несколько возможных способов вмешательства рассмотрены в таблице 2.

Таблица 2. ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО СНИЖЕНИЮ ЧАСТОТЫ НЕОНАТАЛЬ­НЫХ ИНФЕКЦИЙ И/ИЛИ СВЯЗАННОЙ С ИНФЕКЦИЯМИ СМЕРТНОСТИ В РАЗ­ВИВАЮЩИХСЯ СТРАНАХ

Пренатальное обслуживание

Иммунизация против столбняка

Диагностика и лечение заболеваний, передаваемых половым путем, инфекций мочевыводящих путей, малярии, туберкулеза

Планирование " чистых" и безопасных родов

Ведение родов

Профилактика затянувшихся родов

Оптимальное ведение осложнений, включая лихорадку, затянув­шийся разрыв плодных оболочек и послеродовой сепсис

"Чистые" роды

Обрезание пуповины в гигиенических условиях, оптимальная об­работка пуповины

Грудное вскармливание

Содействию раннему  и полному грудному вскармливанию

Вопросы половой дискриминации

Поддержка равенства полов

Поощрение образования девочек

Меры по снижению частоты рождения детей с низким весом и недоношенностью

Профилактика деторождения у подростков

Поддержка образования матерей

Улучшение питания матери: добавление калорий в рацион питания перед наступлением и в период беременности

Снижение потребления табака

Диагностика и лечение заболеваний, передаваемых половым путем Профилактика и лечение малярии

Ограничение рабочей нагрузки матерей во время беременности Снижение стресса/тревоги у матери

Мероприятия в условиях сообщества (населенного пункта)

Подготовка акушерок с целью выявления заболеваний у  новорож­денных, лечения  простых  заболеваний  и  направления детей с серьезными болезнями к специалисту

Пропаганда и поддержка грудного вскармливания

Образование матерей в вопросах личной и домашней гигиены, ухода за новорожденным и иммунизации детей

Диагностика и лечение инфекций новорожденных в домашних усло­виях

Раннее выявление и совершенствование лечения инфекций новорожден­ных

Целостный подход к маленькому больному ребенку

Улучшение оказания помощи новорожденным на всех уровнях: дом, село, больница округа ( района) и специализированная больница

Роль дородового медицинского обслуживания в профилактике неонатальных инфекций

Медицинское обслуживание и общее самочувствие матери не­разрывно связаны со здоровьем новрожденного. Дородовое меди­цинское обслуживание может играть важную роль в профилактике или снижении неонатальных инфекций. Как профилактические, так и терапевтические вмешательства, направленные на здоровье ма­тери, могут оказывать благотворное воздействие на плод и но­ворожденного. Иммунизация беременной женщины против столбняка является существенным компонентом программы пренатального обслуживания любой развивающейся страны, и, как обсуждалось выше, предотвращает столбняк новорожденного. Диагностика и лечение заболеваний, передаваемых половым путем ( STD), осо­бенно сифилиса, может оказать значительное влияние на показа­тели неонатальной заболеваемости и смертности. В тех частях мира,  где сифилис является эндемическим,  врожденный сифилис может являться существенной причиной заболеваемости и смерт­ности новорожденных. Пренатальное лечение гонорреи и хлами­дийной инфекции может предотвращать инфекции новорожденных, вызваннные данными возбудителями - ophthalmia neonatorum (при гоноррее и хламидийной инфекции), диссеминированную го­норрею и неонатальное респираторное заболевание (вызванное хламидией). Более того, STD и инфекция мочевыводящих путей матери увеличивают у нее риск послеродового сепсиса с со­путствующим повышением риска сепсиса новорожденного. В об­ластях, эндемичных в отношении малярии, лечение малярии у ма­тери может оказать влияние на здоровье новрожденного, особен­ной, путем снижения показателя рождения детей с низким весом.

Пренатальное обслуживание также создает условия для просвещения матерей относительно опасных симптомов во время беременности и родов, - особенно лихорадки, затянувшегося или преждевременного разрыва плодных оболочек, затянувшихся ро­дов, - и опасных симптомов у новорожденного. Более того, это подходящее время и место для того, чтобы мать спланировала, где и кем будет осуществляться ведение родов, и поняла важ­ность соответствующих санитарно-гигиенических условий в этот период.

Роль ведения родов в профилактике неонатальной инфекции

Повсеместно признано,  что несоблюдение условий асептики во время родов, включая грязные руки, использоавние грязных инструментов и обрезание пуповины в негигиенических условиях являются основными факторами риска материнских и неонатальных инфекций. Важно способствовать соблюдению навыков гигиены на всех уровнях системы здравоохранения, где могут происходить роды, - т.е. домашние условия, центр по охране здоровья, больница округа или специализированная больница. Соответству­ющее ведение родов может оказать значительное влияние на про­филактику неонатальных инфекций. Важно особенно подчеркнуть необходимость соотвествующей обработки рук, промежности, по­верхности, где происходят роды, обрезания пупочного канатика при соблюдении гигиенических норм, использования соот­ветствующего набора чистых инструментов для ведения родов, избегания вредных укоренившихся методов ведения родов, пре­дотвращения ненужного вагинального обследования, профилактики затянувшихся родов и оптимального ведения осложнений беремен­ности, включая затянувшийся разрыв плодных оболочек, лихорад­ку и хориоамнионит или послеродовой сепсис.

Если у матери все же развивается послеродовая инфекция, новорожденный требует особого внимания и должен получать ле­чение по поводу предполагаемого сепсиса. Затянувшийся разрыв плодных оболочек, лихорадка у матери во время родов и хори­оамнионит - особые факторы риска раннего неонатального сепсиса и пневмонии как в развитых, так и в развивающихся странах. В идеале, детей с высоким риском инфекции, которые появляются на свет в домашних условиях, следует направлять в ближайшее лечебное учреждение для наблюдения и антибиотикоте­рапии. На практике это может быть невозможным или неприемли­мым для семьи, и необходимо разработать и оценить способы оказания помощи матери и  новорожденному  в  домашних  условиях.

Акушерка или другой работник зравоохранения, оказывающий по­мощь на дому во время родов, играют важную роль в сохранении здоровья новорожденного.

Грудное вскармливание

Содействие раннему и полному грудному вскармливанию яв­ляется одной из наиболее важных мер вмешательства с целью сохранения здоровья новорожденного и содействия его оптималь­ному росту и развитию. Грудное вскармливание особенно важно в развивающихся странах, где безопасные альтернативы грудному молоку часто отсутствуют или являются слишком дорогостоящими. Более того, несоблюдение гигиенических норм и отсутствие чистой воды и чистой посуды для кормления делают искусствен­ную смесь существенным средством передачи инфекции. Грудное молоко содержит много уникальных, направленных на защиту от инфекции факторов, включая антитела секреторного иммуноглобу­лина А, лизоцим и лактоферрин. Кроме того, грудное молоко бо­гато аналогами рецепторов определенных эпителиальных струк­тур, которые необходимы микроорганизмам для присоединения к тканям хозяина - первоначальный этап инфицирования. Многие исследования показали, что грудное молоко снижает риск инфек­ционных заболеваний, включая неонатальный сепсис, диарею , и возможно, инфекции респираторного тракта. Кроме того, имеются данные, что грудное молоко служит защитой от смерти, связанной с инфекцией, в неонатальном и младенческом периоде.

Из-за эпидемии ВИЧ возникли вопросы о безопасности груд­ного вскармливания в областях, гда отмечается высокая расп­ространенность ВИЧ-инфекции среди кормящих женщин. ВИЧ может передаваться через кормление грудью. Основной вопрос для лю­бого региона заключается в том, преобладает ли польза от грудного вскармливния над риском постнатальной трансмисии ВИЧ через грудное молоко. Для многих стран мира, где инфекционные заболевания, особенно диарея, являются основной причиной смерти детей, грудное вскармливание, даже если мать инфициро­вана ВИЧ, - по прежнему самый безопасный способ кормления ре­бенка.

Образование и социально- экономический статус матерей

Образование, грамотность и социально- экономический ста­тус женщин оказывают сильное влиние на здоровье как матери, так и новорожденного. Образование девочек необходимо расши­рить, так чтобы женщины репродуктивного возраста имели доста­точно знаний для обращения за профилактической помощью, пони­мали значимость опасных проявлений во время родов и у своих новорожденных детей, и знали, что они должны получить специа­лизированную помощь при наличии акушерских осложнений или осложнений у новрожденного. Улучшение в области образования и социально-экономического статуса без сомнения взаимосвязаны. Они могут оказывать влияние на здоровье ребенка благодаря то­му, что позволяют матери иметь больше прав на принятие реше­ний в семье, за счет повышения ее информированность о прави­лах домашней гигиены, профилактике и разпознавании заболева­ний или повышения ее возможностей обращаться за медицинской помощью вне дома и соблюдать назначения врача.

Низкий вес при рождении и недоношенность

Маловесные дети (т.е. дети с весом при рождении 2500 г или менее) являются серьезной проблемой общественого здравоохранения. Во всем мире прибл. 90% маловесных детей рождаются в развивающихся странах. Причиной низкого веса при рождении (low birth weight - LBW) являются нарушение роста плода, уко­рочение внутриутробного возраста или сочетание того и друго­го. В развивающихся странах LBW чаще обусловлен задержкой внутриутробного роста, чем недоношенностью. Имеются данные, свидетельствующие о том, что как недоношенные, так и мало­весные дети имеют повышенный риск инфекции и смерти в резуль­тате инфекции. Следовательно, стратегии по снижению LBW и не­доношенности могли бы оказать ощутимое влияние на инфекции в неонатальном периоде. Потенциальные вмешательства по улучше­нию внутритробного роста плода или удлинению периода гестации включают добавление калорий перед наступлением беременности и во время нее, общее улучшение питания, профилактика или лече­ние малярии, меры по снижению потребления табака, профилакти­ка деторождения у подростков, повышение образовательного уровня матерей, улучшение санитарных условий и общее улучшение социально-экономических условий.

Мероприятия в условиях населенного пункта

В тех частях мира, где большинство родов поисходит в до­машних условиях, служба оказания первичной помощи на уровне населенного пункта должна уделять особое внимание медицинско­му обслуживание новорожденных. Акушерка несет отвественность за наблюдение за новорожденным во время и после родов и при­нимает решение, что ребенок здоров и готов к " выписке" под опеку матери. Важно сочетать послеродовое наблюдение за ма­терью с наблюдением и уходом за новорожденным. При послеродо­вом посещении необходимо выявлять больных новорожденных и оказывать им помощь, а также оценивать состояние матери. Аку­шерки должны быть подготовлены к выявлению болезней у ново­рожденного, лечению простых заболеваний (например, кожных инфекций) и направлению детей с потенциально угрожающими жиз­ни состояниями (напр. подозрение на сепсис) к специалистам. Более того, они должны проводить поддержку грудного вскармли­вания у всех молодых матерей и давать рекомендации относи­тельно личной гигиены и чистоты и других профилактических стратегий, таких как иммунизация. Необходимо стимулировать соблюдение домашней гигиены, включая соответствующее избавле­ние от отходов, использование чистой воды и мытье рук, так чтобы уменьшить вероятность контакта новорожденнного с пато­генными микробами. В некоторых случаях семьи не соглашаются на госпитализацию даже больного новорожденного, и помощь не­обходимо оказывать по месту жительства. Вмешательства в усло­виях населенного пункта необходимо разрабатывать и модифици­ровать таким образом, чтобы они удовлеторяли нужды матерей и новорожденных в разных условиях в различных странах. Необхо­димо также проведение их дальнейшей оценки.

Раннее выявление и совершенствование лечения новорожден­ных с инфекцией

Нелеченые инфекции у новорожденных могут быстро стать тяжелыми и угрожающими жизни. Следовательно, существенным яв­ляется раннее выявление и лечение инфицированных новорожден­ных. Важно лечить локализованные инфекции (такие, как кожная, инфекция пупочного канатика или уха) до того, как они станут системными. Матери, акушерки и другие работники здравоохране­ния должны быть подготовлены к выявлению признаков опасного состояния у новорожденного и понимать, что его жизнь может зависеть от незамедлительной и правильной терапии. Целостный подход к больному ребенку, включая маленьких детей, был раз­работан ВОЗ и Детским Фондом ООН (UNICEF). В данном подходе делается упор на диагностику на основе простых клинических признаков, которой возможно обучить работников здравоохране­ния на всех уровнях. Работник здравоохранения оценивает ре­бенка на основе данных, полученных от матери и осмотра паци­ента, классифицирует заболевание как тяжелое или не являюще­еся таковым, и определяет, нуждается ли ребенок в неотложном лечении и направлении к специалисту, специфическом лечении и консультации или лишь в простых рекомендациях и лечении на дому. Все маленькие дети проверяются на специфические призна­ки опасных заболеваний, которые определяют необходимость в неотложном оказании помощи и направлении к специалисту. Поскольку признаки серьезной бактериальной инфекции у ново­рожденного невозможно легко отдифференцировать, каждого маленького ребенка с признаками опасного заболевания пролечива­ют по поводу возможной бактериальной инфекции. Всем новорож­денным с подозрением на тяжелую инфекцию как можно скорее вводят антибиотики, а затем направляют пациентов в госпиталь. В ситуациях, где госпитализация невозможна или непримелима для семьи, должны разрабатываться, применяться и оцениваться вмешательства в условиях населенного пункта.