Гиперкинетические двигательные расстройства (дискинезии) у детей (часть 2)

Дистония - это синдром продолжительной мышечной контракции, часто вызывающей скручивание и повторные движения или ненормальные положения. Существует несколько классификационных схем дистоний, основанных на возрасте начала, причине или пораженной части тела (табл. 6).
 

Первичные дистонии - это такие нарушения, при которых дистония оказывается единственным проявлением или первичным проявлением, которые сопровождаются только другими нарушениями движения и имеют специфическую каузативную мутацию или неизвестной причины. Вторичные дистонии - это нарушения, при которых дистония связана с другой поддающейся выяснению причиной.

Фокальная дистония развивается, когда поражается единственная часть тела. Вообще любая часть тела может быть поражена. Примерами фокальной дистонии являются torticollis (A contraction, often spasmodic, of the muscles of the neck, chiefly those supplied by the spinal accessory nerve; the head is drawn to one side and usually rotated so that the chin points to the other side. Syn: accessory cramp, collum distortum, loxia, wry neck, wryneck.) Origin [L. tortus, twisted, + collum, neck] и писчая судорога. Сегментальная дистония относится к поражению более, чем одной прилежащей части тела; мультифокальная дистония - это поражение множественных не прилежащих частей тела. Гемидистония поражает только одну сторону тела, а генерализованная дистония поражает все тело. Следует отметить, что эта классификация являются перекрывающей. На пример, детское начало первичной дистонии часто начинается с нижних конечностей, туловища или рук и чаще всего прогрессирует до генерализованного поражения, с непроизвольным скручиванием почти всех частей тела. Взрослого начала первичные дистонии более типично оказываются фокальными или сегментарными.

Клиническая характеристика
Имеется несколько характерных клинических проявлений дистонии. Стресс обостряет большинство форм дистоний. Дистония обычно триггируется или обостряется при попытке произвольных движений и может флюктуировать по проявлению и по тяжести со временем. Дистонические контракции разрешаются во время сна. Дистоническая поза может возникнуть только при селективных движениях и пародоксально не при других, которые могут произвести те же самые мышцы. На пример, хотьба вперед может вызвать тяжелое скрючивание нижних конечностей и туловища, но движение назад, бег или плавание могут протекать полностью нормально. Индивидуумы, у которых имеется дистония часто отмечают, что притрагивание к определенной части тела снимает дистонический спазм; этот феномен получил название sensory trick сенсорный обман (уловка, хитрость) или geste antagoniste. На пример, растирание тыльной стороны ладони может уменьшить писчий спазм.

Причины
Исторически дистония подразделяется на первично причинную (идиопатическую) и вторично причинную. Полное обсуждение многих причин дистонии находится вне рамок данного обзора. Два наиболее важных типа первичных дистоний у детей - это допа-реактивная дистония и идиопатическая скручивающая дистония ассоциирующая с DYT1 мутацией. Наиболее важные причины вторичной дистонии у детей приведены в табл. 7.
 

Допа-реактивная (респонсивная) дистония

Допа респонсивная дистония (DRD) - это наиболее частая причина первичной дистонии с началом в детском возрасте. Этот синдром характеризуется начинающейся в детстве, прогрессивной дистонии, которая дает длительную драматическую реакцию на малые дозы леводопа. DRD также известна, как наследственная прогрессивная дистония с диурнальными флюктуациями или как синдром Segawa. DRD типично проявляется расстройствами походки, связанной с дистонией ступни, начинающейся между 1 и 12 годами жизни. У нелеченных детей более старшего возраста могут развиться диурнальные флюктуации с ухудшением симптомов к концу дня и значительным улучшением по утрам.

Диуранльные флюктуации не обязательно презентирующее явление. На поздних этапах подростковости или в раннем взрослом возрасте могут появиться явления паркинсонизма. Существует две основные формы DRD : более частая аутосомально доминантная форма, связанная с дефицитом GTP циклогидролазы, и относительно нечастая аутосомально рецессивная форма, вызываемая дефицитом тирозин гидроксилазы. При обеих формах возникает дефицит допамина без утраты нигростриатальных допаминовых нейронов. Небольшое число клинических дифференций может помочь различить эти два дефицита, хотя они не являются ни чувствительными, ни специфичными. DRD, связанная с дефицитом тирозин гидроксилазы, может быть отличена от GTP циклогидроксилазы дефицитарной с помощью определения катехоламинов в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), их метаболитов и птеринов. На практике эксквизитная реакция на леводопа обычно достаточна для диагностики DRD. В некоторых случаях специфический диагноз с целью генетической консультации или атипичных случаев может гарантировать исследование ЦСЖ. Хотя локус GTP циклогидролазы неизвестен, однако вариабельность генетического дефекта достаточна велика для генетического тестирования обычно рутинно недоступного.

Важно знать такую нозологическую единицу как DRD потому, что она драматически реагирует на низкие дозы леводопа. DRD часто ошибочно диагносцируется как церебральный паралич, частичная спастическая диплегия, так что важно развивать индекс подозрения на DRD у детей с моторными нарушениями, выраженной дистонией и медленно прогрессирующим скорее, чем статическим течением. При соответствующей диагностике и лечении пораженные дети могут возвратиться к нормальной жизни.

Идиопатическая генерализованная скручивающая дистония (Idiopathic Generalized Torsion Dystonia)

С началом в детском возрасте идиопатическая сркучивающая дистония в начале известная как dystonia musculorum deformans - это аутосомально доминантное состояние с неполной (30%) пенетрантностью. Генетические исследования обнаружили, что GAG делеция в DYT1 локусе хромосомы 9 наиболее аутосомально доминантная раннего начала генерализованная дистония, поражающая семьи евреев Ashkenazi (90%) и не-евреев (50%-60%). При начинающейся в детстве идиопатической скручивающей дистонии симптомы обычно начинаются на конечностях при среднем возрасте начала 12,5 лет. Начало обычно до возраста 28 лет, но редко до 6-летнего возраста. Нижние конечности обычно поражаются до поражения верхних и симптомы типично генерализируются в течение 5 лет. Диагноз основан на обнаружении GAG делеции в DYT1 гене; генетическое тестирование коммерчески доступно.

Лечение
Большинство типов дистоний трудно поддается лечению и часто реакция не полная. Явным исключением является DRD, которая драматически отвечает на малые дозы леводопа. По этой причине для всех детей с первичной дистонией предлагается проведение исследования с леводопа. Так как некоторые вторичные дистонии также могут реагировать на леводопа, исследование с препаратом рекомендуется для каждого ребенка, у которого дистония является ведущим компонентом нейрологического синдрома. Антихолинэргический препарат тригексифенидил применялся с хорошим результатом у некоторых пациентов с дистонией. Некоторые пациенты, которые, как предполагалось, страдали идиопатической скручивающей дистонией и давали драматический ответ на антихолинэргическую медкацию, как было показано, имели DRD, связанную с GTPCH мутацией. Таким образом, драматическая реакция на тригексифенидил подтверждает возможность DRD.

Если леводопа или тригексифенидил дают неадекватный бенефит, то баклофен один или в комбинации с тригексифенидилом может оказаться благотворным. Интратекально вводимый баклофен, как было обнаружено, является эффективным при дистонии связанной с церебральным параличом, но адверсивные эффекты довольно часты и могут оказаться серьезными. По этой причине мы рекомендуем проводить адекватное исследование с оральным баклофеном до рассмотрения применения баклофена интратекально.

Бензодиазепины также могут оказаться благотворными, но часто польза ограничена из-за развития адверсивных эффектов или толерантности. Если оральная медкация оказывается неэффективной, то инъекции ботулинового токсина могут оказаться в высшей степени эффективными, особенно, если повреждение или расстройство может быть увязано с несколькими мышечными группами.

Стереотаксическая нейрохирургия применялась с возрастающим успехом для отдельных групп пациентов с дистонией и может оказаться наиболее эффективным лечением дистонии связанной с DYT1 мутацией.

Миоклонус
Миоклонусом называются наиболее простейшие нарушения движения из-за их наличия в нормальных (в ассоциации со сном, упражнениями, возбуждением) и при множественных патологических ситуациях, как эпилептических, так и не эпилептических. Поэтому соответствующее детальное описание находится вне данного контекста. Миоклонические движения очень короткие, резкие, непроизвольные, неподавляемые, подергивающие сокращения (или прерывание сокращений) поражающих единственную мышцу или группу мышц. Скорость этих движений оправдывает описание "шокоподобные, толчкоподобные", как если бы электрический разряд давался на периферический нерв иннервирующий данную мышцу. Миоклонус может быть ритмичным, в этом случае он часто оказывается тремороподобным. Однако, движения при истинном треморе осцилируют при приблизительной одной амплитуде от средней точки; при миоклонусе движения имеют более "saw-tooth" ("пилообразный") характер. В некоторых случаях миоклонус может быть вызван сенсорным стимулом (рефлекторный миоклонус, наиболее известный пример акустической побуждающей реакции в детстве) или произвольное движение (миоклонус действия). Миоклонус может быть локальным, мультифокальным, сегментарным или генерализованным.

Локализация и качество миоклонических движений может оказаться полезным в установлении причины. На пример, сегментарный миоклонус торакальных мышц указывает на патологию спинного мозга, а сегментарный миоклонус палатальных мышц указывает на поражение стволовой части мозга или болезнь Whipple. Негативный миоклонус, как при asterrixis (Involuntary jerking movements, especially in the hands, best elicited by having the patient extend the arms, dorsiflex the wrists, and spread the fingers; due to arrhythmic lapses of sustained posture; seen primarily with various metabolic and toxic encephalopathies, especially hepatic encephalopathy. Syn: flapping tremor. Origin [G. a- priv. + stTrixis, fixed position]), говорит о метаболической энцефалопатии.

Миоклонус в условиях опсоклонуса или атаксии указывает на паранеопластический синдром (нейробластому) или пери-инфекционный аутоиммунный процесс. Миоклонус может быть проявлением эпилептического нейродегенеративного заболевания, таково как прогрессирующая миоклоническая эпилепсия. Болезнь Lafora body, нейрональный цероид липофусциноз, и митохондриальные заболевания такие как MERRF. Он может явиться проявлением других нейродегенеративным процессов, включая болезни лизосомального накопления, болезнь Wilson и болезнь Huntigton. Диффузного поражения центральной нервной системы фактически любой причины (токсической, инфекционной, метаболической, гипоксической) может проявиться миоклонусом. Эссенциальный миоклонус типично является диагнозом исключения. Миоклонус даже неэпилептической формы имеет тенденцию реагировать на антиконвусантную медикацию такими препаратами как вальпроат, карбамазепин и клоназепам. С учетом сложности комплексности дифференциальной диагностики мы рекомендуем чтобы каждый педиатрический пациент с замеченным миоклонусом был обследован неврологом.

Стереотипии
Стереотипии это интермиттирующие, прерывистые, непроизвольные, повторные, нецеленаправленные, характерные движения обычно ритмические. Примерами стереотипии у детей являются хлопание руками, раскачивание, облизывание, открывание рта и размахивание руками. Стереотипия обычно ассоциирует с отставанием умственного развития, аутизмом, синдромом Rett и слепотой, но она также проявляется у в прочем нормальных детей. Стереотипии развившиеся в отсутствие других нейрологических или поведенческих нарушений вероятно доброкачественны. Многие другие термины использовались для описания стереотипий включая такие, как "rhytmic habit patterns", "gratification phenomena", "motor rhythmias".

Стереотипия обычно начинается в детстве и в отличие от тика не имеет тенденции изменяться со временем. Течение вариабельно, с разрешением за короткий период времени у некоторых детей и персистенцией в течение многих лет у других. Движения склонны развиваться приступами и обычно ассоциируют с возбуждением, стрессом или усталостью. Стереотипии исчезают когда ребенок отвлекается. Многие дети оказывается не знают, что они совершают эти движения.

Стереотипии необходимо отличать от комплексного тика, который более склонен изменяться со временем, имеет ассоциированное продромальное побуждение и развивается в условиях наличия других тиков. Стереотипии типично не наносят вреда пациенту, но могут вызывать беспокойство у родителей.

Стереотипии непостоянно реагируют на препараты такие, как клоназепам, SSRIs и галоперидол. Медицинская терапия обычно не показана.

Тремор
Тремор - это ритмические осциляции (клебания) от центральной точки или положения, которое поражает одну или более частей тела. Тремор в детстве встречается нередко, но имеется мало эпидемиологических данных способных доказать частоту или распространенность. Тремор классифицируется по тому, когда он развивается : в покое, намерении или действии. Тремор покоя определяется, как тремор поражающий часть тела, которая неактивна и поддерживается против силы притяжения. Он ассоциирует чаще всего с другими признаками паркинсонизма, но может возникать и изолированно. Наиболее частой причиной тремора покоя в детстве является антипсихотическая (нейролептическя) медикация. Интенционный тремор возникает тогда, когда движущаяся часть тела приближается к цели и обычно ассоциирует с другими признаками церебеллярной дисфункции. Тремор действия возникает во время сохраняемого положения, позы, произвольных движений или того и другого. При обследовании ребенка с тремором внимание должно обращаться на возможные другие признаки и симптомы. При их наличии эти проявления обычно определяют дальнейшее направление диагностики. Если тремор является единственным отклонением, то важно идентифицировать возможный усиливающий тремор препарат.

Первичные лабораторные тесты, которые следует рассматривать - это тесты щитовидной железы.

Наиболее существенными треморами детского возраста являются тремор действия, включая физиологический тремор и эссенциальный (семейный) тремор. Физиологический тремор - это нормальный феномен, представляющий 6-12 Hz осциляции (колебания) обычно отмечаемые индивидуумом или другими наблюдателями только при определенных условиях. У немногих индивидуумов имеется видимый физиологический тремор получивший название "enhanced physiologic tremor". Эти индивидуумы в прочем неотличимы от таковых без этого тремора. Физиологический тремор может усиливаться при тревоге, беспокойстве, возбуждении, страхе или при приеме некоторых препаратов, включая натрия вальпроат, теофиллин, бета-агонисты, кортикостероиды и стимулянты. Тремор при гипертиреоидизме - это усиленный физиологический тремор.

Эссенциальный тремор часто рассматривается как нарушение взрослого возраста, но он может начинаться во младенчестве и раннем детстве. Эссенциальный тремор появляется с положением, позой или действием. Он типично отмечается на верхних конечностях, но может поражать голову, шею, голос и нижние конечности. По определению эссенциальный тремор не сопровождается другими нейрологическими нарушениями, хотя у индивидуумов может наблюдаться легкая неуклюжесть, неповоротливость. Эссенциальный тремор является "семейным" (аутосомально доминанатным) в почти 60% случаев. Нет никаких исследований по лечению эссенциального тремора у детей, но опыт показывает, что дети отвечают на те же самые препараты, которые оказываются эффективными у взрослых. Наиболее эффективными препаратами считается пропранол (или другие бета-блокаторы) и примидон. Клоназепам может оказаться эффективным в отдельных случаях.

Медикаментозно-индуцированные двигательные нарушения
Феноменологическая классификация медикаментозно-индуцируемых двигательных нарушений та же самая, что используется и при нарушениях индуцируемых не-медикаментами. Однако, так как медикаменты являются относительно частой причиной двигательных нарушений у детей, они заслуживают специального рассмотрения. Возможно наиболее известные медикаментозно-индуцируемые двигательные нарушения являются таковые ассоциирующие с антипсихотическим (нейролептическим) лечением. К этим медикаментам относится антагонисты рецептора допамина и вызывают как острые, так и тардивные ("поздние") синдромы. Острые адверсивные эффекты антагонистов допамина - это паркинсонизм и острая дистоническая реакция. Острые дистонические реакции могут развиться после единственной дозы анатогониста допамина.

Типичная острая дистоническая реакция включает непроизвольное расхождение глаз (oculogyric crisis), torticollis и апендикулярное скрюченное положение, поражающиее более аксиальные, нежели аппендикулярные мышцы. Оно может продолжаться часами, но легко устраняется антихолинэргическими препаратами такими, как дифенгидрамин (1 mg/kg per dose каждые 6 часов) и бензтропином (0.5 до 2.0 mg per day bid). Наиболее тяжелой реакцией на антагонисты допамина оказывается нейролептический злокачественные синдром, который характеризуется гипертермией, дистонией положения, тремором и автономной нестабильностью и может оказаться фатальной. Первичное лечение поддерживающее и включает контроль за лихорадкой и коррекцию метаболических аномалий. Должен вводиться дантролен в целях уменьшения чрезмерной мышечной контракции. Агонисты допамина такие, как бромкриптин могут оказаться эфективными. Нейролептические препараты должны быть отменены.

Тардивная дизкинезия (TD) не часто встречается в детском возрасте. Эта дискинезия может проявляться как любой из гиперкинетических двигательных нарушений. TD типично проявляется как оро-буккальная-лингвальная стереотипия, но может поражать другие части тела. Риск TD усиливается с тотальной дозой и длительностью лечения антипсихотическими препаратами и с возрастом пациента. Имеются некоторые свидетельства того, что дети с поражением головного мозга более склонны давать TD.

Экстрапирамидальные адверсивные эффекты такие, как острая дистоническая реакция, паркинсонизм и TD существенно более вероятны развиваться при приеме более старых, так называемых "типичных" нейролептиков таких, как галоперидол и пимозид и других допамин-блокирующих препаратов, как метоклопрамид и прохлорперазин. Атипичные нейролептики такие, как рисперидон, кветиапин, оланзапин и зипразидон, дают явно меньшую частоту таких экстрапирамидальных адверсивных эффектов. Лечение TD может быть затруднено и требует направления к нейрологу или психиатру обладающему опытом лечения. Профилактика TD требует тщательности во избежании неразборчивого применения препаратов и попыток ограничивать длительность лечения и минимизировать тотальную ежедневную дозу.

Многие другие препараты связаны с развитием двигательных расстройств. Наиболее характерные из них приведены в таблице 8.

Лечение медикаментозно-индуцированных двигательных нарушений направлено на устранение вызвавшего препарата, когда это возможно. В большинстве случаев это не приводит к применению другого препарата для лечения адверсивных эффектов применямой медикации.