Факторы, связанные с персистированием астмы с детских лет до зрелого возраста

От переводчика: в практике продолжающегося медицинского образования (Continuing Medical Education CME) повышения квалификации врачей развитых стран, большую распространенность приобрели дистанционные интернет - курсы по актуальным вопросам медицины. Мы позволили себе практически дословно перевести один из таких образовательных курсов размещенный на сайте http://www.medscape.com/ .

Методика работы такова: сначала внимательно изучаем представленные материалы, а затем отвечаем на контрольные вопросы. В случае правильного ответа на большинство поставленных вопросов виртуальному курсанту начисляется определенное количество кредитов (в данном случае 0,25 кредит), а при желании выдается электронный сертификат, который можно распечатать. Несмотря на кажущуюся простоту поставленных задач, правильно ответить на поставлененные вопросы не всегда удается.

Факторы, связанные с персистированием астмы с детских лет до зрелого возраста

Автор CME Désirée Lie, MD, MSEd
Дата выпуска 8 октября, 2003; кредит действителен до 8 октября, 2004

Факторы, ассоциированные с симптомами астмы, которая персистирует начинаясь в детстве во взрослые годы согласно результатам проспективного исследования опубликованного в девятого октября в New England Journal of Medicine. Анализируя результаты собственного и других исследований, авторы пришли к выводу, что профилактика астмы должна быть сосредоточена на уменьшении влиянии факторов окружающей среды, которые предрасполагают детей к астме.

«Трансформация детской астмы во взрослую её форму происходит в контингентах высокого риска, но проведено мало популяционных исследований посвященных выявлению факторов риска хронизации и рецидивирования астмы»" пишет Malcolm R. Sears, из университета Мак Мастера Гамильтон, Онтарио, Канада (McMaster University in Hamilton, Ontario, Canada) и соавторы. "Наше популяционное исследование случайной (не выборочной) группы с использованием семи исследований респираторной системы от детских лет до взрослого возраста позволяет понять роль факторов риска в хронизации и рецидивировании бронхиальной астмы, а так же их влияние на функцию легких".

Детям, родившимся с Апреля 1972 до Марта 1973 в Данидине (Dunedin) Новая Зеландия проведены повторные исследования детей начиная от девяти до двадцати девяти лет жизни при помощи специальных вопросников, функциональных исследований лёгких, реактивности бронхов и аллергологического обследования.

Из 613 лиц в возрасте до 26 лет, которым проведено пульмонологическое исследование у 51.4% отмечался приступ обструкции бронхов более чем в одном случае. У 89 человека (14.5%) затруднения дыхания начиная с детского возраста до 26 лет. У 168 человек (27.4%) у которых наблюдалась ремиссия, 76 лиц (12.4%) отмечен рецидив до достижения ими 26 летнего возраста.

К числу факторов ассоциированных с персистирующими хрипами с рецидивами отнесена сенсибилизация к пыли домашних клещей - относительный риск персистирования (ОР) 2.41 [P = .001]; ОР рецидива, 2.18 [P = .01]) и гиперчувствительность дыхательных путей (ОР персистирования 3.00 [P < .001]; ОР рецидива, 3.03 [P < .001]).

К числу других факторов связанных с персистированием хрипов и их рецидивами относились женский пол (ОР, 1.71; P = .03); курение в возрасте 21 года (ОР, 1.84; P = .01) и снижение функции легких. Чем раньше начиналось заболевание, тем большим был риск рецидива (ОР, 0.89 возрастал на каждый год более раннего начала заболевания; P < .001).

"В случайном контингенте отобранном с рождения, у одного из четырех детей отмечены затруднения дыхания , которые персистировали или рецидивировали с детства". Автор пишет: " У лиц с персистирующей или рецидивирующей астмой отмечалось стойкое снижение функций легких в детстве, подростковом и взрослом возрасте, что свидетельствует о том, что клиника заболевания формируется уже в раннем детстве. Проблема заключается в том, чтобы идентифицировать критерии диагностики и лечения пригодные для использования в раннем детском возраста, что позволит уменьшить количество негативных исходов".

Данное исследование поддерживали Health Research Council of New Zealand, Otago Medical Research Foundation, New Zealand Lottery Grants Board и Asthma Foundation of New Zealand.
В сопроводительной редакционной статье доктор Fernando D. Martinez из Аризонского Пульмонологического центра (Arizona Respiratory Center) аризонского университета в Тусоне (Tucson) пишет: "Величайшим препятствием к выработке мер профилактики астмы является отсутствие четкого понимания её естественного течения.... Профилактика астмы будет включать вмешательства сосредоточенные на воздействиях окружающей среды в раннем возрасте, которые предрасполагают или предохраняют детей от возникновения и прогрессирования заболевания. Впервые появилась оправданная надежда, что это изматывающее заболевание, которая поражает и старых и молодых можно предотвратить прежде, чем оно начнется и вызовет необратимый вред".
N Engl J Med. 2003;349:1414-1422, 1473-1475

Цели обучения
После окончания учебы участники должны уметь:

• Перечислить прогностические признаки персистирования и рецидивирования астмы от детства до взрослого возраста.
• Описать распространенность и взаимоотношения между затруднениями дыхания в детстве и взрослом возрасте

Клинический контекст

Исследования распространенности и прогноза течения астмы основаны в основном на изучении популяций высокого риска представленных в университетских или специализированных клиниках. Данные таких контингентов не отражают естественного течения астмы в детстве и не дают точную информацию о влиянии пола, времени начала заболевания, курения, аллергии на астму у взрослых.

Проявлениям астмы у детей посвящено небольшое количество популяционных эпидемиологических исследований, но они не включают повторных определений функции лёгких и различаются по частоте наблюдения контингента.

Согласно британскому когортному исследованию, проведенному Strachan с соавторами (опубликованному 11 мая 1996 года в BMJ), у 43% страдающих астмой детей, к 33 годам отмечались приступы затрудненного дыхания. Считается, что затрудненное дыхание – наиболее частый симптом, сопровождающий заболевание. В дополнение к этому отметим, что снижение функции легких у взрослых весьма вероятно, если присутствует такой фактор как курение в возрасте от 17 до 33 лет.

В австралийском исследовании контингента лиц начиная с рождения (Phelan и соавторы, опубликовано в 2002 г. в февральском номере Journal of Allergy and Clinical Immunology) указывается на нарушения функции легких у взрослых с тяжелой астмой, которые отсутствовали у пациентов с легкими формами астмы, не получавших ингаляций кортикостероидов. В этом исследовании, две трети детей с астмой продолжали страдать этим заболеванием во взрослом возрасте.

В проспективном популяционном исследовании контингента людей начиная с рождения, у 1,139 белых детей рожденных в Отаго, Новая Зеландия (Otago, New Zealand) между 1972 и 1973 до достижения 26 years, проводилось семь исследований дыхательных функций с целью определения риска хронизации и рецидивирования астмы у детей.

Основные моменты исследования

• 1,037 (91.0%) из 1,139 лиц, подвергнуты первому обследованию в возрасте 3 лет и 613 (59.1%) из этих 1,037 лиц подвергались постоянному наблюдению до 26 лет.
• Участники исследования осматривались каждые 2 года в возрасте от 3 до 15 лет и в 18, 21 и 26 лет. Приводился опрос относительно состояния дыхательной системы по методикам (European Community Respiratory Health Study и American Thoracic Society). Исследования дыхательной функции включали реакцию дыхательных путей на метахолин (methacholine) в возрасте 9, 11, 13, 15, 18, и 21 год. Обследование на атопию (определение уровня (IgE) в возрасте 11 и 13 лет (кожные тесты). Реакция на бронходилятаторы и метахолин проведены в 18 и 26 лет.
• Определение функции легких включало форсированную жизненную емкость легких (forced vital capacity - FVC) и форсированный экспираторный объем в секунду (forced expiratory volume in one second - FEV1). Реактивность дыхательных путей определялась провокацией метахолином в дозе 8 мг/мл и менее. Позитивный эффект определялся как концентрация (PC20) вызывающая снижение на 20% и повышение FEV1 по крайней мере на 10% под действием бронходилятаторов.
• Характеристики лиц, которые выпали из исследования, сравнивали с теми, кто продолжал оставаться под наблюдением. Данные оказались сходны по полу, семейному анамнезу астмы и аллергии, курению, легочной функции и реактивности дыхательных путей. Лица, которые находились под наблюдением, оказались более чувствительны к пыли домашних клещей и частоте астмы к 9 годам. Указанные данные для 613 обследованных были репрезентативны для основного контингента 1,037 человек.
• Варианты затруднения дыхания классифицированы: хроническое затруднение дыхания с 9 лет, с начала заболевания, ремиссия, рецидив, ремитирующее, транзиторное и отсутствие затрудненного дыхания.
• У 72.6% из контингента в 613 человек отмечено затруднение дыхания, по крайней мере, один раз, у 51.4%, два раза до достижения возраста 26 лет.
• У 26.9% продолжали испытывать затруднения дыхания в 26 лет (диагностирована астма). Из них у 14.5% (немного более половины) отмечали затруднение дыхания с детства, тогда как у 12.4% отмечались чередования ремиссий и рецидивов с детских лет. Это указывает на то, что большинство (почти три четверти) обследованных страдавших затрудненным дыханием с детства не испытывали этого к 26 годам.
• К 26 годам, у лиц с хроническими и рецидивирующими нарушениями питания имеется более высокая распространенность чувствительности к пыли домашних клещей (P < .001), кошачьему аллергену (P < .001), повышение чувствительности дыхательных путей (P < .001) и снижение показателей функции легких (P < .001, чем у лиц, у которых затруднения дыхания не персистируют и не рецидивируют.
• Наиболее высокий OР персистирования и рецидивирования был связан с гиперреактивностью дыхательных путей (ОР, 3.00 для персистирования и 3.03 для рецидивирования; P < .001 в обеих случаях). Женский пол предрасполагал к хроническим затруднениям дыхания (ОР, 1.71; P = .03), так же как и курение к 21 году (ОР, 1.84; P = .01).
• Ранний возраст начала хрипов был фактором риска рецидивов и снижался на 0.89 в год (протективный эффект) по мере увеличения возраста начала заболевания. Например, развитие астмы на 10 лет позже снижает риск рецидива на 69%.
• У обследуемых с персистирующими затруднениями дыхания, во взрослом возрасте чаще отмечались нарушения функции легких (выраженные как соотношение of FEV1/FVC). Так у взрослых обследуемых, среднее соотношение FEV1:FVC у лиц с персистирующими затруднениями дыхания было на 6.8% меньше чем у лиц у которых никогда не отмечалось затруднения дыхания.
• Функция легких у лиц с персистирующим затрудненным дыханием, которые получали ингаляции кортикостероидов, была существенно ниже во всех возрастных группах у тех лиц, которые никогда не употребляли кортикостероиды. Такие же проявления отмечались у лиц, у которых наблюдалась гиперчувствительность дыхательных путей в 3 и более случаях, по сравнению с теми индивидуумами, у которых эти явления отмечены только в 1 случае.

Жемчужины для практики

• Факторы предполагающие хронизацию и рецидивирование обструкции в детском возрасте включают: женский пол, ранний возраст появления затрудненного дыхания, сенсибилизацию к пыли домашних клещей и кошек, гиперреактивность дыхательных путей, курение в возрасте 21 год и нарушение функции лёгких.
• Затрудненное дыхание наиболее частый симптом, но большинство детей с затрудненным дыханием не страдают затрудненным дыханием или астмой во взрослые годы.

Контрольные тесты:
1. Пятилетний ребенок впервые обратился по поводу затруднения дыхания

Указанные симптомы повышают риск наличия затруднений дыхания во взрослом возрасте, кроме
a. Женский пол
b. Чувствительность к пыли домашних клещей к 9 годам
c. Семейная атопия
d. 10% увеличение FEV1 после применения бронходилятатора
e. Курение к 21 году

2. Риск ухудшения функции легких ассоциирован со следующими факторами, кроме
a. Применение ингаляционных стероидов
b. Более чем 3 эпизода гиперреактивности дыхательных путей
c. Персистирующее затруднение дыхания
d. Грудное вскрмливание

Правильный ответ в обеих случаях – d.

Примечание:

Термин wheezing переведен как затрудненное дыхание, но в зависмости от контекса может интерпретироваться  как стридорозное дыхание, звучные хрипы, бронхообструкция