Эозинофилия у ребенка: дифференциальный диагноз

Семилетний мальчик поступил в госпиталь по поводу лихорадки, лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии и эозинофилии.
За два месяца до развития лихорадки и дизориентации ребенок был здоров. Он поступил в другой госпиталь, где появились судороги. Был диагностирован менингоэнцефалит, были назначены внутривенно антибиотики и он получал финитоин и карбамазепин. После улучшения состояния он был выписан с продолжением приема двух препаратов; прием фенитоина был прекращен через месяц.
За две недели до поступления в госпиталь вновь появилась лихорадка, особенно в ранние утренние часы; температура достигала 38,90С, с анорексией. За одиннадцать дней до поступления врач обнаружил генерализованную лимфаденопатию и гепатоспленомегалию. Результаты лабораторных исследований представлены в табл.1 и 2. Тесты на гетерофильные агглютинины и на антитела к Borrelia buurgoferi и на цитомегаловирус были отрицательными. Радиографии грудной клетки и живота были в норме за исключением спленомегалии.
 

За три дня до поступления на руках, локтях и в области поплитеа мальчика появились высыпания. Карбамазепин был отменен. Сохранялась, ежедневно дающая пики, температура с повышением до 400С. В день поступления у пациента была дважды рвота, и он был доставлен в госпиталь.
Медицинская история мальчика была без особенностей. Его родители и 13-летний брат были здоровы. Пациенту были сделаны все необходимые прививки. В семье была кошка. В анамнезе отсутствовали указания на ознобы, потения, головную боль, диплопию, фотофобию, на шейные симптомы, дизурию, диарею, миальгию, артральгию кровотечения или синяки, на царапины, укусы, укусы насекомых, употребления сырой пищи или путешествии за пределы New England в течение предшествующего года.
Температура была 38,9º С, частота пульса 110 и частота дыхания 20. АД = 95/50 mm Hg.
При обследовании пациент бледен и апатичный. Отмечалась нежная почти сливающаяся макулопапулезная сыпь на предплечьях без прурита, с петехиями на нижних частях голени и лодыжках. Очаги дискретных, плотных, не чувствительных шейных и субмаксиллярных лимфатических узлов, самые большие из которых были 3 см в диаметре, определялись билатерально; пальпировались небольшое количество супраклавикулярных лимфатических узлов и билатеральных аксиллярных и ингвинальных лимфатических узлов приблизительно 1 см в диаметре. Голова в норме, шея податлива. Систолический шум 2 степени прослушивался вдоль левого края грудины. Край печени находился на 6 см ниже правого нижнего ребра. Не было выявлено напряженности над spine или костовертебральными углами. Руки и ноги включая суставы были в норме включая гениталии. Нейрологическое исследование норма.
Моча нормальна, как и уровни мочевины, креатинина, билирубина, кальция, магния, креатин криназы и щелочной фосфатазы. Концентрация карбамазепина была менее 5 mg на миллиметр. Результаты других лабораторных тестов представлены на таблице 1 и 2. Радиографии грудной клетки в норме за исключение диффузно проявляющегося интерстициального легочного рисунка. На радиографиях живота была определена длина селезенки 13 см и гепатомегалия. Гази кишечника были не выражены и кости были в порядке. Не было выявлено внутриабдоминальных кальцификатов. Тесты на гетерофильные агглютинины и цитомегаловирусные антитела были отрицательны и микроскопическое исследование толстых и тонких мазков крови не выявили ни малярии ни babesiosis.
Были проведены профилактические мероприятия против нейтропении. Образцы крови и мочи были направлены на культуру и внутривенно были назначены жидкости и тикарциллин-клавунат натрия. Температура поднялась до 41,10 С; ацетомифен и ибупрофен давались по необходимости, как и охлаждающее пеленание.
На второй день пребывания в госпитале температура была 40,8ОС, а на следующий день 40О С. В дальнейшем фебрилитет прошел без дополнительного приема антипиретиков. Судороги не отмечались.
На четвертый день пребывания в госпитале исследования были повторены (табл.1). На пятый день пациент чувствовал себя относительно хорошо и было отмечено легкое снижение размеров лимфати-ческих узлов, печени и селезенки с побледнением сыпи. Значения мочевой кислоты, билирубина, аспартат и аланин аминотрансфераз были нормальны. Результаты других лабораторных исследований представлены в табл.1 и 2. Бактериологические культуры были отрицательны. Лечение антибиотиками было отменено.

Дифференциальный диагноз

Dr. Jed B. Gorlin: Дифференциальный диагноз в этом случае довольно обширен. Я подойду к нему от причин эозинофилии у детей (табл.3). Периферическая эозинофилия относительно не часто встречается в New England, где это наиболее часто связано с аллергическим диатезом.
 

Прежде, чем начать рассматривать эти диагностические возморжности, я должен буду дать обзор современному пониманию биологии эозинофилов. Boyce et al. недавно пересмотрели эту проблему, классифицировав эозинофил как сиблинг базофила, так как их прогениторы имеют общие гранулы и содержат гистамин. Нормальное количество эозинофилов в крови находится в пределах от 0 до 450 per microliter, хотя и отмечается диурнальная вариация с наибольшим количеством утром. Эти клетки имеют большие ацидофильные цитоплазматические гранулы и билобулярное ядро и ограничены в тканевой жидкости, вероятно по селективной потребности. Приблизительно на 1 эозинофил в крови приходится 200 тканевых эозинофилов. Цитокины, вырабатываемые Т-клетками, особенно интерлейкины 3 и 5 и гранулоцито-макрофагальный колонии-стимулирующий фактор, обладают эозинофилопоетической активностью. Активность интерлейкина 5 кажется наиболее специфичной для эозинофилов. У трансгенной мыши, в которой вырабатывается человеческий интерлейкин 5 имеется значительная эозинофилия, но при этом она остается здоровой. Эта информация может иметь клиническое значение, так как в качестве основной причины эозинофилии в клинике Mayo было применение в исследованиях гранулоцито-макрофагального колонии-стимулирующего фактора в лечении рака, и эо-зинофилия была побочных эффектом во время недавно проведенного исследования, в котором применялся интерлейкин 3. Интерлейкин-3, интерлейкин-5 и гранулоцито-макрофагальный колонии-стимулирующий фактор кажется удлиняют циркуляцию эозинофилов и, вероятно, их жизненный цикл, антагонизируя апоптоз. Кортикостероиды, которые оказываются эффективными при многих эозинофильных заболеваниях, могут также вызывать апоптозис или ингибировать выработку цитокинов эозинофилами. Некоторые из этих цитокинов могут увеличивать способность эозинофилов рекрутиро-вать дополнительные эозинофилы (табл.4).
 

Подобно другим гранулоцитам, эозинофилы оказывается обладают защитными свойствами, такими как выработка супероксида и уникальными эффекторными механизмами, которые включают цитотоксические эффекты, направленные против паразитов и активности специфических цитотоксических гранулярных протенов. Гранулы заполнены катионическими протеинами, включая эозинофильную пероксидазу, крупный базовый протеин, эозинофильный катионический протеин и эозинфил-вырабатываемый нейротоксин, названный так, потому что он вызывает нарушения функции центральной нервной системы при внутрицеребральном введении у животных («Gordon phenomenon»).
Можем ли мы взглянуть на снимки?

Dr.Susan A. Connoly: Единственный постериоантеральный снимок грудной клетки и живота показывает диффузно проявляющиеся интерстициальные подчеркивания билатерально и выраженную гепатоспленомегалию.

Dr. Gorlin: Эозинофилия может быть связана с аллергическими реакциями ко многим препаратам. Побочные кожные реакции, которые развиваются у 2-3 процентов госпитальных пациентов включают Stevens-Johnson синдром, токсический эпидермальный некролизис, синдромы гиперчувствительности, васкулит малых сосудов, сывороточная болезнь и ангиоотек. Симптомы гиперчувствительности, которые могут включать артральгии, эозинофилию, лихорадку, нарушения функции печени, лимфоаденопатию и высыпания, наиболее близко соответствуют данному случаю.
Наиболее четкая связь синдромов гиперчувствительности установлена с антиконвульсивными препаратами - особенно фенитоином и карбамазепином (которые принимал пациент) - проявляющаяся у 1 из 5000 принимающих эти препараты. Синдромы развиваются приблизительно через две - шесть недель после начала приема этих препаратов и обычно проявляются лихорадкаой, сыпью и лимфоаде-нопатией. Гепатит и гематологические нарушения, особенно эозинофилия и атипичный лимфоцитоз напоминают таковые при инфекционном мононуклеозе, довольно часты. Симптомы часто исчезают после прекращения приема препаратов, хотя реакция может прогрессивровать вплоть до лимфомы. Излечение обычно полное и, как сообщается, кортикостероидная терапия ускоряет разрешение сыпи и восстановление ферментов печени. Хотя многие из этиз признаков и симптомов соответствуют таковым в данном случае (включая шестинедельную отсрочку начала развития симптомов) прогрессирование симптомов в течение нескольких недель после того как оба препарата были отменены и слабая выраженность гепатита, как это видно из повышения уровней энзимов, в контрасте со значительно выраженной клинически гепатомегалией ставит этот диагноз под сомнение.
Наиболее известные формы приобретенной эозинофилии являются таковые, возникающие в результате контаминированного триптофана и токсического масла. Синдром эозинофилии-миальгии, вызванный контаминированным триптофаном, часто был фатальным отчасти из-за поражения сердца и эозинофильной инфильтрации. Синдром токсического масла, который встречался на северо-востоке Испании в 1981 году, характеризовался лихорадкой и респираторным дисстрессом, сопровождавшимся периферической эозинофилией и миальгией у некоторых людей, употреблявших кулинарное содержащее анилин-денатурированное украденое масло. Наш пациент явно не получал никаких других препаратов кроме указанных в истории болезни, но он и его родители должны быть тщательно расспрошены о приеме витаминов или других препаратов, так как многие пациенты настаивают, что они не принимали лекарственных препаратов, но подтверждают прием пилюль «в качестве добавки».
Наиболее частая причина эозинофилии во всем мире это паразитарная инфекция, в частности гельминтами, внедрившимися в ткани. Эозинофилия не часто встречается при малярии, giardiasis или амебеазе но она может наблюдаться в случаях кишечной инфекции coccidia. В последнем summary случаев эозинофилии Weller разделил паразитических гельментов на таковых которые вызывают умеренную эозинофилию (1 - 5000 эозинофилов per microliter) и таковых вызывающих выраженную эозинофилию (более чем 10 000).
Хотя список паразитарных инфекций обширен, я ограничу мое выступление таковыми, которые могут иметь место в New England семье с кошкой дома. Исследования стула на яйца глист и паразиты (согласно правилу О + Р х 3) не упоминались в представлении случая. Я должен предостеречь, так как такой подход предполагает исследование трех образцов стула, а не одного и того же трижды, как это часто случается на практике.
Infestation Strongyloides stercoralis нематодой, которая вызывает значительную эозинофилию и, резервуаром которой может быть кошка, заслуживает рассмотрения. Этот заболевание эндемично в тропиках и субтропиках, включая юго-восток США, однако данный ребенок не покидал пределов New England в течение предшествующего года.
С учетом проявлений со стороны центральной нервной системы следует учитывать и нейроцистицеркоз (инфекция tapeworm после поедания непроваренной свинины), несмотря на заверения родителей в том, что из бэби не ел сырых продуктов. Отсюда должны возникнуть следующие вопросы. Была ли эозинофилия во время первых судорог? Была ли проведена компьютерная томография черепа или магнито-резонансное обследование? Лихорадка с судорогами не редки у маленьких детей; действительно фебрильные судороги это innocuous состояние встречается у детей в возрасте до 5 лет. Какой клеточный состав цереброспинальной жидкости и были ли эозинофилы в цереброспинальной жидкости? У большинства пациентов с цистицеркозом центральной нервной системы наблюдается повышенное число эозинофилов в цереброспинальной жидкости.
И, наконец, должны быть рассмотрены visceral larva migrans, связанные с токсокарозом. Toxocara canis обнаружена у собак и является аналогом T.cati у кошек. Хотя более часто встречающаяся среди маленьких детей вероятно из-за их склонности к pica, visceral larva migrans могут встречаться и у детей более старшего возраста. К характерным ее проявлениям относится лихорадка, лейкоцитоз, персистирующая эозинофилия, гипергаммаглобулинемия и гепатомегалия. Другие проявления включают болезненное состояние, анемию, кашель (и в редких случаях пневмонию), миокардит, энцефалит и даже геморрагические высыпания и судороги. Диагноз может оказаться трудным и может быть поставлен на основании презумптивного свидетельства, такого как гиперэозинофилия и гипергаммаглобулинемия, связанных с повышенными титрами анти-А и анти-В изогемааглютининов. Микроскопическая идентификация larvae в срезе биопсии печени рассматривается как диагностическая, но негативный результат не исключает диагноза. Более дефинитивный диагноз может быть сделан при демонст-рации наличия антитоксокара антител в срезах биопсии печени, хотя тест и должен проводиться в Центре контроля и профилактики заболеваний. Очень высокий титр глобулинов у этого пациента вызывает беспокойство и ввиду возможности переливания крови, я бы определил его группу крови. Если они имеет группу крови отличающуюся от АВ я бы затем поинтересовался проведены ли пробы на анти-А или анти-В изогемаглютинин.
Аллергические реакции, которые обычно вызывают периферическую эозинофилию включают атопические заболевания, такие как астма и сенная лихорадка и вторичные аллергические проявления, такие как реакции гиперчувствительности к препаратам. Хотя пациенты с атопическими заболеваниями могут иметь абсолютное число эозинофилов выше, чем 1000 per microliter, считается, что у таких па-циентов с числом эозинофилов выше этого уровня, следует учитывать системное заболевание, особенно у ребенка с дополнительными вызывающими беспокойство признаками, такми как лимфоаденопатия и гепатоспленомегалия.
Эозинофильные синдромы включают гиперэозинофиный синдром, диагноз исключения, когда количество эозинофилов выше 1500 per microliter сохраняется более, чем шесть месяцев, а лежащие в основе паразитарные, аллергические и другие причины исключены.
Кожные нарушения, связанные с эозинофилией включают атопический дерматит, уртикарию, буллезный пемфигоид, скабиес и токсическую эритему новорожденного, ни одно из которых не имеет отно-шения к данному случаю. Легочные эозинофилии включают синдром Loffler, filarial (тропическую пневмонию) эозинофилию, астму, аллергический бронхопульмональный аспергиллез и васкулит Churg—Strauss. Отсутствие легочных симптомов, несмотря на на видимую на снимке интерстициальную подчеркнутость. не соответствует ни одному из этих заболеваний. Более того, Wuchereria bancrofti, организм, вызывающий тропическую легочную эозинофилию, эндемичен в тропиках включая Латинскую америку, тропической Африке, южной Азии и некоторых островах на юге Тихого океана.

Я бы хотел прокомментировать некоторые их диагнозов, представленных в таблице 3. У ребенка нет ни одного из патогномоничных признаков болезни Addison — и действительно его нормальное давление крови, и уровни электролитов, и отсутствие пигментации предполагает альтернативный диагноз. Хронический гепатит также маловероятен с учетом нормального или близкого к норме уровня гепатоцеллюлярных энзимов.
Эозинофилия может оказаться неспецифической реакцией на различные злокачественные опухоли. При ассоциации с солидными опухолями это может отражать механизм хозяина, борющегося с гельминтами. Были выявлены специфические тумор-derived факторы которые хемотактичны или эозинофилопоетичны. Slungaard et al. идентифицировали один из таких факторов у пациента с карциномой легких и эозинофилией. Был клонирован фактор, который хемотактичен в отношении эозинофилов, названный ими «eotaxin», и был продемонстрирован ген, ответственный за выработку интерферрон гамма и интерлейкин-4. Опухолевые клетки, которые секретируют интерлейкин-4 и рекрутируют эози-нофилы будучи трансплантированы мышам, как было показано, активируют ген эотаксина. Эозино-фильная инфильтрация опухолей, согласно сообщениям, является хорошим прогностическим индикатором для некоторых типов опухолей, включая карциному кишечника и болезнь Hodgkin. Интерлейкин-4, секретируемый в месте опухолевой инвазии, как это было показано, проявляется эозинофильной инфильтрацией опухоли. Более того, есть доказательства того, что активированные эозинофилы могут обладать противоопухолевым действием.
Эозинофилия чаще всего связана с опухолями гематопоетической системы. С риском упрощенчества следует констатировать, что общим проявлением в гематопоетических злокачественных опухолей является транслокация проявляющаяся в juxta-position онкогена, часто рецептора цитокина и определенного функционально активного гена в вовлеченной клетке, такого, как ген иммуноглобулина или Т-клеточного рецептора в лимфоидной клетке. Эта транслокация может являться единственным продук-том или причиной дизрегуляции генов, расположенных вблизи точки разрыва или того и другого. Champlin and Gale резюмировали, что точки разрыва связаны с частыми формами острой лейкемии.
О транслокации с вовлечением TEL гена сообщалось в случаях миелодисплатистического синдрома, включая таковые прогрессирующие до хронической миеломоноцитарной лейкемии, связанной с эозинофилией. Хотя характерная транслокация при миелодиспластическом синдроме, t(5;12)(q33;p13) свя-зывает рецептор тромбоцитарного фактора роста с TEL геном, другие транслокации с вовлечением TEL гена имеют такой же эффект.
Эозинофилия часто связана с болезнью Hodgkin, особенно при нодулярно-склерозирующем и смешанно-клеточном субтипах, которые чаще всего встречаются в педиатрической практике. Используя гибридизацию in situ некоторые исследователи идентифицировали повышенные уровни интерлейкин-5 мессенджер ДНК в клетках Reed-Sternberg. Хотя история лихорадки и лимфаденопатии у этого паци-ента предполагает болезнь Hodgkin, наличие как нейтропении, так и эозинофилии, а также нормальная скорость осаждения эритроцитов и распределение лимфаденопатии являются нехарактерными для этого заболевания. Если болезнь Hodgkin имеет тенденцию распространяться по прилежащим группам лимфатических узлов, то шейная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия без распростра-ненного медиастинального заболевания была бы необычна. Более того, гепатомегалия не является типичным признаком болезни Hodgkin и само заболевание необычно у детей в возрасте семи лет. Другие типы лимфомы были связаны с эозинофиией включают лимфобластическую лимфому, как с миелоидной гиперплазией или миелоидную лейкемию (бифенотипичная злокачественная опухоль) связанных с с транслокацией между хромосомами 8 и 13. Пациенты с такими нарушениями обычно имеют изолированную лимфоаденопатию и иногда спленомегалию или системные (В) симптомы, но не гепатомегалию. Самому молодому пациенту в последней серии случаев было 18 лет.
Что касается возраста обсуждаемого пациента, то для него наиболее преобладающим типом рака была бы лейкемия. Острая миеломоноцитарная лейкемия (М4) связана с инверсиями хромосомы 16 и повышением в костном мозге числа эозинофилов, которое обычно превышает таковое в периферической крови. Другие типы лейкемии, например острая лимфобластная лейкемия с транслокацией между хромосомами 5 и 14, связаны с тяжелой эозинофилией как у взрослых, так и у детей. Наличие лихорадки и лимфаденопатии довольно часто, а у пациентов с выраженной эозинофилией часто возникают и кардиоваскулярные проблемы. По меньшей мере, в одном случае имелась инвазия ткани эозинофилами с проявлениями со стороны сердца характерными для Loffler эндокардита. В этом случае у 21-летнего мужчины с эндокардитом Loffler имелся тромбоз глубоких вен, что указывало на тромботический диатез при этой форме лейкемии. Хотя эозинофилия сама по себе необязательно представляет опасность для пациента, инвазия тканей может проявиться повреждением, и в выше упомянутом случае инвазия миокарда могла способствовать быстрому выпадению миокардиальной функции во время индукционной терапии. Grimaldi and Meeker сообщили о транслокации между хромосомами 5 и 14, что проявилось в юкста-позиции гена интерлейкина-3 и гена иммуноглобулина тяжелых цепей у пациента с тяжелой лимфатической лейкемией линии В-клеток и выраженной эозинофилией. Meeker et al. в дальнейшем показали, что как у этого пациента, так и у второго пациента был активирован ген интерлейкина-3, что проявлялось чрезмерной выработкой интерлейкина-3, что коррелировало с активностью заболевания.
Наконец, обсуждаемый случай очень напоминает описание случая, в котором хорея, эозинофилия и волчаночный антикоагулянт развились у пятилетней девочки с острой лимфоцитарной лейкемией. У нее была лихорадка, боль в горле и миальгия; в дальнейшем появились «не ритмичные непроизвольные подергивающиеся движения ее конечностей, подергивания лица и речь с проглатыванием зву-ков». Эозинофилы составляли 59% клеток в дифференциальной картине периферической крови, лабораторные исследования выявили коагулопатию с протромбиновым временем 14 секунд (контрольное значение 13), не корректировавшееся добавлением переливаемой плазмы; частичное тромбопластиновое время было нормальным. Лупусные коагулянты обычно связаны с удлиненным протромбиновым временем . Хотя при этом у пациента не было кровотечения и проблем со свертыванием, комбинация удлиненного протромбинового времени и лупусного антикоагулянта была связана с кровоточивым диатезом, в отличие от типичного лупусного антикогулянта , который связан с тромботическим диатезом. Имелся ли у пациента, описанного Troxell et al., люпусный антикоагулянт на основании статьи сказать с уверенностью нельзя.
Были ли симптомы со стороны центральной нервной системы и дисгаммаглобулинемия у этого пациента непрямыми эффектами эозинофилии? Специфично может ли эозинофильный нейротоксин в гранулах способствовать появлению симптомов со стороны центральной нервной системы? Являются ли лупусные антикоагулянты результатом аберрантной выработки иммуноглобина связанной с транслокацией в ген иммуноглобулина тяжелых цепей? То что такие вопросы вообще могут быть поставлены показывает, что техника, разработанная для фундаментальных исследований, может быть применена в решении клинически значимых вопросов.
Резюмируя можно сказать, что хотя токсокароз (висцеральные larva migrans) и гиперчувствительность к одному из антиконвусантных препаратов, принимаемых мальчиком, остаются диагностическими возможностями, я полагаю, что это необычное проявление острой лимфоциатрной лейкемии в результате специфической хромосомной транслокации, проявившейся эозинофилией и симптомами у этого мальчика.

Dr Robert E. Scully: Др.Ebb какое было Ваше впечатление до проведения диагностических процедур?
Dr. David H.Ebb: Мы думали о возможности гематопоэтической злокачественной опухоли из-за наличия генерализированной лимфаденопатии, органомегалии и нейтропении. Мы сделали биопсию костного мозга.

Клинический диагноз
Острая лейкемия

DR.JED B. GORLIN’S DIAGNOSIS
Острая лимфоцитарная лейкемия, связанная со специфической транслокацией, проявившаяся эозинофилией

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЕ ОБСУЖДЕНИЕ
Dr. Judith A. Ferry: Изучение периферических мазков крови выявило выраженный лейкоцитоз, но только 5% белых клеток были при этом нейтрофилами, более половины составляли лимфоциты и эозинофилы были в изобилии. У некоторых из них было несколько расширенное овальное или неправильное ядро и от скудного до умеренного количество бледно синей цитоплазмы. Цитометрическое иссле-дование показало, что большинство из клеток в лимфоцитарном light-scatter gate (89%) были СВ3+ Т клетками; эти клетки также проявляли CD5 и CD7, что соответствовало нормальным Т клеткам. От-мечалась инверсия соотношения CD4:CD8, с 52% CD8+ (цитотоксические или супрессор) Т клетки и только 37% CD4+ (хелпер) Т клетки. Остальные из мононуклеарных клеток были В клетками, выделявшими политипический иммуноглобулин. Эти морфологические типы и иммунофенотип более всего соответствовали реактивному процессу.
Исследование костного мозга выявило приблизительно 80 процентов целлюлярности, что является нормой или небольшим повышением для семилетнего ребенка. Эритроидные серии проявляли почти полное созревание и зрелые гранулоциты были нечасты. Клетки нейтрофильной линии были представлены в уменьшенных количествах, большинство миелоидных форм составляли эозинофилы и их предшественники. Количество мегакариоцитов было несколько повышено. Кроме того, имелась единственная, правильно сформированная гранулема содержащая мультинуклеарные гигантские клетки. Мы не обнаружили паразитов или каких-либо других микроорганизмов методами обычной окраски и специальной окраски на микобактерии и грибы. Мы не нашли подтверждения лимфомы или лейкемии. Мы интерпретировали эти изменения, как характерные для реактивного процесса, вероятно реакции гиперчувствительности. Тем не менее, нам не удалось определить специфическую причину этих изменений.

Dr Ebb: После исследования костного мозга наиболее угрожающие проявления болезни мальчика постоянно улучшались. Сыпь исчезла, а выраженная органомегалия и генерализованная лимфоадено-патия быстро уменьшались. Последующие снимки грудной клетки показали рассасывание интерстициальных инфльтратов. Таким образом, не оказалось ни клинических, ни лабораторных данных в поддержку диагноза лейкемии, лимфомы или инфекции. Мы нашли несколько сообщений о случаях в литературе, касающихся детей и взрослых, получавших лечение карбамазепином, у которых имелась почти идентичная констелляция данных. Все эти пациенты поступили через неделю до трех месяцев после начала антиконвусивной терапии и у большинства из них состояние улучшилось в течение двух шести недель после прекращения лечения. С учетом возможности инфестации T.canis были проведены серологические тесты на токсокароз, которые оказались отрицательными.
Мы делаем заключение, что у этого ребенка развился синдром гиперчувствительности к карбамазепину сродни синдрому псевдолимфоме после терапии фенитоином, который имеет более обширное подтверждение. Синдром псевдолимфомы характеризовался лихорадкой, эритематозной сыпью, выраженной лимфоаденопатией и менее часто органомегалией. Только около 200 случаев псевдолим-фомы было описано как осложнение терапии фенитоином и при этом имелось менее 24 случаев после назначения карбамазепина.

Dr. Satya N. Cavarasana: Что было причиной лихорадки и судорог пациента?

Dr. Ebb: Мы предполагаем, что это было первичное нейрологическое нарушение, хотя мы и не знаем полный объем лечения, проведенного в другом госпитале. Мы не нашли подтверждения инфекционной причины. Мы провели большое число вирусных серологических тестов, которые оказались отрицательными.

Dr. Mark S. Pasternack: Мы часто наблюдаем детей, у которых имеется фебрильное заболевание за некоторое время до их поступления и очень тяжело ставить точный диагноз ретроспективно. В этом случае рабочий диагноз был фебрильные судороги, и течение заболевания у пациента соответствовало этому диагнозу.

АНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Реакция гиперчувствительности к карбамазепину.