Энтеральное питание недоношенных детей

Глюкозо-/гликоген резервы недоношенных детей очень малы и их хватает всего на несколько часов. Замедленный рост головного мозга вызванный недостатком питательных веществ не компенсируется позднее даже достаточным питанием. Первичная цель должна состоять в том, чтобы как можно быстрее воссоздать фетальную ситуацию полного парентерального питания, а затем постепенно осуществить переход на энтеральное питание.

Цели энтерального питания
Сразу же постнатально у недоношенных детей необходимо быстро начинать парентеральное питание для продолжения физиологического внутриутробного умбиликального транспорта питательных веществ, так как энергетические резервы очень малы и необходимо предотвратить катаболические процессы. У недоношенного весом 100 г количество циркулирующей глюкозы составляет 0,15 г и его хватает только на 8 минут, накопления гликогена определяются в количестве 5 г и их достаточно приблизительно на 5 часов.

Переход с парентерального на энтеральное питание. Следует стремиться к раннему началу энтерального питания, чтобы время парентерального питания, сопровождающегося риском бакте-риальных инфекций, сократить до минимума. Последнее требует сосудистого доступа, что приносит боль ребенку и связано с дополнительными затратами ресурсов ухаживающего персонала. Паравенозные инфузии могут вызывать локальные некрозы, особенно при высоких концентрациях кальция. Кроме того, парентеральное питание стоит дороже, чем энтеральное.
Физическое развитие. До тех пор пока в контролированных рандомизированных интервенционных исследованиях не определен лучший стандарт, развитие плода рассматривается как стандарт и для недоношенного. Эта концепция возникла из наблюдения того, что у многих видов животных развитие головного мозга проходит по плану роста по времени специфичного для каждого вида. Отставание в росте головного мозга в результате недостатка питательных веществ в это время далее не может быть исправлено и при достаточном питании.

У человека это временное окно церебрального роста открыто с последнего трименона берменности до 2 года жизни.
У недоношенных психомоторное развитие кажется остается ограниченным на длительное время, если во время новорожденности окружность головы оказывается ниже 10 персентили.

В одном из контролированных рандомизированных исследований недостаточное поступление энергии в первые 3 недели жизни у недоношенных привело не только к снижению роста тела, но и к остаточным огранчиниям интеллектуального развития.

Требуемые количества питательных веществ
Если персентили веса при рождении сопоставить с персентилями внутриутробного роста, то можно рассчитать, что наибольший прирост 35 г/в день достигается на 35 неделе. В отношении веса тела ежедневная прибавка в весе пребывает константной 17 г/кг веса тела до 35 недели беременности (SSW) (достижение 50 персентили веса при рождении). При этом оказывается, что до 35 недели существует константа потребности в питательных веществах.
При анализах всего тела мертворожденных детей в отношении всех исследованных элементов была установлена узкая линейная взаимосвязь между весом тела и содержанием субстрата. Это по-казывает, что прирост массы тела во всей изученной области от 500 до 4000 г однородно связан. При приросте с 500 до 510 г требуется такое же количество азота, кальция и фосфора, что и при увеличении массы с 3000 до 3010 г.

Из совокупности скорости роста с составом тела количественно становится очевидным, какие ко-личества отдельных элементов увеличиваются у плода ежедневно на кг веса тела.

Величина прироста предполагает поступление достаточного количества питательных веществ.
• Неполная энтеральная резорпция, потери через почки и желудочно-кишечный тракт, а также необходимость осуществления общей поддержки, обуславливают потребности в питательных веществах превышающих величину прироста.
Коэффициент из потребности питательных веществ и величины прироста существенно вариирует между отдельными питательными веществами и, кроме того, может с увеличением возраста меняться (например, кальций). Этот метод расчета потребности в питательных веществах получил название факториальный расчет потребности. То что эти теоретически выведенные количества потребности относятся и к постнатальному росту недоношенных, было показано в многочисленных рандомизированных интервенционных исследо-ваниях (экспериментальный расчет потребности). Так прирост по весу, длине и периметре головки с возрастанием поступления протеинов в пределах от 2,2 до 4 g/kg/в день происходит линейно. Эти эффекты однако наблюдаются только при достаточном поступлении энергии (>100 kcal/kg в день, >419 kJ/kg в день ).

Ранее начало энтерального питания - Pro и Contra
Околоплодные воды заглатываются на протяжении наибольшей части беременности, что вероятно способствует росту кишечника. Так диастально от атрезии двенадцатиперстной кишки происходит атрофия кишечника. К концу третьего трименона плод заглатывает ежедневно 500 мл оклоплодных вод и при этом получает около 3 г протеина. Поэтому вероятно справедливо, чтобы очень маленьким недоношенным детям уже в первые дни после рождения давать часто пищу в маленьких ко-личествах. Некротизирующий энтероколит (NEK), который почти исключительно ( в 90%) развивается у вскармливаемых недоношенных, до сих заставляет многих неонаталогов, прежде всего северо-американских, относить начало энтерального питания недоношеных на несколько недель. Эта практика противоречит результатам первых рандомизированных интервенционных исследований, согласно которым раннее кормление не ассоциирует с увеличением NEK. В проведенном мультицентрическом исследовании 99 недоношенных с весом менее 1000 г со стандартизированным ранним началом энтерального поступления питания начиная с 48 часов жизни, NEK развился только у 5 детей.

Основания откладывать энтеральное питание до удаления катетеров вен и артерии пупочного канатика (NAK и NVK) изучены недостаточно. В любом случае, в новых исследования следует также учитывать положение NAK (высокое или глубокое). В небольшом рандомизированном исследовании NAK при глубоком положении не ассоциировал с непереносимостью пищи .

Переносимость
Переносимость пищи проверяется на основании нижеследующих критериев:
• охват живота
• остаточный объем желудка до кормления (при зондовом питании)
• окраска остатков желудочного содержимого
• окраска стула и его частота
• результаты абдоминального исследования
Системные исследования по оценке этих критериев измерения количества питания отсутствуют.

Охват живота
Он увеличивается в размерах при полном энтеральном питании недоношенных, как и у плодов, строго пропорционально весу тела., однако колеблется в течение цикла питания на 3,5 см (95 персентиля). Относительный охват живота (охват живота/вес тела) увеличивается при падении веса гиперболически. Эти данные измерения подтверждают визуальное впечатление того, что маленькие, находящиеся на полном энтеральном питании недоношенные, имеют толстый живот.

Скачкообразное увеличение охвата живота должно всегда являться поводом для поиска симптомов (признаков) NEK.

Остатки желудочного содержимого
Зеленое желудочное содержимое у зрелого новорожденного расценивается как фактор риска NEK (I стадия). У недоношенных, наоборот, при отсутствие других признаков непереносимости этому не придается особого значения. Определенная величина дуоденально-гастрольного рефлюкса представляется физиологической. Также возможно непредвиденное дуоденальное ошибочное положе-ние желудочного зонда.

Невозможно определить никаких пограничных значений препрандиального объема желудочного содержимого.
Все выбранные при изучении литературу по проведению питания пограничные значения были ус-тановлены произвольно. Протоколы питания, устанавливающие определенный процент от введен-ного количества пищи в качестве критического остаточного объема желудочного содержимого, приводят к тому, что в самом начале при небольших количествах пищи проведение питания бло-кируется, так как объем остаточного содержимого желудка и количества пищи не коррелируют друг с другом. Также и для недоношенных менее 1000 г выбранные границы от 2 до 3 мл оказа-лись неподходящими. Критическое пограничное значение 5 мл/кг может рассматриваться как на-дежное, после того как в одном из крупных исследований по проведению питания с применением этого значения частота NEK оказалась менее 3% . Вероятно это пограничное значение будет и да-лее применяться.

Лонгитудиналные измерения объема остаточного желудочного содержимого весьма неподходя-щее средство для своевременной идентификации детей с высоким риском NEK. При скачкообраз-ном увеличении следует проводить поиск признаков NEK, особенно, если оно сопровождается другими признаками непереносимости питания.

Выделение мекония
Проходящий интенстинальный пассаж является важной предпосылкой становления питания. При этом время выделения первого мекония не имеет никакого значения, так как его всегда можно спровоцировать, например, с помощью клизмы. Также опустошение толстого кишечника всегда достигаемо. Решающим является выделение мекония из тонкого кишечника. Здесь терминальный илеум предствляет критическую область. Болусная мекониальная и молочная обструкция прояв-ляются обычно именно там. Если не наступает спонтанного улучшения и с помощью массажа жи-вота, и введенное контрастное вещество в толстый кишечник не может достичь термианльного Il-eum или заполнить его, то появляются показания для операции.

Длительно растянутое выделение мекония сигнализирует о нарушенной интестинальной мотильно-сти и ассоциирует с задержкой становления питания.

Нет никаких установленных методов ускорения выделения мекония и установления интестинально-го пассажа. В клинической практике (не подтвержденное рандомизированными исследованиями) хорошо зарекомендовало себя оральное введение изомолярного разбавленного водорастворимого контрастного вещества (например, Solutrast 300; 5 ml/kg), чтобы после радиологического исключе-ния обструкции форсировать выделение мекония. Радиологический контроль через 12 часов пока-зывает продвижение. Следует ли в дальнейшем подключать контроль за функцией щитовидной железы, так как даже неионизированные контрастные вещества могут содержать в небольшом ко-личестве свободный йод, пока не изучено. Также альтернативно применяемые методы, такие как ректальная аппликация смесей ацетилцистеин-гастрографин или Tween 80, не изучались в интер-венционных исследованиях.
• Если имеются клинические признаки нарушения пассажа мекония в области терми-нального илеума, то всякое энтеральное поступление молока является критическим.
Растворы углеводов или электролитов могут также применяться для стимуляции кишечника, так как они полностью резорбируются.

Propulsivum Cisaprid в связи с ассоциированым с ним удлинением времени QT изъят с рынка. Ан-тибиотик эритромицин, мотилинагонист, ускорял существенно построение питания (терапевтическое показание) в одном из рандомизированных исследований на недоношенных детей с весом 1000-1500 г, которые в 14 дней переносили менее 75 мл/кг молока, в дозировке 4-кратно по 2,5 mg/kg орально. Профилактическое в низкой дозировке лечение всех недоношенных детей эритромици-ном, в связи с благоприятствием для появления резистентных бактерий, расценивается весьма критически.

Результаты абдоминального обследования
Даже при мягком животе и нормальных или отсутствующих остатках желудочного содержимого отдельные, видимые, дилатированные, выстоящие петли кишечника в совокупности с персисти-рующим пальпируемым сопротивлением, особенно в правой нижней части живота, указывают на нарушения пассажа. При этом следует предполагать обструкцию в области терминального илеума и далее молоко не должно более вводиться, даже если не определяется повышенного количества желудочных остатков.

Зондовое питание и переход
В связи с недостаточной зрелостью координации сосания глотания и при сроке менее 34 SSW гес-тационного возраста часто требуется зондовое питание. Назальные зонды представляют сущест-венное препятствие дыханию и поэтому должны выбираться как можно более тонкие. Оральные зонды при раннем начале применения хорошо переносятся. Дуоденальное положение зонда для обхождения опорожнения желудка мало изучено и, вероятно, связано с более высокой величиной осложнений. Продолжительное зондирование в отличие от болусного зондирования должно резер-вироваться для особых показаний, хотя оно в физиологических экспериментах кажется имеет и достоинства (меньшее влияние на остаточный объем легких, упорядоченная интердигестинвая пропульсивная перистальтика, более быстрое опорожнение желудка). Во многих контролированных исследованиях не было отмечено никакого преимущества в отношении скорости создания питания, гастроинтестинальных осложнений и роста.

• Ранее предложение орального питания респираторно стабильным детям определенно возможно до 30 SSW.

Может ли ранняя стимуляция сосания и глотания ускорить переход на оральное питание, пока не исследовано (улучшение координации сосания глотания?). Также ускоряет ли переход и возможно ли при этом избегать зондовых осложнений проводя раннее удаление желудочного зонда при на-личии стагнации роста, пока не изучено. В одном контролированном рандомизированном иссле-довании гимнастика основания рта ускоряла переход на полное оральное питание. Важно, что се-годня в отличие от прошлого, практически все крайне маленькие недоношенные, даже при поздней стимуляции сосания-глотания, выписываются без желудочного зонда.

Минимальное энтеральное питание
В то время как в континентальной Европе, начиная приблизительно с 1980 года недоношенные де-ти все более раньше переводились на энтеральное питание, то очень маленьким недоношенным, особенно во многие северо-американских клиниках, еще и сегодня в первые недели жизни неиз-менно отказывается в энтеральном питании. Чтобы избежать интестинальной атрофии там был раз-работан концепт «минимального энтерального питания» (MEN , «trophic feeding», «intestinal prim-ing»). MEN предполагает ежедневное поступление менее, чем 25 ml/kg молока, сопровождаемым полным парентеральным питанием (TPN), в течение по меньшей мере 5, скорее 14 дней, не рас-сматривая вопроса об увеличении питания.

MEN преследует цель способствовать созреванию желудочно-кишечного тракта, подготовить ки-шечник к интестинальному питанию и, вместе с тем, сократить время до полного энтерального пи-тания и, наконец, снизить частоту NEK. Этому концепту однако противоречит наблюдение того, что NEK развивается тем позднее (после 2 недели), чем меньше и незрелее недоношенный ребенок. В 17 контролированных и рандомизированных исследованиях проводилось сравнение TPN плюс MEN с исключительно TPN без энтерального поступления пищи, без того чтобы проявилось клини-чески значимое преимущество или снижение частоты NEK. Из экспериментов на животных извест-но, что при используемый при MEN объем пищи слишком мал, чтобы оказывать какой либо значи-мый физиологический эффект.

Состояние исследований. До сих пор существует только одно контролированное рандомизиро-ванное исследование, в котором MEN сравнивался с ранним устроением питания. В группе MEN у 1 из 74 (1,4%) детей развился NEK, при раннем энтеральном устроении питания это произошло у 7 из 70 детей (10%, p<5%). Эта работа получила противоречивую оценку. Она была прекращена по-сле промежуточной оценки, целевой критерий (NEK) оценивался не в слепую, поступление молока началось только на 10 день в обеих изучаемых группах, так что не осуществлялось ни одного из концептов питания, и наконец критике подвергся и статистический дизайн. Таким образом ответ на этот важный вопрос и далее остается без ответа.

Увеличение количества пищи
Ее скорость не является существенным фактором риска NEK. В 3 рандомизированных исследова-ниях были оценены величины возрастания 10-35 ml/kg в день, при этом не было выявлено никакого влияния на частоту NEK. При раннем энтеральном построении питания у недоношенных детей ме-нее 1500 г при величине увеличения в 16 ml/kg в день частота NEK составляла 3% .

Переход с парентерального питания на энтеральное питание

Энтеральные потребности в энергии и пище в связи с неполной резорпцией и собственными по-требностями кишечника, то есть First-pass-Metabolismus, превышают таковые перэнтерального пи-тания (см. Потребности в питательных веществах). Небольшие энтеральные количества пищи (<50 ml/kg/ в день) поэтому не учитываются в балансе питательных веществ при полном (100%) парентеральном питании. При более высоких энтеральных количествах пищи можно подходить в общем или дифференцировано.

При общем подходе полное парентеральное питание уменьшается на 50%, как только энтеральный объем пищи (молоко для недоношенных или женское молоко) вводится в пределах 51-100 ml/kg/в день. При более высоких количествах молока парентерально исключительно вводится глюкоза во избежании гипогликемии.

При дифференцированном подходе парентеральное поступление отдельных питательных веществ и электролитов устанавливается на основании ежедневной потребности и соответствующей кон-центрации в плазме. Для кальция и фосфата, кроме того, учитываются концентрации в спонтанной моче. В отношении витаминов и микроэлементов представляется оправданным и далее оценивать потребности. Поскольку поступление протеина не измеряется на основании аминокислот в плазме, то следует учитывать, что энтеральные потребности в протеине приблизительно на 0,5-1 g/kg/в день выше парентеральной потребности в аминокислотах.

Вид питания для недоношенных

Недоношенные нуждаются в более высоком поступлении питательных веществ, чем рожденные в срок, так как они должны быстрее расти. Поэтому они должны вскармливаться или обогащенным материнским молоком или питанием для недонршенных детей. Это обогащенное питательными веществами питание должно по меньшей мере даваться до рассчетного срока родов и при отста-вании в росте (<3.-10. персентили) и далее до достижения возраста 3-6 месяцев. Это вероятно имеет большее значение для мальчиков, чем для девочек.
Важнейшее качество питания для начала кормления состоит в том, чтобы оно хорошо транспорти-ровалось и не приводило к обстипации или обструкции. Питательная ценность может при этом, как и у материнского молока, быть недостаточной. Хотя даже данные касающиеся научно доказанных (контролированные рандомизированные исследования) возможных преимуществах материнского молока для недоношенных обескураживающи, тем не менее, не в последнюю очередь возможные физиологические преимущества с материнской стороны говорят за то, чтобы прежде всего отда-вать предпочтение супплементированному материнскому молоку перед питанием новорожденных. Этот подход сохраняет выработку молока. И дает матери возможность позднее вскармливать ребенка грудью.

• Материнское молоко должно назначаться недоношенному ребенку.

Так как не только энергии, но всех питательных веществ содержится недостаточно, то индустри-альным добавкам отдается предпочтение перед домашними смесями углеводов-жиров-протеинов. Супплементация в исследованиях вводилась с поступления материнского молока в 100 ml/kg/в день и, кажется не оказывала никакого влияния на переносимость, даже если и отсутствовали прямые сравнительные исследования.

Существенная проблема супплементации женского молока имеющимися в продаже в Германии и Северной Америке супплементом состоит в том, что все они рассчитаны исходя из содержания пи-тательных веществ ранее отсосанного материнского молока. Содержание протеина в отсосанном материнском молоке однако снижается, например в первые 6 недель с 1,7 g/dl до ниже 0,9 g/dl. Чтобы и далее покрывать потребность в питательных веществах и, особенно в протеине, сущест-вует возможность «слепого» без измерения способа через несколько недель добавлять протеино-вый порошок или более высокое количество супплемента. Ориентировка на концентрацию амино-кислот в плазме или концентрацию азота делает возможным соответствующее потребности поступ-ление протеина. В связи с вариирующим содержанием питательных веществ в материнском моло-ке отдельные клиники перешли на проведение анализа их состава через регулярные промежутки времени (например, еженедельно), чтобы проводить целенаправленную супплементацию. При не-достаточном росте может иметь преимущество осуществление перехода на питание для недоно-шенных и, вместе с тем, на определенное поступление питательных веществ.

Насколько следует придавать значение бактериальной колонизации материнского молока, систем-но не изучалось. Весьма существенно, что не проводилось никаких контролированных рандомизи-рованных сравнительных исследований в отношении возможных преимуществ или недостатков между супплементирвоанным материнским молоком и питанием для недоношенных детей. Верти-кальная передача цитомегалии через сырое женское молоко у недоношенных детей может вызы-вать жизне-угрожающие цитомеаловирусные инфекции. Таковые наблюдения в Тюбингине и 3 на-ших пациентов побудили некоторых неонаталогов не давать недоношенным со сроком гестации <30 недель никакого сырого материнского молока, если матери являются CMV-IgG-позитивными. Исходили из того, что недоношенные, начиная с гестационного возраста 30 SSW с уже к этому сроку зрелым трансплацентарным трансфером анттел, достаточно хорошо защищены.

• Питание недоношенных детей на основе протеин-гидролизата ускоряет, по сравнению с обычным питанием для недоношенных детей (нативный протеин), желудочно-кишечный пассаж и построение питания.

Редуцированное высвобождение -Casomorphinen могло бы также, как и более высокие концен-трации мотилина, способствовать этому эффекту. В отличие от результатов ранее проведенных ис-следований с помощью современных гидролизатов белка в плазме достигаются такие же концен-трации аминокислот, как и при питании нативным протеином молока.

Концентрации кальция и фосфора при начальном питании во время комплементарного паренте-рального питания могут оказаться столь же низкими, как и в материнском молоке и, поэтому веро-ятно могут действовать антипутридно. С поступления молока в 100-150 ml/kg/ в день должна про-водится соответствующая потребности супплементация. В связи с низкой резорпцией кальция тре-буется более высокое Ca/P-соотношение в питании, как это имеет место быть в организме (1,4 : 1).

Диагностика при замедленном росте (<17 g/kg/d)

Она должна осуществляться согласно следующим этапам:
1. Расчет поступления субстрата и энергии - при питании материнским молоком необходимо учи-тывать, что содержание питательных веществ сильно колеблется индивидуально и несмотря на достаточное поступление по объему получается очень мало питательных веществ.
2. Анализ кислотно-щелочного баланса для выявления гиперхлоремического ацидоза - Только при оральном или энтеральном поступлении лактат-глюконата или гидрогенкарбонат солей можно у некоторых несмотря на достаточное поступление энергии не прирастающих детей со значения-ми рН <7,3 достичь роста.
3. Анализ резорпции питательных веществ, мочевины или концентраций аминокислот в плазме. Следует стремиться при достаточном поступлении энергии поступления протеина увеличивать до тех пор пока мочевина в плазме не окажется на уровне 30-35 mg/dl и таким образом укажет на переизбыток поступления белка.

Супплементация железом
Американская Академия Педиатрии рекомендует недоношенным детям в возрасте 2 месяцев или, если их вес не достигает 2000 г, или при выписке домой начинать проводить супплементацию же-лезом в дозе 2-3 mg/kg. Теоретические соображения привели к рекомендации, что самое позднее начинать назначение железа тогда, когда вес при рождении увеличится в 1,6 раза. К этому вре-мени врожденные накопления железа в гемоглобине иссякнут, и более не может образовываться никакого гемоглобина необходимого для увеличения объема крови. Потери связанные с диагно-стическими мероприятиями при этом не учитываются. Поэтому при рождении ребенок весящий 500 г согласно этому должен получать супплементацию железа начиная с веса 800 г. В одном рандо-мизированном исследовании с ранним (как только скармливается 100 ml молока в день на кг веса в день) и поздним (61 день) начале назначения железа при раннем начале реже отмечались дефи-цит железа или требовалась трансфузия после 14 дня жизни. Из-за плохой и индивидуально раз-личной резорпции у отдельных детей, даже при дозе 8 mg/kg железа ежедневно, определяется анемия, реагирующая на еще более высокую дозу (12-16 mg/kg).

Резюме

• Недоношенные дети сразу же постнатально должны получать парентеральное пита-ние, переход на энтеральное питание должен происходит как можно скорее.
• Потребность в питательных веществах превышает величину прироста, коэффициента потребности питательных веществ и величина прироста вариирует как в зависимости от питания, так и от возраста ребенка.
• Переносимость энтерального питания определяется на основании охвата живота, объема остаточного желудочного содержимого перед кормлением, цвета содержимого желудка, окраски стула и его частоты и по результатам абдоминального обследова-ния. При скачкообразном увеличении охвата живота или объема остаточного желу-дочного содержимого всегда следует искать признаки NEK. Не устраняемая мекони-альная или молочноболусная обструкция в терминальном илеуме является показани-ем для оперативного лечения.
• Женское молоко должно быть обогащено. При недостаточном росте при достаточном поступлении энергии концентрация мочевины менее 20-30 mg/dl указывает на возмож-ный недостаток белка. При недостаточном росте переход на питание для недоношен-ных детей и, вместе с тем, на установленное поступление питательных веществ может иметь преимущества.
• Необходима достаточное возмещение железа. Оно должно происходить как можно раньше, приблизительно начиная с потребления молока 100ml/kg.