Дифференциальный диагноз лихорадки и лимфаденопатии у детей

Девятилетняя девочка была доставлена в госпиталь по поводу лихорадки и цервикальной лимфаденопатии. Пациентка чувствовала себя хорошо, пока четыре недели назад у нее не появилась двухсторонняя боль в подколенной ямке распространяясь вверх на задние части бедер. Боль уменьшалась в покое и спонтанно прекратилась в течение недели. Вскоре появилась лихорадка (температура выше 390С) и першение в горле. За двенадцать дней до поступления у девочки появилось чувство усталости и анорексия, увеличенный лимфатический узел. За пять дней до поступления были проведены лабораторные исследования. Спустя два дня появились кашель, небольшая диарея, тошнота и редкие рвоты; рентгенограммы грудной клетки были нормальны. Лечение амоксициллином оказалось не эффективным. Девочка была направлена в госпиталь.
У пациентки в анамнезе имелась астма. За предшествующие четыре месяца она потеряла в весе 5,5 кг, включая 3,7 кг за месяц до поступления. За восемь недель до этого ее семья приобрела котенка, который оцарапал ее, на заднем дворе часто приходили три бродячих кота. У ее матери была патоло-гичная рентгенограмма грудной клетки и положительный туберкулиновый тест пять лет назад и она прошла соответствующее лечение. Трое ее детей были здоровы. В семейном анамнезе отмечалась болезнь Crohn. Но не было никаких указаний на совершенное путешествие или возможности контакта с больными лицами.
Температура была 39,40 С, пульс 117 и частота дыхания 16. Давление крови 90/50 mm Hg. При обследовании пациентки сложилось впечатление о наличии у нее хронического заболевания. Пальпировался плотный, не напряженный, с задней стороны шеи, слева лимфатический узел диаметром 3,5 см. Он не флюктуировал и поверх его не отмечалось ни эритемы, ни теплоты. При обследовании полости носоглоки была обнаружена эритема, отек и расстрескивание губ, язва на нижней губе и поверхностная язва на слизистой щеки и петехии на небе. Прослушивался 2-ой степени шум систолического выброса.
Моча была положительна (+) на белок; в осадке было от 5 до 10 белых клеток крови, от 5 до 10 эритроцитов и небольшое количество бактерий на поле зрения с большим увеличением. Были проведены лабораторные тесты. Результаты электрокардиографии были нормальными за исключением проявле-ния синусовой тахикардии с частотой 102/мин. Рентгенографии грудной клетки выявили только увеличение селезенки. При компьютерном томографическом сканировании (СТ) шеи был обнаружен лимфатический узел 1 см в диаметре в совокупности с диффузно расположенными более мелкими лимфатическими узлами в области левого заднего треугольника. СТ сканирование грудной клетки выявило небольшой свободно перетекающий левосторонний плевральный выпот. СТ сканирование брюшной полости и таза были нормальными. Результаты эхографии сердца также были в норме: диаметры левой основной и левой передней опускающихся коронарных артерий соответствовали верхним границам нормы(3мм)без наличия аневризм; проксимальная часть правой коронарной артерии - нормальная.
На культуру были взяты две пробы крови, образцы стула и мочи и мазок из горла. Орально были назначены ацентоминофен и ибупрофен и альбутерол в ингаляцих. Температура повышалась днем, находясь в пределах 39,1 С до 39,6 С. Анорексия, тошнота и чувство усталости не проходили, сопро-вождаясь интермиттирующим непродуктивным кашлем. Повторные физикальные обследования не выявили дополнительных изменений. Туберкулиновый кожный тест и кожные тесты с mumps и кандидой были отрицательными. Исследование замороженных срезов цервикальных лимфатических узлов полученных при биопсии выявили некрозы. Все культуры оказались отрицательными. Диагностические процедуры были завершены.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Dr. Bradley J. Bloom : Не могли бы начать с рассмотрения результатов радиологических исследований?
Dr. Robert T. Bramson: СТ сканирование шеи выявило увеличенный лимфатический узел в заднем треугольнике на левой стороне с центром низкой плотности, а также другие более мелкие диффузно распределенные лимфатические узлы. СТ сканирование брюшной полости отмечено только селезенкой с размерами соответствующим верхним границам нормы. Снимок грудной клетки оказался нормальным за исключением наличия небольшого количества плеврального выпота.
Dr. Bloom: Дифференциальный диагноз длительной лихорадки у детей проходит по трем основным категориям: инфекции, злокачественные новообразования и поражения как воспалительные, так и аутоиммунные. Специфический диагноз, однако, никогда не устанавливается в половине случаев.

Многие инфекционные агенты вызывают лихорадку и лимфаденопатию, но только несколько, включая Fracisella tularensis , Bartonella henselae и различные микобактерии, обычно дают единственный увеличенный лимфатический узел с лихорадкой. История ребенка с оцарапыванием кошкой за восемь недель по поступления соответствует способу передачи B.henselae. Инкубационный период для этой инфекции составляет обычно 7-12 дней, с первичными пустулезными поражениями кожи, затем появляющимися на месте царапины в последующие 5-50 дней (в среднем 12) при развитии лимфоаденопатии. О такого рода поражениях у данного пациента не сообщается. Таким образом, предполагаемый инкубационный период у этого пациента должен бы быть продолжительнее, чем средний период для этого заболевания.

Туляремия наиболее часто распространяется при укусе или оцарапывании диким животным или при tick bite. Один из бездомных котов мог бы быть переносчиком этой инфекции у нашего пациента, но ни пациент, ни ее мать не могут вспомнить о специфическом укусе или царапине этими котами.

Микобактериальная инфекция может поражать лимфатические узлы и в этих случаях известна под названием scrofula (скрофула). История матери пациента, связанная с патологической радиографией грудной клетки в совокупности с положительным туберкулиновым кожным тестом, указывает на воз-можный источник инфекции у данного ребенка, но было бы необычным для ребенка, чтобы ее первые симптомы проявились спустя пять лет после экспозиции, особенно, если ее мать получила адекватное лечение. В случаях скрофулы микобактерии обычно можно увидеть при кислотнопрочном окрашивании, или они могут быть выращены в культурах инфицированного лимфатического узла, но они не были выделены из материала полученного от этой пациентки. К сожалению, мы не может интерпретировать результаты туберкулинового кожного теста у этого ребенка, так как она дает анергию при тестировании другими антигенами. Анергия иногда развивается у пациентов с диссеминированной микобак-териальной инфекцией, а также у пациентов с различными неопластическими и аутоиммунными поражениями и это может объяснить системные проявления заболевания этого ребенка. Может быть значительно труднее выявить B.henselae в инфицированных тканях, чем выявить микобактерии. Воспа-ленный лимфатический узел при инфекции бартонелла обычно плотый, эритематозный, теплый при пальпации и часто флюктуирует в результате формирования абсцесса; эти воспалительные изменения обычно отсутствуют в случаях скрофулы. И наконец, оба типа инфекции обычно вызывают фор-мирование гранулем, которые не были обнаружены в биопсированном материале от этого пациента.

Наиболее частыми злокачественными неоплазмами, которые могут вызывать лихорадку у детей, являются острая лимфобластическая лейкемия, лимфома и нейробластома. Среди этих опухолей лимфома наиболее вероятно может вызвать лимфоаденопатию, но если бы у этого ребенка была лимфома, то она должна была быть выявлена при биопсии.

Пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника, особенно болезнью Crohn, могут поступать с лихорадкой неясного происхождения и только со слабыми гастроинтестинальными проявлениями, такими как небольшая диарея, абдоминальные спазмы и отставанием роста, связанного с хронической мальабсорбцией. Типы генетической передачи болезни Crohn неизвестны, но болезнь часто по-ражает семьи. Ульцерация слизистой полости рта, наблюдаемая у этого ребенка - довольно частое проявление, но изолированная лимфаденопатия в области шеи должна бы явиться весьма необычной находкой.

Имея строгие свидетельства против заболеваний, которые я упомянул, я считаю, что у этого пациента, вероятно, имеется ревматическое заболевание. Среди ревматических заболеваний наиболее вероятных вызывать клиническую картину соответствующую нашему случаю - это системный ювенильный ревматоидный артрит, синдромы системного васкулита, различные ревматические поражения, такие как синдром Behcet и саркоидоз и системная красная волчанка.

Системный ювенильный ревматоидный артрит может вызвать продолжительную лихорадку и лимфаденопатию, хотя лимфаденопатия обычно более распространена, чем это имеет место у нашего пациента. Типично при этом имеют место артрит и salmonpink, быстро проходящие макулярные высыпа-ния. Хотя у этого пациента и была преходящая боль в подколенных ямках, у нее не наблюдалось явного артрита или сыпи. Лихорадка может предшествовать другим проявлениям ювенильного ревматоидного артрита, но их отсутствие делает этот диагноз маловероятным.

Синдромы системного васкулита были классифицированы несколько искусственно в соответствии с размером пораженных сосудов. Наиболее частый синдром васкулита мелких сосудов у детей - это пурпура Schonlein-Henoch. Лихорадка и лимфаденопатия не являются основными характерными чертами этого заболевания, однако и у этого пациента не было классической триады: артрит, purpuric сыпь и спастическая абдоминальная боль. У нее, вероятно, был нефрит, который также наблюдается у пациентов с пурпурой Schonlein-Henoch. Однако, этот диагноз мне представляется крайне малове-роятным.

Наиболее часто встречающийся синдром васкулита средних сосудов - это синдром Kawasaki, который характеризуется лихорадкой (температура не менее 38,50 С) продолжающейся, по меньшей мере, пять дней и наличием четырех из пяти следующих диагностических проявлений: билатеральный не гной-ный бульбарный коньюнктивит; шейный лимфаденит с, по меньшей мере, одним узлом более 1,5 см в диаметре; изменений слизистой рта, включая земляничный язык и отечные эритематозные потрескавшиеся губы; полиморфную эритематозную сыпь; и поражения рук, ног или тех и других, включая идуративный отек и десквамацию. У этого пациента было только два диагностических критерия кроме лихорадки: цервикальная аденопатия и поражения слизистой рта. Имеется множество сообщений об атипичном протекании синдрома Kawasaki, подразумевая синдром, который не соответствует диагностическим критериям, но характеризуется наличием аневризм коронарных артерий. Эти аневризмы являются наиболее тяжелым осложнением этого заболевания и развиваются у 10-25 процентов пораженных пациентов. Эти атипичные случаи включают и некоторые с изолированной шейной лимфаденопатией, но почти в 50% всех случаев цервикальная денопатия является диагностическим критерием, который наиболее часто отсутствует. Также у большинства пациентов с синдромом Kawasaki и продолжительной лихорадкой отмечается значительное повышение количества тромбоцитов, явление не отмечаемое в данном случае. И наконец, у этого пациента эхокардиограмма была нормальна. Таким образом, диагноз синдрома Kawasaki не может быть поддержан.

Другой синдром васкулита средних сосудов, который развивается у детей - это узелковый полиартериит. Лихорадка у этого пациента и снижение веса говорят в пользу этого заболевания, но у большинства пораженных им пациентов имеется гипертезия, поражения кожи и более глубокие нарушения в почках. Из категории синдромов васкулитов крупных сосудовтолько артериит Takayasu относительно часто встречается у детей. Он поражает в первую очередь дугу аорты и ее основные ветви, вызывая сосудистую недостаточность в органах снабжаемых этими сосудами.

Синдромы васкулитов, которые с трудом классифицируются в соответствие с размером пораженных сосудов, включают гранулематоз Wegener, характеризующегося noncaseating гранулематозным поражением верхних и нижних дыхательных путей и почек; тест на антинейтрофильные цитоплазматиче-ские антитела положителен с цитоплазматическим pattern при иммунофлюоресцентном окрашивании. У этого пациента отсутствует поражение верхних дыхательных путей и отмечается только небольшие изменения верхнего респираторного тракта и в почках.
Синдром Churg-Strauss включает системный васкулит сходный с таковым при гранулематозе Wegener, но при этом имеются аллергические проявления, такие как астма, эозинофилия и аллергии на окружающую среду. Хотя у этого пациента была астмы, отсутствие указаний на легочной васкулит делают этот диагноз маловероятным.
Синдром Behcet также достоин рассмотрения, так как у пациента имелись язвы в ротовой полости, которые являются sine qua non для диагноза этого состояния. Отсутствие генитальный изъязвлений, поражений кожи и увеита, однако, делают этот диагноз в высшей степени неправдоподобным. Проявления саркоидоза состоят их лихорадки и выраженной лимфаденопатии, но гранулемы должны быть при биопсии. Кроме того, у пациента отсутствовали другие частые проявления этого заболевания такие как артрит, увеит и гранулемы легких.

Осталось провести дифференциальный диагноз с системной красной волчанкой, мультисистемным заболеванием неизвестной причины. Диагноз обычно основывается на подтверждение мультисистемного поражения, которое соответствует, по меньшей мере 4 из 11 критериев, установленных амери-канским колледжем ревматологии. Чувствительность и специфичность этих критериев того и другого составляет 96 процентов. Заболевание у этого пациента отвечает следующим четырем критериям: антинуклеарные антитела, оральная ульцерация, серозит (плевральный выпот) и гематологические нарушения (лимфопения). Наличие гематурии и протеинурии также указывает на возможность поражения почек, но при отсутствии клеточных цилиндров в осадке мочи или квантификации протеинурии , эти отклонения не соответствуют почечным критериям системной красной волчанки.
Повышения титров антинуклеарных антител может ассоциировать с инфекциями и злокачественными опухолями. Высокие титры, однако, более характерны для системной красной волчанки. В соответствие с данными недавно проведенного исследования титр 1:320 или выше при проведении иммунофлюоресцентного исследования имеет специфичность почти 97 процентов в отношении диагноза системной красной волчанки или связанных с ней состояниях таких, как склеродермия и смешанное за-болевание соединительной ткани. Таким образом, в обсуждаемом случае высокий титр антинуклеарных антител сам по себе весьма убедителен в отношении наличия системной красной волчанки.
Хотя у этого ребенка почти определенно имеется системная красная волчанка, изолированная цервикальная аденопатия является первичным проявлением этого заболевания только у 2 процентов пациентов и поэтому важно исключить все другие потенциальные причины региональной лимфаденопатии и персистирующей лихорадки. В данном случае биопсия лимфатического узла была не диагностична. Поэтому показана другая диагностическая процедура. Был ли проведен цитологический анализ плев-ральной жидкости? Проведение такого исследования могло бы обнаружить lupus erythematosus-cell феномен - представляющий фагоцитоз лимфоцитарного ядра нейтрофилом, титр антинуклеарных антител, по крайней мере, не ниже, чем в сыворотке и характерные черты слабо воспалительного эксудата. Учитывая очень небольшое количество плевральной жидкости видимой при СТ сканировании, я полагаю, что то торакоцентез было бы трудно осуществить и, вероятно, он не проводился. Можно было бы провести биопсию почек, но я сомневаюсь, что эта инвазивная процедура могла бы быть проведена, так как отмечаются только слабые отклонения в осадке мочи, а азотемия и гипертензия отсутствовали.
Дополнительной диагностической процедурой мог бы стать, возможно, lupus band test on punch-biopsy на коже. Lupus band определяется как непрерывная лента иммунореактивных депозитов вдоль дермально-эпидермального соединения. Хотя это явление обнаруживается только у 50-60 процентов па-циентов с системной красной волчанкой, оно весьма специфично, если тест проводится на неповрежденной и не экспонированной к солнцу коже, если анализ результатов при высоком увеличении исключает искусственно вызванный фальшь-позитивный тест и, если присутствуют депозиты трех или более типов иммуноглобулина или комплемента. Позитивный тест в совокупности с клиническими данными в этом случае мог бы снять все сомнения в отношении диагноза системной красной волчанки.

Dr. Howard J. Weinstein: На нас произвела большое впечатление тяжесть хронического заболевания пациента. Так как стадия 1 неходжскинской лимфомы или болезни Hodgkin, ограниченная областью шеи, обычно асимптоматична, то мы склонялись к диагнозу воспалительного процесса.
Dr. Mark G. Pasternack: Хотя в описании случая не указывается время года когда был обследован ребенок, тем не менее она была впервые осмотрена в конце зимы. По этой причине вероятность tick-borne заболевания казалась небольшой. Возможность острого гнойного лимфаденита была маловероятна из-за длительности ее заболевания и по клиническим данным.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Болезнь кошачей царапины?

DR. BRADLEY J. BLOOM’S ДИАГНОЗ
Systemic lupus erythematosus.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСУЖДЕНИЕ
Dr. Lawrence R. Zukerberg: Исследование фиксированных срезов цервикального лимфатического узла выявило области фолликулярной гиперплазии смешанной с обширными участками коагуляционного некроза. Некротические участки содержали гистиоциты, остатки ядер и очень мало нейтрофилов, а также агрегатов базофильного материала, который оказался гематоксилиновыми тельцами. Эти, определяющие заболевание, фиолетовые структуры 5 и 12 mm в диаметре, как оказалось, состояли из дегенерированных ядер, которые прореагировали с антинуклеарными антителами. Они содержат агрегаты ДНК, полисахариды и иммуноглобулин и были положительными на окраску периодические ок-раски кислый Schiff и Feulgen, которые выявляют полисахариды и ДНК соответственно. Гематоксилиновые тельца в участках некроза выявлялись исключительно у пациентов с лупусным лимфаденитом и являются фактически диагностическими при этом заболевании. Другим проявлением, наблюдаемым в некоторых случаях системной красной волчанки, и присутствующий в этом случае, был феномен Azzopardi, при котором ядерный материал выявляется вблизи или на стенках кровеносных сосудов.

Дифференциальный диагноз лимфатического узла с этим основным проявлением включал болезнь кошачей царапины, иерсениозную инфекцию, а также другие инфекции и болезнь Kikuchi (гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит). Болезнь кошачьей царапины обычно характеризуется избытком нейтрофилов, которые не выделялись в некротических участках образца лимфатического узла этого пациента. Наличие гематоксилиновых телец и ядерного материала, отлагающегося на стенках кровеносных сосудов, в высокой степени характерно для люпусного лимфаденита, хотя может быть и трудно отличить это заболевание от болезни Kikuchi. В этом случае наличие гематоксилиновых телец и феномена Azzapardi и выраженное увеличение антинуклеарных антител были бы диагностическими при данном заболевании.
Почти у двух третей пациентов с системной красной волчанкой имеется лимфаденопатия. Наиболее частыми местами изолированного поражения являются шейные лимфатические узлы (в 43 процентах пациентов), брыжеечные лимфатические узлы (у 21 процента пациентов, аксиллярные лимфатические узлы (у 17 процентов). У двенадцати процентов с системной красной волчанкой выявляется гене-рализованная лимфаденопатия. Пациенты с лимфаденопатией оказываются более молодыми (средний возраст 36 лет) чем таковые без лимфаденопатии (средний возраст 45 лет) и имеют большую склонность к появлению чувства усталости, лихорадки, снижению веса, кожным поражениям, развитию спленомегалии и более высоких титров антител к двухспиральной ДНК.
Хотя в обсуждаемом случае диагноз был поставлен на основании данных биопсии и повышенных титров антинуклеарных антител, были проведены и дополнительные тесты. Тест на антитела к Sm антигену оказался отрицательным а тест на антитела к двуспираольной ДНК был положителен при разве-дении 1:5120, что подтверждало диагноз.
Dr. Alice W. Newton: Пациент лечился преднизоном (2 мг на килограмм веса тела в день), что дало быстрое разрешение ее симптомов включая лихорадку. Когда доза уменьшалась, все симптомы вновь появлялись. Доза постепенно уменьшалась, но более медленно, и на такой подход пациент хорошо отреагировал.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.