Дифференциальная диагностика крипторхизма у детей
Высокое стояние яичек - это наиболее частая врожденная аномалия урогенеитального тракта с частотой 1-3% у рожденных в срок мальчиков и с еще большей частотой у недоношенных (до 30%). Как консервативная терапия, так и оперативное перемещение яичек в мошонку с помощью орхидопексии часто оказываются необходимыми мероприятиями при Maldescensus testis, так как спонтанное Descensus testias, в отличие от ранее имевшихся представлений, согласно которым оно происходило в 70% случаев, фактически имеет место только у 7% мальчиков в возрасте до 1 года, пораженных этим недугом. Нормальное Descensus testis является физиоло-гической предпосылкой нормального функционирования яичек и вместе с тем будущей фер-тильности, так как сперматогенез инициируется только при температуре более низкой, чем тем-пература тела.
Развитие гениталий и этиопатогенез
Descensus testis в отличие от интраабдоминально пребывающих яичников у девочек является классическим примером сексуального дисморфизма развития половых органов человека, о био-логических основах развития которого существует только частичное представление. При этом играют роль как генетические, так и гормональные а также первичные анатомические факторы. Среди гормональных факторов имеют значение прежде всего анти-мюллеровский гормон (AMH) инсулино-подобный фактор 3 а также ненарушенный синтез тестикулярных андрогенов и передача их действия на клетки. Знание этих факторов влияния и какскадов осуществления дейсвтия имеет особое значение в дифференциальной диагностике крипторхизма.
Во время эмбрионального развития яички в течение 10-15 недели гестации пребывают вблизи ингвинальной области и при этом относительно сдвигаются каудально, тогда как яичники отно-сительно сдвигаются каудально. При этом как представляется происходит временная и про-странственная координация Descensus посредством различного влияния на направляющих движение яичек соединительных структур, то есть путем регрессии краниально удерживающих связей и через отек и набухание дистального Gubernaculum testis. Прохождение через паховый канал зависит от нормального действия андрогенов. Клинические синдромы такие как Prune-Belly-syndrome указывают на то, что также и механические факторы такие как внутрибрюшное давление имеют значение при прохождении через паховый канал.
Исходя из вышесказанного оказывается что сегодня также нет полного представления об этио-патогенезе крипторхизма. Яички во время своего Descensus могут в конце концов оказаться в любой позиции своего длинного пути от места своего эмбрионального зарождения в урогени-тальной rinne до мошонки. В немецко-говорящем пространстве мы различаем крипторхизм как яички в брюшной полости, не поддающиеся пальпации от локализации в паховом канале вплоть до положения в верхней скротальной плоскости. Эти положения на проятжении физиологиче-ского Descensus следует отличать от эктопических яичек, которые среди прочего могут нахо-диться ингвинально (эпифасциально), перинеально, супрапубикально или даже в другой половине мошонки.
Так как Maldescensus testis и другие пороки развития гениталий проявляют все более возрас-тающую частоту и отличающуюся распространенность в различных странах, то все более при-чины называются факторы окружающей среды. Это отражается на репродуктивной способсно-сти населения и на все более увеличивающейся частоте опухолей яичек у мужчин. Так как деге-неартивные изменения в неопустившихся яичках выявляются уже спустя 6-12 месяцев после рождения, то своевременное распознание и соотвествующая дифференциально диагностиче-ская классификация крипторхизма в рамках обследований проводимых детским врачом играет ключевую роль, так как только при этих условиях может проводиться своевременная гормо-нальное или хирургическое лечение.
Дифференциально диагностические соображения в отношении генетических и гормональных причин
Особое внимание следует обращать на одновременное проявление высокого стояния яичек и гипоспадии. Вероятность наличия генетической абберации увеличивается при наличии допол-нительных пороков развития. Yamaguchi et al. обследовали мальчиков с высоким стояние яичек и/или гипоспадиями и обнаружили у 6,4% мальчиков хромосомные науршения. При изолированном высоком стоянии яичек частота составляла 4,8% и возрастала при наличии дополни-тельных стигмат таких как отставание роста до 9,8% . Отсюда следует, что при высоком стоя-нии яичек и дополнительных пороках или иных стигматах должен проводится хромосомальных анализ. Также высокое стояние яичек отмечается и при многих синдромальных заболеваниях. При этом дальнейшая диагностика зависит от ассоциированных стигмат.
Моногенетические заболевания также описываются в связи с высоким стоянием яичек. Таковые чаще всего поражают генетические и гормональные контролирующие механизмы Descensus tes-tis. INSL3 вероятно действует непосредственно на Gubernaculum. Его рецептор называется LGR8/GREAT («G-protein coupled receptor affecting testicular descent»).В одном из исследований взрослых мужчин с нарушениями сперматогенеза и у которых в детстве отмечалось высокое стояние яичек, у 10 из 135 обследованных была выявлена мутация генов INSL3 или LGR8. На основании чего авторы постулировали, что INSL3-LGR8/GREAT мутации часто ассоциирубт с высоким стоянием яичек, однако не оказывая при этом значительного влияния на эндокринную функцию и сперматогенез. Так как роль INSL3 у взрослых мужчин до сих пор еще остается не-ясной, то это открытие имеет пока что только научное значение.
WT-1 тумор супрессор, который в качестве транскрипционного фактора задействован как в развитии гонад так и почек. Мутации в WT-1 гене могут у мальчиков вызывать интерсексуальность в связи с ограничением эмбриональной функции яичек и проявляться микропенисом, гипоспа-дией и высоким стоянием яичек. Только позднее чаще всего развивается нефропатия или воз-никает билатарельная опухоль Wilms. Фенотипический спектр весьма вариабелен и может включать и другие ассоциированные пороки.
Особенность представляют генетические нарушения анти-мюллеровского гормона (АМН) или АМН II рецептора. Пораженные ими мальчики хотя и имеют нормальный внешний мужской фе-нотип, однако из-за отсутсвтия АМН или его недейственности у них формируется матка и при-датки к которым прикрепляются яички. Это очень редкое нарушение получила название син-дрома персистенции мюллеровых протоков (PMDS).
Андрогены играют центральную роль в опускании яичек особенно в фазе прохождения через паховый канал. Поэтому существенные дефекты биосинтеза андрогенов обычно связаны с высо-ким стоянием яичек. Это может возникать при отсутсвтии осуществляемой гонадотпропином стимуляции клеток Leidig. Оферменативных нарушениях биосинтеза стероидов или андрогенре-зистентности следует думать тогда когда существует порок гениталий в виде макропениса ассо-циированный с легкой или более высокой степени гипоспадией, что позволяет ставить диагноз подозрение на интерсексуальность. Андрогены а также «calcitonin-gene related peptide» (CGRP) вероятно опосредуют свое дейсвтие через Gubernaculum, в просессц чего они стимулируют ген-тифеморальные нервы (GFN). GFN это периферический нерв с феморальной и генитальной ветвями. По этой причине повреждения GFN наример при комплексных нейромускулярных по-роках и при менингомиелоцеле часто приводят к высокому стоянию яичек.
Если эе яички не пальпируются и не обнаруживаются с помощью методов отображения, что следует думать или о синдроме «vanishing testis», чаще всего связанный с внутриутробной тор-сией яичек или о тяжелом адреногенитальном синдроме (AGS) с полной верилизацией (Prader 5). При «vanishing testis» имеет место кариотип 46, XY, гениталии нормальны мужского типа. При тяжелом вирилизирующем AGS обнаруживается 46,XX хромосомный набор, омужествле-ние внешних гениталий вызвано высоким уровнем андрогенов надпочечников во время эмбрио-нальной фазы. Поэтому при невыявлении яичек следует препринять хромосомный анализ пе-ред дальнейшими диагностическими процедурами.
Клиническое обследование
При направлении в клинику ребенка для установления локализации яичек основательное об-следование в благоприятном окружении имеет особое значение. Новорожденные и грудные дети могут обследоваться лежа, дети более старшего возраста лучше всего в положении сидя в по-ложении Schneider. Исследователь при приятной температуре помещения и теплыми руками пальпирует яички. При этом наиболее рационально положить палец на внешний паховый канал чтобы препятствовать ретракции яичек. Таковы условия для определения величины (с помо-щью Prader-орахиметра) и консистенции яичек. Не требующие лечения маятниковые (pendel) яички, которые спонтанно и в покое располагаются в мошонке следует отличать от патологиче-ских локализаций. Если яички пальпируются в области пахового канала, но не могут быть сме-щены в мошонку, то налицо требующие лечения паховые яички. О требующих лечения сколь-зящих яичказ говорят тоглда, когда яички под напраяжением семенного канатика смещаются в мошонку, но затем неизменно возвращаются назад в пазовый канал. Эктопические яички могут паотпироваться ингвинально, перинеально и даже в другой половине мошонки. При клиниче-ском обследовании следует обращать внимание генитальные и другие ассоциированные пороки развития, которые могут являться отражением генетического или гормонального нарушения . Особое внимание следует уделять одновременному наличию паховой грыжи , так как она требу-ет первичного оперативного лечения детским хирургом.
Расширенная диагностика
При локализации яичек в паховом канале и при непальпируюемых яичках показано применение отображающих методов обследоваия для выявления или определения размеров. Можно приме-нять сонографию как поростой и чувствительный метод. MRT для выявления крипторхических яичек может оказаться полезной, однако ее чувствительность при очень маленьких яичках у ма-леньких детей или при комплексных нарушениях с интерсексуальностью недостаточна. При этом должна осуществляться интердисциплинарная кооперация в виде обсуждения проведения лапароскопии детским хируругом или детским урологом, что позволяет установить точный ста-тус интраабдоминального положения гонад и одновременно провести биоптическое обследова-ние и иногда осуществить смещение в мошонку. При этом диагностика и терапия всей имею-щейся проблематики урогенитального тракта должны быть сведены в общий концепт. Если при нарушении соматосексуальной дифференцировки возникает необходимость в лапароскопии, то при выраженных урологических отклонениях следует дополнительно рассмотреть проведение генитоскопии или цистоскопии.
Дальнейшие лабораторно-биохимические исследования должны проводиться в зависимости от клинических данных. Если имеется изолированное высокое стояние яичек при пальпируемых гонадах, то можно отказаться от дальнейших исследований. При дополнительно ассоцирован-ных негенитальных пороках развития следует думать о синдромальном заболевании и соответ-ственно проведении хромосомального анализа или иного молекулярно генетического обследо-вания в зависимости от результатов полученных данных.
Если обнаруживаются генитальные аномалии в частности гипоспадия и/или микропенис, то в первую очередь проводятся эндокринологические исследования эндокринологом педиатром, так как при этой констелляции может иметь место идна из форм интерсексуальности. Диффе-ренциальная диагностика должна включать проведение хромосомного анализа. В отношении гонад с одной стороны проводится определение маркеров клеток Sertoli, таких как AMH или лучше Inhibitin B. Наличие или отсутствие мюллеровских структур по данным соногорафии или проведенной лапароскопии дают важные дополнительные указания относительно АМН-действия и вместе с тем в отношении функции клеток Sertoli.Функция клеток Leidig и вместе с тем основного присутствия тестикулярной ткани устанавливается измерение кровня тестосте-рона до и после стимуляции человеческим хориогонадотропином (hCG). Для точной дифферен-циальной диагностики дефектов биосинтеза андрогенов может статься необходимым проведе-ние расширенного определения профиля стероидов в сыворотке или в моче в специализиро-ванной педиатрической лаборатории. При нормальной выработке тестостерона возможно пред-полагать в дифференциально диагностическом плане андрогенрезистентность в связи с дефек-том рецептора андрогенов. В зависимости от индивидуальных констелляций данных могут це-ленаправленно проводиться исследования на выявлении генетических аберраций в генах коди-рующих энзимы биосинтеза андрогенов или рецепторах андрогенов.
Резюме для практики
Высокое стояние яичек это наиболее часто встречаемый порок у мальчиков. Клиническое обследование должно установить положение яичек, их размер и консистенцию. Другие расширенные исследования показаны только в следующих случаях :
не пальпируемые яички,
комплексные синдромы пороков,
гентиальные пороки развития
Затем должно быть проведена на первом году жизни ребенка интердисциплинарная коопера-тивная диагностика педиатром эндокринологом, врачом генетиком и детским хирургом для ус-тановления локализации гонад и лежащего в основе нарушения. Это имеет большое значение в отношении прогноза дальнейшего течения.