Диагностика и лечения расстройств питания. Часть 1

Педиатры сталкиваются с диагностикой и коррекцией расстройств питания в разные периоды болезни. При оказании первичной помощи ранняя диагностика и адекватная оценка расстройств питания играют важную роль в предупреждении прогрессирования заболеваний и перехода их в более тяжелую хроническую форму.

Вопросы урегулировании отношений между специалистами, контроль осложнений и координация психологических и психиатрических аспектов помощи, находятся в компетенции педиатров, которые осуществляют наблюдение за подростками с нарушениями питания. В госпитальной и амбулаторной программе педиатры задействованы в разработке схем лечения, установлении критериев госпитализации и выписки, проведении лечения и его координации. И, наконец, педиатры первичного звена медицинской помощи на местном, региональном и государственном уровне входят в систему профилактики и опеки пациентов и их семей. В этих рекомендациях обсуждается роль педиатра в лечении расстройств питания в педиатрической практике, педиатрических субспециальностях, госпитальная, амбулаторная программа и социальные установки.

Аббревиатуры

 DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition;
Диагностическое и статистическое руководство по ментальным расстройствам, Четвертое издание.

BMI, body mass index; DSM-PC, Diagnostic and Statistic Manual for Primary Care. Индекс массы тела – диагностическое и статистическое руководство для первичной помощи

ВВЕДЕНИЕ
Возросшая встречаемость и распространенность анорексии и булемии у детей и подростков сделала важным для педиатров знакомство с ранней диагностикой и адекватным лечением этих расстройств питания. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что количество детей и подростков с расстройствами питания прогрессивно возрастает, начиная с пятидесятых годов.1-4.

В последнюю декаду существенно возросла распространенность ожирения у детей и подростков5,6 , так же как и нездоровые тенденции к диете и снижению массы, особенно среди жителей пригородных районов. 7-10. Возрастает количество нарушений массы тела во все более раннем возрасте11,12. Увеличивается количество нарушений питания среди мужчин13,14 и национальных меньшинств США15-18 . Повышается количество нарушений питания в тех странах, которые ранее не сталкивались с этой проблемой .3,4,19,20

Установлено, что 0,5% подростков в США страдают нервной анорексией, а от 1 до 5% соответствуют критериям нервной булемии. От 5% до 10% всех случаев нарушений питания встречаются у мужчин. Имеется так же большое количество лиц с легкими формами заболевания, которые не соответствуют всем критериям Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) для нервной анорексии или нервной булемии, но которые, тем не менее, испытывают физические и психологические последствия расстройств питания.21-25 Долговременное наблюдение за этими пациентами может помочь снизить количество осложнений этих заболеваний; программа Healthy People 2010 включает цель номер 18.5 – уменьшить количество рецидивов заболеваний у пациентов с нервной анорексией и нервной булемией.26

РОЛЬ ПЕДИАТРА В ДИАГНОСТИКЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЙ ОЦЕНКЕ РАССТРОЙСТВ ПИТАНИЯ
Педиатр первичного звена медицинской помощи занимает уникальное положение, позволяющее рано диагностировать расстройства питания и предотвратить их прогрессирование на ранних стадиях болезни. Первичная и вторичная профилактика включает необходимость скрининга расстройств питания, измерения роста и веса, как рутинной части мероприятий ежегодного наблюдения.

Необходимо уделять пристальное внимание выявлению ранних симптомов расстройств питания. Раннее распознавание и лечение расстройств питания может предотвратить физические и психические последствия нарушений пищеварения, которые приводят к прогрессированию заболевания на поздней стадии.23,24 Скрининговые вопросы относительно удовлетворенности внешним видом своего тела должны задаваться всем детям препубертатного возраста и подросткам. Вес и рост должно определять регулярно (предпочтительно в больничном платье, т.к. для увеличения веса могут быть использованы различные предметы). Полученные данные относительно роста и веса должны вноситься в педиатрические карты роста, для того чтобы определить их задержку, связанную со сниженным употреблением нутриентов.27

Индекс массы тела (BMI), который сравнивает вес с ростом – полезное измерение которое может выявить такие расстройства. BMI вычисляется

Вес в фунтах x 700/(рост в квадратных дюймах)

или

Вес в килограммах /(рост в метрах квадратных).

Современные карты роста позволят определить и отслеживать изменения в росте, весе и BMI относительно возрастных и популяционных норм.27. Каждое проявление неадекватной диеты, необычное уменьшение роста и веса требует внимания, так же, как задержка роста и веса у растущих детей. В каждом из упомянутых случаев, при возможных нарушениях питания необходимо наблюдение каждые 1 - 2 недели, прежде чем ситуация прояснится. Множеством исследований доказано что многие девочки-подростки обеспокоены избыточным весом и многие неадекватно питаются.7-10.

У большинства этих детей и подростков расстройства питания отсутствуют. С другой стороны известно, что пациенты с расстройствами питания стремятся скрыть свою болезнь, и обычно никакие специфические симптомы не выявляются. Простое отрицание подростками наличия симптомов не исключает возможности расстройств питания. Поэтому будет мудро со стороны педиатра при наличии подозрений на расстройства питания, работать совместно со специалистом опытным в отношении нарушений питания. Кроме того, опрос родителей может помочь идентифицировать ненормальное отношение к еде или нарушения поведения, хотя родители иногда тоже могут их отрицать.

Невозможность диагностировать заболевание на ранней стадии, повышает тяжесть заболевания, приводит к дальнейшей потере массы при анорексии или повышает количество случаев обжорства и очищения в случае нервной булемии, что затрудняет лечение расстройств питания. В том случае, если подросток обращается к педиатру из-за беспокойства родителей, друзей или школьного персонала проявлениями пищевых нарушений, высока вероятность, что подросток действительно имеет нарушения питания, в начальную фазу или фазу разгара заболевания.

Педиатр обязан воспринимать эту ситуацию очень серьезно и не поддаваться фальшивому чувству безопасности, если подросток отрицает все симптомы. Таблица 1 выделяет вопросы полезные при выявлении пищевых нарушений и таблица 2 очерчивает круг возможных физикальных изменений у детей и подростков с расстройствами питания.

ТАБЛИЦА 1
Специфические скрининговые вопросы для диагностики детей, подростков и молодежи с расстройствами питания

1. Когда Вас взвешивали? Какой у Вас был тогда рост? Когда это было?
2. Когда Вас взвешивали в прошлом году? Какой был Ваш рост? Когда это было?
3. Как Вы считаете, сколько Вы должны весить?
4. Физические упражнения: сколько, как часто, степень интенсивности? Насколько вы огорчаетесь, когда их пропускаете?
5. Имеющийся характер диеты: количество, виды пищевых продуктов, жидкость, ограничения?
   • Что вы съели за 24 часа?
   • Подсчет калорий, количество граммов жира? Запретные виды пищи (пища которую Вы избегаете)?
   • Случаи обжорства. Частота, количество, причины?
   • Случаи очистки
   • Применение диуретиков, слабительных, диетических пилюль Привычка к ограничениям, запоры, поносы.
   • Случаи рвоты. Частота, как долго после еды?
6. Предыдущая терапия? Как долго и какая? Что не помогало?
7. Семейный анамнез: ожирение, расстройства питания, депрессия, другие душевные расстройства, серьезные случаи жестокого обращения со стороны родителей и других членов семьи?
8. Данные о менструациях: возраст менархе? Регулярность цикла? Последняя менструация?
9. Употребление сигарет, медикаментов, алкоголя? Сексуальный анамнез. Данные о сексуальных надругательствах.
10. Обзор симптомов:
11. Головокружение, обморок, слабость, усталость
12. Бледность, легкая ранимость и кровоточивость
13. Непереносимость холода
14. Выпадение волос, лануго, сухость кожи
15. Рвота, диарея, запор
16. Вздутия, метеоризм, боль в животе, изжога
17. Мышечные судороги, изменение окраски суставов, сердцебиение, боль в груди
18. Нерегулярность менструаций
19. Симптомы гипертиреоидизма, диабета, злокачественные новообразования, инфекции, воспалительные заболевания кишечника

ТАБЛИЦА 2
Возможные находки при физикальном исследовании детей с расстройствами питания

Начальная оценка состояния здоровья у детей и подростков с подозрением на нарушения питания включает: верификацию диагноза, определение тяжести состояния, включая медицинский статус и состояние пищеварения; проведение начальной психологической оценки. Каждый из этих начальных шагов может быть проведен на уровне первичного педиатрического звена. Американская психиатрическая ассоциация разработала DSM-IV критерии для диагностики нервной анорексии и нервной булемии (Tаблица 3).24

ТАБЛИЦА 3
Диагноз нервной анорексии, нервной булемии и других неклассифицированных расстройств питания по DSM-IV25

Нервная анорексия

1. Выраженный страх стать толстым или набрать вес, даже если вес ниже нормы.
2. Отказ поддерживать вес на минимально нормальных или более высоких соответственно возрасту и росту (например, потеря веса до <85% от ожидаемой у ребенка находящегося в периоде роста).
3. Нарушение восприятия своего тела, неадекватное влияние веса на самооценку или отказ осознать серьезность имеющегося низкого веса.
4. Аменорея или отсутствие, по крайней мере, трех последовательных менструальных циклов (менструации, которые индуцируются эстрогенами, считаются аменореей).
   Типы:
   • Ограниченный — нет регулярных периодов обжорства и очистки (самоиндуцированной рвоты или применения слабительных и диуретиков).
   • Чередование обжорства и очистки—регулярное чередование обжорства и очистки у пациента, который удовлетворяет перечисленным выше симптома нервной анорексии.

Нервная булемия

1. Регулярные эпизоды обжорства, характеризуются:
      a. Съедание большего количества пищи в короткий промежуток времени 
      (например, за 2 часа), чем в состоянии съесть большинство людей в сходных обстоятельствах  за то же время. 
      b. Чувство утраты контроля за едой во время обжорства.
2. Неадекватные компенсаторные механизмы предотвращения набора веса, такие как самоиндуцированная рвота, применение слабительных, диуретиков, пост или усиленные физические упражнения.
3. Обжорство или неадекватное компенсаторное поведение в среднем по крайней мере, дважды в неделю, в течение минимум 3 месяцев.
4. Формирование самооценки соответственно виду тела и веса
5. Данные нарушения отмечаются не только во время приступов нервной анорексии
   Типы:
   • Очищающая — регулярно вызываются приступы самоидуцированной рвоты и прием слабительных и диуретиков.
   • Не очищающая — применяются другие виды компенсирующего поведения. Например, пост, усиленные физические упражнения без регулярного применения рвоты или медикаментов для очистки

Нарушения питания, не классифицированные не соответствующие критериям нервной анорексии и булемии по DSM-IV

1. Все критерии нервной анорексии кроме регулярных менструаций.
2. Все критерии нервной анорексии при нормальном весе.
3. Все критерии нервной булемии, кроме обжорства <двух раз в неделю <3 раз в месяц
4. Пациент с нормальным весом тела, у которого регулярно наблюдается неадекватное компенсаторное поведение после приема небольших количеств пищи (например, провоцирование рвоты, после того как съел два печенья).
5. Пациент, который регулярно жует и сплевывает большие количества пищи, не проглатывая её.
6. Регулярные приступы обжорства без неадекватного компенсаторного поведения характерного для нервной булемии.

Эти критерии сконцентрированы на потере массы, нарушении ориентации и поведения, и аменорее у пациентов с расстройствами питания. Заметим, что более чем половина детей и подростков с расстройствами питания не полностью отвечают критериям DSM-IV для анорексии и булемии, хотя и переживают аналогичные медицинские и психологические проблемы28; эти пациенты отнесены к другим заболеваниям по критериям DSM-IV , отнесенных к другим неклассифицированным расстройствам питания.24

Педиатр должен знать, что пациенты с неклассифицированными расстройствами питания требуют такого же внимания, как и те, которые соответствуют критериям анорексии и булемии. Пациент, который быстро потерял вес, но не полностью отвечает критериям, так как потеря веса не ниже 15% по его весу, может быть физически и психически более поражен, чем пациент с более выраженным дефицитом массы. Это относится и к растущим детям, у которых не удается обнаружить соответствующий темп набора роста и веса, который демонстрирует выраженность явлений недоедания. Эта ситуация часто наблюдается у подростков, которые переживают периоды очистки без эпизодов обжорства, но могут быть серьезно медицински скомпрометированы, хотя и не полностью отвечают критериям DSM-IV для нервной булемии. Эти положения относятся к Диагностическому и статистическому руководству для первичной помощи (DSM-PC)

Версия для детей и подростков, которая приводит диагностические критерии для случаев переедания и очистки, проблем связанных с диетой и восприятием внешности, которые не отвечают DSM-IV .29. В общем, определяется степень общей потери массы и веса (вычисляемая как процент ниже идеального веса и /или BMI). Наряду с этим определяется тип и частота очищающего поведения (включающего рвоту и применение слабительных, диуретиков, рвотных и препаратов, реализующихся без рецептов и применение диетических пилюль, так же как голодание и/или физические упражнения), которые помогают определить степень тяжести у детей и подростков с нарушениями питания.

Медицинские осложнения, связанные с нарушениями питания перечислены в Tаблице 4, а детали этих осложнений описаны в нескольких обзорах.23,24,30-34

TAБЛИЦА 4
Медицинские осложнения в результате расстройств питания 

Медицинские осложнения вследствие очистки

1. Жидкостный и электролитный дисбаланс, гипокалиемия, гипонатриемия, гипонатриемический алкалоз.
2. Применение ипекакуаны: необратимые диффузные поражениями миоцитов и миокарда.
3. Хроническая рвота: эзофагит, дентальные эрозии, синдром Мэллори- Вэйса (Mallory-Weiss tears), редко разрыв пищевода и желудка, аспирационная пневмония.
4. Применение слабительных: дефицит бикарбоната калия вызывающий метаболический ацидоз, повышение уровня мочевины в крови, азота мочевины. Предрасположение к мочевым камням вследствие дегидратации, гиперурикемия, гипомагнезиемия, хроническое обезвоживание.
   С отменой слабительного можно получить задержку жидкости (до 10 фунтов за 24 часа)
5. Аменорея (может наблюдаться у больных с нервной анорексией при нормальном и избыточном весе), нерегулярность менструаций, остеопения.

Медицинские осложнения вследствие ограничения калорийности

1. Кардиоваскулярные проявления. Электрокардиографические изменения: низкий вольтаж; синусовая брадикардия (вследствие недоедания); инверсия Т волны; депрессия сегмента ST (от электролитного дисбаланса. Пролонгированный корректированный интервал QT не часто, но может предрасполагать к внезапной смерти. Дизритмии включая суправентрикулярную и вентрикулярную тахикардию с нагрузкой и без неё. При тяжелом истощении может наблюдаться перикардиальный выпот. Все сердечные осложнения, кроме связанных с ипекакуаной обратимы и проходят по мере набора веса.
2. Гастроинтестинальная система: замедление опорожнения желудка, слабая гастроинтестинальная моторика; запор; вздутия, чувство переполнения; гиперхолестеринемия (вследствие аномального метаболизма липопротеидов); патологические результаты функции печени (вероятно вследствие жировой инфильтрации). Все изменения обратимы с набором веса.
3. Почечные: повышение концентрации азота мочевины в крови (от дегидратации, снижения клубочковой фильтрации) повышенный риск камней в почках; полиурия (вследствие аномальной секреции вазопрессина, редко частичный несахарный диабет). Общее снижение содержания хлора и калия, вызванное голоданием.
   Во время восстановительного питания у 25% могут наблюдаться периферические отеки вследствие повышенной чувствительности к альдостерону и повышенной секреции инсулина (поражения почечных канальцев).
4. Гематологические: лейкопения; анемия; дефицит железа; тромбоцитопения.
5. Эндокринные: синдром эутиреоидной слабости, аменорея, остеопения.
6. Неврологические: кортикальная атрофия, судороги.

Педиатр не часто встречается с большинством этих осложнений у пациентов со вновь установленным диагнозом. Тем не менее, рекомендуется, чтобы было проведено начальное лабораторное обследование, включающее развернутый анализ крови, электролиты, функции печени, анализ мочи и определение тиреостимулирующих гормонов. Могут потребоваться дополнительные лабораторные тесты (моча на беременность, лютеинизирующие и фолликул-стимулирующий гормоны, пролактин и эстрадиоловый тест). Такие тесты проводятся у пациентов с аменореей, для того чтобы определить её причины, включая беременность, разрыв яичников и пролактиному.

Другие тесты, такие как скорость осаждения эритроцитов и рентгенологическое исследование (компьютерное и магниторезонансное исследование мозга и нижних отделов желудочно-кишечного тракта), должны проводиться в том случае, если диагноз сомнителен. Электрокардиограмма должна проводиться всем пациентам с брадикардией и электролитными нарушениями. Измерение плотности костей должно проводиться в том случае, если длительность аменореи более 6 – 12 месяцев.

Заметим, что большинство тестов нормальны у большинства пациентов с расстройствами питания, что не исключает серьезной болезни или патологических нарушений у этой группы пациентов. Начальное психологическое исследование должно включать определение уровня фиксированности пациента относительно веса и еды, понимание диагноза и желание получить помощь и оценка функционирования пациента дома, в школе и с друзьями, определение других психических расстройств (таких как депрессия, беспокойство и навязчиво-компульсивное поведение), которое может быть следствием нарушений питания или сопутствовать им. Должны выявляться суицидальные идеи и наличие физического или сексуального насилия.

Реакция пациента на заболевание, отвергание проблем и характер отношения к лечению и выздоровлению может влиять на проявления заболевания. Педиатр, который чувствует себя достаточно компетентным в проведении начального обследования, должен поощряться к его осуществлению.

Другие педиатры должны обратиться к соответствующим специалистам и персоналу, который оказывает психологическую (ментальную помощь) для того чтобы быть уверенным, что проводится полное обследование. Дифференциальный диагноз нарушений питания у подростков приведен в Таблице 5.

ТАБЛИЦА 5
Дифференциальный диагноз расстройств питания

• Злокачественные новообразования, опухоли центральной нервной системы
• Гастроинтестинальная система: воспалительные заболевания кишечника, целиакия
• Эндокринные заболевания, гипертиреоидизм, гипопитуитаризм, Аддисонова болезнь
• Депрессия, обсцессивно-компульсивные нарушения, психиатрические заболевания
• Другие хронические заболевания и хронические инфекции
• Синдром верхней брыжеечной артерии (может так же быть следствием нарушений питания)

Несколько терапевтических решений должно быть принято вслед за первичным обследованием, включая вопрос о том, где и кто будет, лечит пациента. Пациенты с минимальными проявлениями недоедания, медицинскими и психологическими проблемами и быстро поддающиеся лечению, могут лечиться непосредственно в офисе у педиатра под одновременным наблюдением лицензированного диетолога, специалиста по лечению душевных расстройств.

Педиатры, которые не чувствуют себя достаточно уверенно в медицинских и психологических аспектах лечения могут перенаправить пациента уже в начале лечения. Педиатр может продолжать участвовать в лечении даже в том случае, когда ребенок помещен под наблюдение команды специалистов, так как семье будет удобно общаться с тем лицом, которое в течение длительного времени оказывало медицинскую помощь.

Педиатр компетентный в лечении и вторичной профилактике медицинских осложнений у пациентов с расстройствами питания, может продолжать лечение самостоятельно. Более тяжелые случаи требуют привлечения к лечению многопрофильной команды, которая может работать амбулаторно, в стационаре и в дневном стационаре.