Болезненные процедуры в педиатрии.Часть 1 .

ГлавнаяСтатьи докторуПедиатрия и неонатология → Болезненные процедуры в педиатрии.Часть 1 .

Боль субъективна. Ответ на боль индивидуален и зависит от социального уровня и опыта ребенка. Раннее перенесенные ощущение боли могут играть важную роль в формировании индивидуального ответа на боль. Болезненные медицинские процедуры, такие как: иммунизация, венепункция, лечение зубов и маленькие мед. процедуры в отделении интенсивной терапии, такие как: ушивание рваной раны, составляют значительную часть болевых событий у ребенка. Неадекватное облегчение боли и стресс в детстве от болезненных медицинских процедур может иметь долгосрочный отрицательный эффект в будущем на формирование толерантности к боли и ответа на ней. Данная статья приводит обзор доказательств отсроченного негативного эффекта при неадекватном обезболивании, определяет индивидуальный ответ на боль, приводит шкалы (методы) для оценки боли у детей и вмешательства для облегчения болезненных процедур у детей. Предполагаются дальнейшие исследования и концептуализация применения обезболивания у детей.

Следуя определению Международной ассоциации по изучению боли, «Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетающееся с реальным или потенциальным повреждением тканей или описанным в словах повреждение». В дальнейшем Ассоциация боли говорит, что «Боль всегда субъективна. Каждый человек учится описывать свои болевые ощущения в раннем детстве». Это определение подчеркивает, индивидуальность ответа каждого человека на боль и важность болевых ощущений, особенно в раннем детстве в формировании этого ответа. В общем рутинные и неотложные детские медицинские процедуры, такие как иммунизация, забор анализов крови, циркумцизио, лечение зубов, ушивание ран, вместе с ежедневными минимальными болевыми ощущениями такими как, падения, ушибы, порезы составляют большую часть болевых событий в детстве. Таким образом, детские ощущения боли в определенной степени играют роль в формировании индивидуального ответа на болевые стимулы в будущем.

В течение последних 20 лет количество работ, посвященных пониманию и изучению болевых ощущений в педиатрии неуклонно растет. Кроме того, неприятные ощущения боли увеличивает количество доказательств в пользу случаев долговременных отрицательных эффектов из-за неадекватного лечения боли, особенно у детей. Были демонстрированы значительные краткосрочные неблагоприятные исходы, включая гипоксемию, нарушение метаболического ответа на стресс и случаи смерти. Несмотря на рост знаний об определяющих факторах боли у детей, оценке, лечению, внедрению стандартов клинической практики сохраняется неадекватное обращение внимания и лечение боли у детей. Даже минимальные медицинские процедуры, такие как укол пальца, венепункция причиняют значительную боль и страх детям, однако вмешательства по уменьшению боли используются нечасто. Более квалифицированная помощь в ОАРИТ является связующим звеном в улучшении обезболивания у детей. Эта статья суммирует доказанные долговременные отрицательные эффекты боли от манипуляций, дает краткий обзор определяющих факторов в индивидуальном ответе на боль, оценку боли у детей и обсуждает используемые методики для уменьшения боли и стресса в ОАРИТ при медицинских процедурах. Особо обращается внимание на нефармакологические методы уменьшения боли и беспокойства, так как медикаментозная терапия боли и седация описана во многих руководствах. В завершение предложена модель дальнейшего исследования.

Опыт , память , долгосрочные эффекты

Исследования на животных и человеке поддерживают концепцию, что вредные долгосрочные эффекты являются результатом неадекватного обезболивания в ходе манипуляций у новорожденных и детей. Большинство клинических исследований в этой области фокусируется на недоношенных детях в NICU. Развитие нейрональной архитектуры может временно изменяться под вредным повторным воздействием стимулов, таких как болезненные процедуры. Дети, подвергшиеся повторным болезненным процедурам в NICU, сравнивались с детьми, которые реагировали на последующие процедуры не нарушением поведения, а высоким сердечно-сосудистым ответом.

Вне NICU пациенты также оценивались родителями по чувствительности к боли в 18 месяцев, когда выявляется наибольшая чувствительность и определяется большая somatizatiion в 4,5 года. Так же небольшие различия оставались в группе 8-10 лет в оценке предполагаемых болевых событий. Недоношенные дети сильнее реагируют на болевые события, чем на психосоциальные, в то время как доношенные более чувствительны к психоэмоциональным факторам, чем к боли.

Эти данные поддерживают резидуальные долговременные эффекты из опыта NICU; эти же эффекты главным образом повторяются при проведении болезненных процедур. Исследования, проведенные вне NICU, подтверждают случаи долговременных эффектов. Мальчики, подвергшиеся циркумцизио без анальгезии, серьезнее реагируют на вакцинацию в 4-6 месяцев, чем дети необрезанные.

Маленькие дети рандомизировались в плацебо-контролируемом исследовании фентанила для обезболивания во время процедуры, частота болей остается высокой и уменьшается, когда вводится очередная доза фентанила для продолжения процедуры. В исследовании госпитализированных детей повышалось количество инвазивных процедур, которые без сомнения, ассоциировались с повышенным страхом и большим посттравматическим стрессовым расстройством, симптомы которого сохраняются в течение 6 месяцев. При исследовании молодых людей определяется четкая связь между страхом и болью перед медицинскими процедурами, проведенными в детстве и страхом и боязни боли и попытки избежать процедуры сейчас.

Несмотря на исследования ех-недоношенных детей, доношенные дети от матерей, страдающих сахарным диабетом, и подвергшихся повторному прокалыванию пятки, показали повышение двигательного (поведенческого) ответа на боль при проведении венепункции, чем дети, которым проводили только лишь венепункцию. Обнаруженные различия могли быть результатом разницы в возрасте. Развитие мозга и интеллекта со времени нанесения травмы определяется тяжестью повреждения и длительностью (интенсивностью) повреждающего воздействия, и представляет у новорожденных чрезвычайно тяжелое состояние. Различие может быть также в разнице адекватности обезболивания. Не было различий в ответе на боль при иммунизации в возрасте 14-45 мес. у детей, подвергшихся и не подвергшихся хирургическим вмешательствам. Возможно, это обусловлено использованием общей анестезии во время операции.

Память на болезненные процедуры - это еще один фактор, влияющий на долговременные эффекты. Дети до 3 лет очень хорошо помнят все детали болезненной процедуры и событий. Отмечается повышение стрессовой реакции на фразы (обработку кожи) перед процедурой. Дети, даже те, которые показывают низкую реакцию, имеют тенденцию извращать отрицательный ответ на боль в результате наличия собственного опыта. В дальнейшем ответ ухудшается, если ребенок пережил стресс во время процедуры. Эти фрагментированные травматические воспоминания легко воскрешаются и гиперболизируются в результате перенесенного болевого опыта. В конечном итоге стрессовая реакция повышается с каждой последующей процедурой. Таким образом, неадекватное лечение стресса (обезболивание) при первой процедуре запускает цикл дистресса на все последующие процедуры. (Рис.1) Изменение этих искаженных воспоминаний в сторону более реалистичных позволяет избежать формирование данного цикла.

Факторы , определяющие индивидуальный ответ ребенка на боль

Ответ на боль индивидуален и изучен. Существуют доказательства генетически-детерминированных факторов и окружающего воздействия. В формировании индивидуального ответа на боль участвует множество факторов в том числе: вера в боль, отношение к ней, умением совладать с собой. Дополнительные процедур-специфические факторы, такие как: взаимодействие с родителями и коллегами, объяснение процедуры и обстановка и применение боль - и стресс-уменьшающие вмешательства в дальнейшем видоизменяют индивидуальный ответ на боль.

Некоторые определяющие факторы ответа на боль постоянны (пол, темперамент), некоторые могут меняться со временем (беспокойство, способность терпеть боль), а некоторые могут меняться до или после процедуры (обстановка процедурной, взаимодействие с родителями, использование фармакологических и нефармакологических воздействий).

Таблица № 1 Краткое изложение современных доказательств по определяющим факторам ответа ребенка на болезненные процедуры

Детерминанты

 

Предполагаемый эффект: Группа максимального ответа на боль

Препроцедурные факторы. Неизменяемые

Возраст

Уровень развития понимания
Пол

Раса/национальность/культура

Темперамент

 

Порядок рождения (братья-сестры)

Болевая чувствительность

 

Наблюдение за симптомами

Выражение боли

Locus of control

Уровень беспокойства: характерная особенность (общее)

Опыт

 Систолическое Артериальное Давление

 

 

 

Предпроцедурные, изменяемые во времени

Стиль управления болью

 

 

Семейные ролевые модели

Общение на равных, общественная информация, авторитетная внешность
Воспринимаемая (ощущаемая) вторичная прибыль

Медицинский страх

Процедурные, неизменяемые

Инвазивные процедуры, вредоносные, продолжительность
Пол и национальность человека, проводящего процедуру

Процедурные, изменяемые

Подготовка и информирование

Оценка смысла процедуры, окружение процедуры

Уровень беспокойства: положение (тенденции)

Чувство контроля

Использование умения справляться с болью

Присутствие родителей

Поведение родителей и персонала

 

 

Окружающая обстановка
Физиологическое состояние ребенка (голод, усталость, тошнота, фоновая боль)

Использование фармакологического и нефармакологичиского вмешательства

 

Более молодые

Низкое комплексное понимание

Женщины

Некавказцы

Капризный (неуправляемый) (чем лучше адаптируется, тем меньше ответ на боль)
Неизвестно

Более чувствительны

Высокий уровень наблюдения за симптомами

Более эмоциональный, более яркое описание боли

Internal locus of контроля

Выраженное беспокойство

Различный эффект, не доказано обучение и очувствление

Низкое артериальное давление

 

Internalizing, catastrophizing (отвлечение внимания, фокусирование проблемы= меньший болевой ответ)
Чувствительность к боли у членов семьи

Вариабельна

Повышенная желаемая вторичная прибыль
Повышенный страх перед медицинскими работникими. Процедурами

 

Повышение повреждающих стимулов, инвазивность, продолжительность
Неизвестно

Неадекватная подготовка и информирование

Позитивная мотивация (процедура по прокалыванию ушей)
Большее беспокойство

Пониженное чувство контроля

Не используется метод терпение боли/проявляется поведением

Смешанный эффект

Перестраховка, защита, критика, дает общий контроль за ребенком (не характерный выбор); снижение болевого ответа при отвлечении внимания, указание терпеть боль и похвала.

 

Суета, шумная обстановка.

 

Изменчива

Нет или неэффективное вмешательство

 

Неизменяемые препроцедурные определяющие факторы

Возраст
Маленькие дети показывают больший дистресс (физическую боль) и оценка интенсивности у них выше, чем у старших детей. Только взрослые дети могут дифференцировать боль, неприятные ощущения и страх. Старшие дети более способны сдерживать свое беспокойство или по просьбе переносить боль, что говорит о более низкой оценке, но не об ощущениях. Предполагается, что с возрастом изменяются физиологические механизмы, такие как изменение площади поверхности тела и кортизолового ответа.

Развитие
Уровень развития говорит о возможности детей понимать и терпеть болезненные события. Возраст строго коррелирует с развитием, но эта корреляция не совершенна. Дети начинают демонстрировать некоторые воспоминания о перенесенной ранее боли (боль от фразы об иммунизации) в 6 месяцев. Дошкольники описывают боль и могут попытаться овладеть собой, поиск комфортных условий. Школьники младшего возраста могут начинать использовать познавательные навыки (для оценки боли). Только подростки могут понять и описать такое сложное понятие как оценка боли.

Пол
Исследование взрослых обнаружили, что женщины выдерживают более продолжительную и сильную боль, чем мужчины. У детей обнаружена меньшая стойкость, а половые различия в ответе на боль обнаруживаются только в юности.

Этническая принадлежность (национальность)
Исследования взрослых демонстрируют этническую разницу в оценке боли. Оценка боли в общем выше у чернокожих и испанцев, чем у белых. Разница в ответе на боль у детей разных национальностей минимальна. Межэтническая разница может быть результатом культурной образованности выражения боли, терпения боли и контролем за симптомами боли. Встречаемые различия могут меняться в зависимости от национальности доктора, возможности пациента разговаривать на языке доктора и степени образованности пациента и его семьи. Могут быть также физиологические особенности в плотности расположения болевых рецепторов, высокое АД (высокое систолическое АД может коррелировать с низким уровнем восприятия боли), ответ эндогенных опиоидов и кортизола и др. факторы. Возможно смешение, включая социально-экономический статус, доступность медицинской помощи и результат собственного опыта. Литература подчеркивает, что индивидуальные внутриэтнические различия намного шире, чем межэтнические.

Предпроцедурные детерминанты, меняющиеся во времени

Чувствительность к боли, владение болью и беспокойство. Исследования показывают некоторые различия ответа на боль детей, оцениваемыми «трудными», которые более ярко реагируют на боль по сравнению с детьми «адаптирующимися», показывающими меньший дистресс. Очевидно существование идентифицированного профиля боли-чуствительности и семейной предрасположенности к болевой чувствительности. Серьезное беспокойство приводит к выраженному болевому ответу. Методика сдерживания боли, при котором используется отвлечение внимания - уменьшает боль. Предсказание родителей реакции детей, доступнее, точнее, чем результаты формальной оценки темперамента, стиля сдерживания боли, оценки беспокойства строго коррелирует с ответом ребенка на боль. Дети, чувствительные к боли, могут получать облегчение от двигательного беспокойства. Для овладения болью используется формальное обучение адаптивным навыкам сдерживания боли, моделирование техники владения болью и образование родителей.

Определяющие факторы во время процедуры: Немедленно изменяемые

Присутствие родителей.
Присутствие родителей во время процедуры-благоприятный фактор. Эффект присутствия родителей во время болезненной процедуры и стрессового ответа у ребенка смешанный, и большей частью зависит от уровня беспокойства родителей, взаимодействия ребенка и родителя и способности родителя помочь ребенку эффективно перенести боль. Родители и дети в подавляющем большинстве предпочитают присутствовать во время процедуры и присутствие родителей не должно мешать выполнению мед. процедур медиц. персоналу. Медперсонал должен быть осведомлен об условных знаках, что бы вовремя удалить родителей из помещения. Родители, которые предпочитают оставаться с ребенком могут получить определенную тренировку по эффективным методам помощи детям по сдерживанию боли.

Поведение Взрослых.
Специфическое поведение родителей и медперсонала ассоциируется с уменьшением боли у детей и дистресса и включает в себя: отвлечение внимания, четкие команды и похвалы. Поведение взрослых связывалось с повышением стресса у детей, включая перестраховку, критику, защиту (оправдание) и передачей контроля ребенку (постоянный контроль за процедурой). Перестраховка, часто используемая родителями и персоналом, которая якобы уменьшает стресс, на самом деле повышает его.

Подготовка
Информирование пациента и его родителей перед процедурой, особенно об уровне ожидаемой боли, и в некоторой степени преувеличенной боли, уменьшает стрессовую реакцию у ребенка.

Использование вмешательств.
Несмотря на то, что в литературе поддерживается эффективность фармакологических и нефармакологических методов, остается брешь между тем, что мы используем, и что мы знаем. Нефармакологические методы в сочетании с местной или локальной анестезией будут описаны ниже в этой статье.

Использование знаний об определяющих факторах
Врач должен предполагать высокий уровень стресса у ребенка, родители которого оценивают его как чрезвычайно чувствительного. Это информация повышает необходимость проведения адекватной подготовки родителей и ребенка, обучение родителей подготовке своих детей к использованию адаптивных навыков владения и использования доступных способов для уменьшения боли и стресса.

Оценка боли у детей
Первый шаг для адекватного ведения боли - это адекватная ее оценка. Инструменты оценки боли должны быть: практичными (удобными), надежными, обоснованными и подходящими для детей разного уровня развития. Существует три аспекта оценки: самооценка интенсивности боли, двигательная реакция и физиологическая реакция (табл. №2). Так как боль субъективна, самооценка считается стандартным критерием. Дети обычно могут дифференцировать маленький – высокий уровень интенсивности боли с 3 лет.

Дети, оценивающие свою боль, могут выполнить простое задание (ответы на вопросы). Для более младших детей или неразговорчивых используется шкала поведения. Физиологические изменения противоречивы и могут использоваться только как подтверждающие данные. Многосторонняя оценка дает самую полную картину ответа ребенка на боль. Последовательная шкала, использующаяся в лечении необходима. Обычно пользуются двумя метода самоконтроля: Визуально-аналоговая шкала и шкала лиц. ВАШ это линейка с маркированными концами: «Нет боли» и « Максимально возможная боль». Градуировка 0-100 мм. Минимальные значимые изменения ВАШ 10-13 мм. ВАШ может быть использована у детей старше 7 лет.

Шкала лиц обычно состоит из 5-9 лиц, выражающих счастье (или нейтральность), когда нет боли, или выражающие стресс. Шкалы варьируют в количестве лиц. Уровень отсутствия боли может выражать нейтральное или улыбающееся лицо, и лица могут быть как мультяшные, нарисованные, так и реальные фото. Для оценки требуется выбрать одно лицо. Исследователи предлагают шкалу из 6 лиц, как оптимальную, сравнимую по простоте оценки с ВАШ. (0,2,4,6,8,10) Нейтральное лицо более реально для оценки интенсивности боли; смеющиеся или плачущие лица включают эмоциональный компонент оценки боли.

Шкалы для маленьких детей должны четко разделять состояния, что бы им легче было выбрать нужное лицо. Oucher комбинирует 6 фотографий лиц для оценки маленьким детям с цифровой оценкой от 0-10 для более старших детей (приводится рисунок). Цифровая оценка может быть использована, когда ребенок умеет считать до 100. Oucher, расширенный психометрическими тестами и альтернативными методами, которые были бы более достоверны, детей испанцев и чернокожих. Шкала оценки поведения включает поведение: выражение лица, плач, движение туловища, пинки, нежелание разговаривать, необходимость в сдерживании.

Некоторые дети могут контролировать свое поведение, тем не менее, субъективная оценка слабо коррелирует с объективными данными. Поведенческая шкала оценки боли так же используется у детей с задержкой психомоторного развития. Оценка по ВАШ (родителем или исследователем) так же, как правило используется и, предположительно, основывается на оценке поведения ребенка исследователем, часто плохо коррелирует с самооценкой ребенка. Шкала оценки боли во время медицинской процедуры оценивает взаимодействие поведение ребенка из-за боли, родителя и медиц.персонала с ребенком.

Таблица №2 Выбор методики оценки боли (методика и возраст, подходящий для оценки данным методом)

  • Самооценка
  • ВАШ 7 лет и старше
  • Шкала мордочек от 3 лет и старше
  • Oucher 3-12 лет
  • Hester (оценка с помощью чипсов) 4-7 лет, часто используется у детей 3 лет
  • Цветная аналоговая шкала 5-16 лет
  • Аффективная шкала лиц 5-16 лет
  • Описательная шкала (в словах) с 3 лет и старше
  • Цифровая оценка 7 лет и старше
  • Подростковая педиатрическая оценка 8-17 лет

Поведенческая оценка
Шкала педиатрического госпиталя

  • восточного Онтарио (CHEOPS) 1-7 лет
  • Точная шкала поведенческого стресса 3-13 лет
  • Список поведения во время процедуры 6-18 лет
  • Шкала COMFORT все возраста
  • Шкала взаимодействия во время процедуры Взрослая-детская 3-7 лет
  • Краткая шкала поведенческого стресса 2-10 лет
  • Groeningen шкала стресса ≥2,5 лет
  • FLACC (Лицо, ноги, активность, плач, возможность утешить) 0-7 лет

Для детей с задержкой развития

  • Список боли для неконтактных детей 3-18 лет

Шкала боли для неконтактных и еще
не говорящих детей Университетского госпиталя Wisconcin все возраста

Для новорожденных и маленьких детей
Система оценки выражения лица новорожденного
Неонатальная-детская шкала боли

  • Болевой профиль недоношенных
  • CRIES
  • Mмодифицированная поведенческая шкала боли 0-6 месяцев
  • Шкала для использования у новорожденных

Физиологические методы

  • ЧСС Все возраста
  • Ср. АД или Сист АД
  • Вариабельность сердечного ритма
  • Кортизол (слюна)
dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.