Анафилактический шок у детей и подростков

Анафилактический шок является прототипом абсолютно безотлагательного состояния, эволю-ция которого может привести к смерти. Он вызывает резкое и тяжелое нарушение кардиоваску-лярного баланса в ответ на введение в организм инородной субстанции. Он реже встречается у детей, чем у взрослых, и чаще всего поражает лиц женского пола.

Он представляет крайнюю форму аллергической реакции, более умеренные формы (уртикария минимум, ангио-отек и отек Quinke) могут ему предшествовать при первом контакте с аллерге-нами или ассоциировать при этом изначально не изменяя ведения формы крайней безотлага-тельности, которую он представляет.

Распространенность его среди детей трудно уточнить. Одним из способов достичь этого явля-ется ежегодная частота тяжелых аллергических реакций в школе составляющая 0,4% для ядов перепончатокрылых. В Руане в 1995 году анафилаксия составила 0,13% безотлагатель-ных медицинских состояний в педиатрической службе.

ФИЗИОПАТОЛОГИЯ
Аллергические реакции сопровождаются резким заполнением организма химическими медиа-торами выделяемых циркулирующими мастоцитами и базофилами. Некоторые из этих медиа-торов, как гистамин уже имеются ; они замещаются вновь образованными медиаторами (про-стогландинами, лейкотриенами . . . ).

Когда ими оказываются иммуноглобулины Е фиксированные на поверхности мастоцитов яв-ляющиеся причинами в осуществлении контакта с аллергеном, то речь идет об “истинном” анафилактическом шоке. И далее, когда включаются специфические иммуноглобулины G также может применяться этот термин. При других механизмах гистаминовыделения или непосредст-венно некоторыми ядами или морфологическими сируктурами, или путем активации компле-мента с гистаминовыделением фактарами С3a и С5a, то термин анафилактический шок стано-вится более соответствующим в семантическом плане. Фактически эта физиопатологическая дисфункция не имеет большого практического клинического значения, симптомы и ведение ос-таются теми же самыми. Некоторые нейрологические и эндокринные влияния могли бы изме-нить тяжесть, то есть появление анафилактической реакции.

Утяжеление и смерть могут иметь место при поражении дыхательных путей (ларингеальный отек и спазм бронхов) или в результате гипотензивного шока циркуляторного происхождения (коллапс при периферической вазодилатации и миокардиальной депрессии).

Доза вызывающей субстанции довольно мала (порядка десятых микрограмма для ядов пере-пончатокрылых, менее миллиграмма для некоторых пищевых продуктов). Шок может развиться в отсутствие всякой предшествующей адверсиной реакции свойственной для вызывающего ал-лергена.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ЭТИОЛОГИИ, РАЗЛИЧНЫЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
IgE-зависимая анафилаксия

Причинные аллергены многочисленны, в первую очередь, это пищевые аллергены. К основ-ным, являющимися классическим протеинами животного происхождения (коровье молоко, яйца, рыба и ракообразные), добавляются аллергены растительного происхождения, арахисоподоб-ные и экзотические фрукты (киви), горчица, но также в основном у взрослых фрукты из семей-ства rosacees (вишня, слива, персики груша . . .) и сухие фрукты (фисташки, бразильский орех . . .). Фактически не важно какой протеин способен вызвать аллергическую реакцию и список вы-зывающих ее аллергенов увеличивается с годами с изменением пищевых привычек и, возмож-но, слишком ранней диверсификации у маленького грудного ребенка.

Основная проблема, которую вызывает пищевая анафилаксия, - это наличие этих часто мощ-ных аллергенов часто в замаскированной форме (арахисовое масло тому является прекрасным примером) и трудность гарантии полного его удаления. В дополне нии к неполному этикетиро-ванию были описаны феномены контаминации на этапах производства в пищевой промышлен-ности.

Общество клинических и биологических исследований по пищевой аллергологии проводит с 1995 года хорошо документированные наблюдения пищевых аллергий. Так на 544 случая педи-атрической пищевой аллергии приходится 27 случаев анафилактического шока, то есть 4,5% ; редкость до достижения одного года, частота шока постоянно возрастает с возрастом.

Яды перепончатокрылых убивают приблизительно 10 человек во Франции каждый год, но редко детей. Латекс остается первой причиной анафилактического периоперационного шока в педи-атрии и может, кроме того, способствовать развитию перекрестных реакций с пищевой аллер-гией (бананы, киви, авокадо, chataigne . . . ). Некоторые медикаменты (кураре, макромолекулы, антибиотики : в частности беталактамины, иммуноглобулины . . .) также могут стать причиной. Возможно развитие реакций пневмоаллергенами : конский и помет лабораторных животных, пыльца . . . ).

Анафилактический ятрогенный шок
Специфическая иммунотерапия, используемая в аллергологической терапии, является тому прототипом. Хотя и редко, но риск тяжелой реакции вызвал необходимость применения правил практики, направленные на снижение риска и позволяющие быстро начать соответствующее лечение при наличие почти реанимационного материала. Даже простая практика кожных тестов с диагностической целью prick tests может вызвать шок, в частности, на латекс и другие али-ментарные тесты и, прежде всего, если они проводятся с натуральными пищевыми продуктами.

Не IgE-зависимый анафилактический шок
Более редко вызывают озабоченность продукты йодного контраста, такие препараты как аспи-рин и другие противовоспалительные нестероиды. Некоторые случаи смерти у героинаоманов могут быть связаны с этими механизмами.

Отдельную нозологическую единицу представляет анафилаксия вызываемая физической на-грузкой. Она развивается при совокупности приема пищи (в частности злаковых) и интенсивной физической нагрузки предшествующей или следующей за приемом пищи. Вначале описанная у молодых взрослых людей и подростков она может в виде исключения поражать маленьких де-тей.

Идиопатический анафилактический шок
Несмотря на исчерпывающий баланс анафилаксия может остаться идилпатической. Но речь может идти только о диагнозе исключения. Хотя и было сделано описание двух педиатрических серий с общим числом 30 случаев, это в большей степени касется взрослых.

ДИАГНОСТИКА АНАФИЛАКТИЧЕСКОЕГО ШОКА
Довольно приближенно можно выделить три клинические формы: шок сверхострый, шок тяже-лый, шок средней интенсивности.

Шок сверхострый
Без продром и после чувства недомогания (внезапная адинамия у грудного ребенка) с наруше-нием сознания, внезапно возникающий кардиоваскулярный коллапс.

Тяжелый шок
Он проявляется недомоганием, бледностью, потовыделением в течение нескольких минут по-сле инициирующего контакта, но в начале по крайней мере с сохранением сознания.

Шок средней интенсивности
Он развивается во времени с кожными признаками, в частности пруритом, уртикарией и ангио-отеком, ассоциирующими с респираторными симптомами (wheezing, диспное, стесненность в ларинксе) и пищеварительными (тошнота, ровта, боли в животе, диарея).

Двухмоментный шок
Хотя речь и идет о редком явлении, тем не менее, надо всегда признавать возможность шока развивающегося двумоментно с рецидивом коллапса через несколько часов : откуда возникает необходимость госпитального наблюдения в течение 24 часов. Быстрота эволюции и тяжесть при этом могут быть различны.

Прурит и анамнез
Следует подчеркнуть важность диагностики прурита начинающегося на ладонях и подошвах, что может оказаться первым признаком анафилаксии.

Клинические признаки острой анафилаксии

  • Зуд, уртикария
  • Отек Quincke, раздражение горла, ринит, конъюнктивит
  • Респираторные признаки : wheezing, диспное, грубый голос, стридор
  • Пищеварительные признаки : тошнота, рвота, боли в животе, диарея
  • Признаки кардиоваскулярные 6 артериальная гипотензия, синкопе, кардио-васкулярный кол-лапс (шок), внезапная смерть.

Клинический контекст проявления также может помочь постановке диагноза : укус насекомого, возникновение во время или в конце приема пищи, назначение медикаментозной субстанции (вызывающей анестезию, инъекция аллергенового экстракта в процессе специфической имму-нотерапии, инъекция контрастного продукта).

Полное обследование не дает никакой пользы в этой острой фазе, за исключением, если тако-вое возможно (в частности при шоке во время анестезии) : взятие венозной крови на опреде-ление триптазы, мастоцитарного энзима являющегося хорошим маркером острой анафидаксии.

Дифференциальная диагностика
Теоретически ее можно проводить с вагусной реакцией (потеря сознания обычно наступает сразу же, короткой длительности и сопровождается брадикардией, а не тахикардией), острым ангионевротическим отеком или исключительным системным мастоцитозом.

ЛЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА
В нем преобладает безотлагательное введение адреналина.

Первые этапы

По возможности перевезти под медицинским наблюдением в место проведения реанимацион-ных мероприятий, но первые шаги, направленные на сохранение жизни, должны быть сделаны незамедлительно.

Ребенок сразу же должен быть переведен в положение Trendelenburg или при неудаче decubi-tus dorsal с головой повернутой латерально с приподниманием нижних конечностей. Важно не пытаться переводить пострадавшего в вертикальное положение из-за риска опорожнения кар-диальной помпы (выпустить жидкость из сердечного насоса).

Всякий раз по возможности проводить с помощью маски оксигенотерапию с дебитом от двух до четырех литров в минуту. Проксимальная давящая повязка (тензиометрическая) может быть наложена в случае укуса насекомого или при сделанной инъекции на уровне конечности.

Также нужно пытаться получить венозный доступ для возможного замещения объема (не сис-тематически) макромолекулярным раствором, но этот шаг не должен уводить в сторону от вве-дения адреналина.

Лечение адреналином

Внутримышечная или подкожная инъекция адреналина обязательно должна проводиться в ас-социации с первыми шагами неотложной терапии. Адреналин (эпинефрин) - это препарат вы-бора воздействия на вазодилатацию периферических сосудов и на депрессию миокарда свя-занного с коллапсом. По своему действию на a-адренорецепторы он вызывает перифериче-скую вазоконстрикцию и увеличивает венозный возврат. Он позитивно инотропичен и хронотро-пичен по своему действию на b1 рецепторы и вызывает расширение бронхов по своему дейст-вию на b2. При своем воздействии на b он вызывает снижение дегрануляции мастоцитов и пре-пятствует таким образом продолжению аллергической реакции.

Протиово-показание (все еще теоретическое) ишемическая кардиомиопатия никогда не встре-чается в детском возрасте, когда ребенок всегда и почти всегда имеет здоровое сердце, только его неээфективность позволяет приступить к обсуждению других препаратов. В исследовании Sampson et al. единственный существенный фактор отличающий фатальную алиментарную анафилаксию от алиментарной анафилаксии почти фатальной была инъекция адреналина на первом часу до поступления в госпиталь. Недостаточное использование адреналина, несмотря на тяжесть симптомов, описывается в двух ретроспективных педиатрических сериях.

Препараты в шприцах готовые для применения имеют преимущества по быстроте и простоте применения. И наоборот, они обладают относительно меньшим сроком годности. Их можно транспортировать в наборе неотложной помощи. Anakit не оплачивается социальным страхо-ванием. Anahelp меньшей стоимости оплачивается на 65%. Один из этих препаратов незаме-ним в наборе неотложной медицинской помощи. Автоматический шприц облегчает педиатриче-ское применение адреналина. Anapen его можно приобрести в настоящее время по запросу .

Ампульные формы более показаны для кабинета врача, также как и другие медикаменты неот-ложной помощи. Нужно регулярно проверять срок годности. Коричневатая окраска раствора адреналина указывает на его окисление и возможную утрату его эффективнсоти. Также нали-чие осадка требует его обновления.

Внутривенный путь возможен только в рамках “превелегии” через уже заранее установленый путь забора венозной крови при проведении общей анестезии или провокационного теста. При этом ввводится 25 mg в 10 mL физиологического раствора, идеально автоматическим шприцом определяя дебит на основании пульса и артериального давления.

Формы для инъекций адреналина

  • Ампулы по 1 mL
    Adrenalin Aguttant ; 0,25 mg
    Adrenalin Copper : 0,50 mg
    Adrenalin Renaudin : 1 mg
  • Готовые для использования шприцы по 1 mL
    Anahelp (laboratoires Stallergenes) : 0,25 mg x 4
    Anakit (laboratoires Dome-Hollister-Stier) : 0,30 mg x 2
  • Позология

Она составляет от 0б25 до 0б30 mg на инъекцию (0,01 mg/kg если ребенок младше шести лет), в случае необходимости повторить через 15-20 минут, подкожно (вблизи места укусу наскомого) или внтуримышечно. Недавнее исследование педиатрической фармакокинетики указывает на более ранний пик абсорбции при внутримышечном введении, чему следует отдавать предпоч-тение. Вполне возможны множественные успешные инъекции и менее опасны, чем одна мощ-ная отдельная доза.

Адреналин сублингвально ?
Ампула 0,25 mg адреналина на сахар (по необходимости обновляемом) может стать предва-ряющим инъекции врачом или с помощью набора неотложной помощи. Этот путь введения по-зволяет осуществить систематическое поступление благодаря быстрой абсорбции через суб-лингвальные вены с местной действием на ларингеальный отек, региональным на бронхос-пазм и в случае необходимости общим. Этот путь доступный для персонала не изощренного в формах спасения и не сертифицированного. В отсутствие работ демонстрирующих системати-ческое поступление, он не может в настоящее время применяться в лечении анафилактическо-го шока.

Другие виды лечения

Имеют ли кортикоиды свое место ?

Эффективность кортикоидов остающаяся весьма сомнительной не является ли следствием их задержки действия. Они иногда часто применялись в первой интенции, отсрочивая незамедли-тельное применение адреналина. Они представляют собой только лишь лечение второй линии благодаря своему анти-инфламаторному эффекту замедленного действия. Идеальным спосо-бом их введения скорее является перфузия по вторично установленному пути, чем внутримы-шечный, подкожный или еще реже оральному пути : дексаметазон (Sodecadron) или бетамета-мезон (Cekestene) : 0,4 mg/kg, метилпреднизолон (Solumedrol) : 2 mg/kg.

b2-миметики
Если бронхоспазм резистентен адреналину, то может быть добавлен b2-миметик (тербуталин : Bricanyl, salbutamol : Ventoline) или через дозатор аэрозоля с помощью ингаляционной камеры для маленького ребенка, или подкожно в случае значительной обструкции дыхательных путей (ампула 0,5 mg/mL в дозе 7 mg/kg или 0,10 mL/10 kg или более просто пол-ампулы при весе до 30 кг и ампула более 30 кг.

Антигистаминные препараты
Они не применяются в начальной фазе лечения. И наоборот, они находят применение при пер-вой интенции в ассоциации иногда с кортикоидами в случае уртикарии или ангио-отека без при-знаков поражения дыхательных путей.

Альтернативное адреналину лечение
В некоторых случаях чрезвычайно редких у детей, адреналин может быть противопоказан или не эффективен. Более, чем теоретическое противопоказание гипертензия или коронаропатии, может создать проблему предшествующее лечение бетаблокаторами. Отметим в этой связи, что справочник Vidal ставит в ряд абсолютных противопоказаний для бетаблокаторов антеце-дент анафилактической реакции.
При этом можно рассматривать применение глюкагона. Он обладает инотропическим и хроно-тропическим действием чрез другие рецепторы, чем таковые адреналина. Кроме того, он обла-дает бронходилатирующим эффектом. Единственный препарат имеющийся во Франции - это Glucagen (флакон 1 mg в 2.5 mL раствора). Доза введения взрослому составляет 1 mg внутри-венно (внутримышечное введение неправильно), которая может повторяться каждые пять ми-нут. Возможна доза более сильная до 3-5 mg и возможно повторение при продолжительной перфузии в дозе от 1 до 5 mg/в час.

Педиатрические дозы менее кодифицированы : 0,1 mg/kg не превышая 1 mg при повторении каждые 5-20 минут. Опыт у детей повторными перфузиями не изучен. Рвота может ограничивать применение.

НАБОР НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Всякий анафилактический шок должен вторично становится объектом поиска на причинную ал-лергию.

Это основывается прежде всего на проведении аллергологических кожных тестов про-водимых в контексте проявления анамнеза, завершаемых в случае необходимости дозировокй специфических IgE.

Выявление аллергена приводит к даче советов по его избеганию, к сожале-нию без возможности гарантии. Фактически перепончатокрылое может укусить неважно где, а проблема замаскированных алиментарных аллергенов уже упоминалась. Ребенок который проводит восемь часов в день в школьной среде может и там встретиться с аллергенами. В ис-следовании Sampson et al., четыре из шести фатальных реакций алиментарной аллергии про-изошли в школе замаскированными аллергенами. На семь случаев фатальных алиментарных аллергий описанных Yungiger et al., два подростка погибли после абсорбции cacahuetes в шко-ле.

Отсюда имеет большое значение аллергическая карта и набор неотложной помощи содержа-щий шприц готовый для введения адреналина, которые ребенок с антецедентами шока или с повышенным риском развития тяжелой реакции должен иметь при себе и знать как пользовать-ся в соответствии с возрастом, но также чтобы лица, на попечении которых он находится в школьной среде, умели бы пользоваться этим в случае необходимости, в рамках проекта инди-видуального подхода как это определено циркуляром министерства Национального образова-ния № 99-181 от 10 ноября 1992 года. Школьный врач при этом является привелигированным посредником между врачом аллергологом и персоналом школы, шеф учреждения являющийся руководителем осуществления проекта уточняет условия и модальности проведения лечения.

Пользование набором неотложной помощи должно объяснятьс и повторно объясняться с де-монстрацией содержимого во избежании неправильного применения. Это предполагает, чтобы профессионалы здравоохранения были способны объяснить правила пользования. Недавний опрос проведенный в Канаде 122 профессионалов показал, что только четверть из них могли правильно объяснить как пользоваться авто-инжектором адреналина.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Любой врач, какова бы ни была его специальность и каким бы видом деятельности он не зани-мался, должен иметь адреналин для инъекций в своем кабинете и в своем наборе, в чем он должен ежемесячно убеждаться. Этот препарат абсолютно неотложной помощи также должен быть доступным в детских коллективах (школы, ясли, дома ребенка . . ) и персонал здраво-охранения и члены национального образования должны способствовать разъяснению правил пользования.

Эта предосторожность необходима с судебномедицинской точки зрения, так как существует риск самому вызвать анафилактический шок, в частности в аллергологии. Это обя-зательство находится во всех консенсусах и рекомендациях ведения практики десенсибилиза-ции и при этом включена во французскую модель.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.