Конструктивный подход к проблеме биосовместимости стоматологических материалов. Слайды материалов к лекциям
Слайды и материалы лекций по биосовместимости стоматологических материалов, которые Козин В.Н. читает на
КАФЕДРЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ МОНИКИ
Справки по телефону: 631 72 68.
Зав. учебной частью, профессор Пьянзин В.И.
Козин Владимир Николаевич.
Тел.: 8 926 5312159 ;
* mailto: kozinstom@mail.ru .
Лекция 1.
Типы воздействий стоматологических материалов:
- биохимические (по аллергическому и токсическому механизмам),
- электрохимиические ( для сплавов, для сплавов и диффузных остатков сплавов):
- электрическим током, электрическим напряжением,
- продуктами электрохимического растворения;
- «спектральные» (могут создавать функциональные нагрузки, влиять на протекание биохимических реакций,).
Спектральные воздействия можно объективизировать через их характерные резонансные спектры (длина волны более 10 см).
Действие гомеопатических препаратов высоких потенций является чисто спектральным.
Совокупности из стоматологические материалов, продуктов растворения (возможно иных) материалов, элементов внутренней среды организма могут производить совместные действия, которые не сводятся к сумме воздействий от составляющих их объектов, формируя составные Источники непереносимости (Лекция 2).
Большинство простых и составных источников непереносимости одновременно оказываются несколько типов взаимообуславливающих воздействий.
На самом глубоком уровне (биохимической и функциональной) организации организма каждое из этих воздействий может вызывать нарушения (оказывать нагрузки) следующих типов: токсические, аллергические, функциональные (проявляются, в частности, изменениями характеристик проводимости на биологически активных точках).
Возможные побочные действия стоматологических материалов.
Подобно медикаментам стоматологические материалы (а также отдельно продукты их растворения) могут оказывать значимые побочные действия на любые органы и системы организма (на органном и на функциональном уровнях).
Отсутствие явных проявлений непереносимости не означает отсутствие значимых негативных воздействие от стороны стоматологических материалов и конструкций, а также депонированных продуктов их растворения.
Симтоматика гальваноза: металлический привкус, ощущение кислоты, электрического тока в полости рта, глоссалгия.
Характерными проявлениями непереносимости являются: стомалгия, глоссалгия, гиперсаливация, гипосаливация, искаженное вкусовое восприятие, некоторые воспалительные или дегенеративные изменения слизистой в полости рта.
Подобная симптоматика в некоторых случаях не связана с материалами.
Материалы могут провоцировать: развитие лейкоплакии, красного плоского лишая,
могут вызывать: явные и «маскированные» аллергические проявления, вегетососудистые расстройства.
могут усугублять имеющиеся хронические заболевания (диабет, астма, новообразования, пародонтоз), способствовать возникновению новых.
Продукты растворения материалов депонируются (часто на годы) обычно в челюстно-лицевой области, в вилочковой железе, в печени (что может существенно ослаблять иммунитет), в суставах.
Группа риска
(пациенты с высокой вероятностью возникновения проявлений непереносимости без индивидуального подбора материалов).
К группе риска следует относить пациентов:
- с наличием в анамнезе проявлений непереносимости стоматологических материалов;
- с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта и хроническими заболеваниями слизистой полости рта;
- с аллергическими реакциями и иными заболеваниями, связанными с нарушениями иммунитета (в частности, бронхиальная астма), с ощущениями дискомфорта при контакте с различными материалами на производстве и быту;
- с выраженной патологией желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
- с патологией эндокринной системы;
- с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
- с вегето-сосудистыми нарушениями и психосоматическими расстройствами;
- с наличием новообразований или риска их возникновения;
- с наличием значительных депонированных диффузных остатков стоматологических сплавов, а также тяжелых металлов от иных источников.
Электрохимическая стабильность различных сочетаний стоматологических сплавов.
|
Сочетания |
электрохимиче-ски стабильные |
не вполне стабильные |
нестабильные |
|
КХС старый |
Cu, Hg, ПД, |
Ag, Au*
|
|
|
Wironit extrahart |
Ag, Au, |
ПД, |
Cu, Hg, амальгамы |
|
Вюгодент CCN |
ПД,левые |
Ag, Au, |
|
|
Wironit LA |
левые |
Ag, Au, |
|
|
Brealloy F400 |
левые |
Ag, Au, |
|
|
Wiron 99 |
Ag, Cu, Hg, амальгамы, |
Au* |
|
|
НХДЕНТ NL |
левые |
Ag, Hg, амальгамы |
Au, Cu |
|
Wirobond C |
левые |
Ag, |
Au, Cu, Hg |
|
Heraenium P |
стабильные |
Au |
Ag, Cu, Hg, амальгамы |
|
REMATITAN Ti4 |
Левые сплавы
|
ПД, |
Au, Ag, Cu, Hg |
|
Нитрид титана |
Левые сплавы, |
ПД |
Au, Cu, Hg, амальгамы |
|
ПД 190 |
Au, Ag, |
Cu, амальгамы, |
Hg
|
|
Золото 900 |
Au, Ag,
|
КХС старый, |
Амальгамы, |
Обозначения, пояснения к таблице 1.
Au - золото 900 пробы и сплавы на основе золота (более 60%).
Ag - серебро и сплавы на основе серебра, кроме сплавов которые в данной строке могут быть выделены в отдельные позиции.
Cu – медь, латунь.
Hg – диффузные остатки ртути.
ПД – палладиевосеребряные сплавы.
Правые сплавы: драгметаллы, медь, кадмий, ртуть и сплавы на их основе.
Левые сплавы: все стоматологические сплавы, кроме правых.
Нестабильные левые сплавы: нерж. сталь, нестабильные никельхромовые сплавы, ….
Диффузные остатки металлов в общем случае более электрохимически активны, чем сами эти металлы.
Окисная пленка большинства сплавов менее стабильна и более электрохимически активна (если является проводником), чем сам этот сплав. Для титана это не так.
Сплавы и их диффузные остатки более электрохимически активны в кислой среде.
Металлические поверхности стоматологических конструкций могут депассивироваться (т.е. их поверхности могут становиться более электрохимически активными) многими (но не всеми) пастами для пломбирования каналов, цементами для временной и постоянной фиксации, мономером пластмасс /4 /.
Никельсодержащие сплавы в меньшей степени подвержены депассивированию, чем безникелевые кобальтохромовые сплавы.
«Закрытые» штифты, вкладки, амальгамы в общем случае не более защищены от электрохимических процессов, чем подобные открытые объекты.
На электрохимическую стабильность поверхности сплава влияет также ее обработка. По стабильности получаемой поверхности разные виды обработки располагаются в следующем порядке (снизу вверх): обточка бором, пескоструйная обработка, тщательная механическая полировка. На нее влияет также соблюдение режима плавки, добавление литников.
Сплав (в твердом состоянии) может стать нестабильным после значительного неравномерного нагрева или (и) охлаждения.
Ключевые позиции для решения на практике проблемы непереносимости стоматологических материалов.
0. а) Признать, что значительная часть случаев непереносимости стоматологических материалов не являются проявлениями индивидуальной непереносимости, и при этом б) проблема непереносимости стоматологических материалов не имеет удовлетворительного решения на практике (почти ничего). в) На данный момент полноценное решение на практике этой проблемы сдерживается не недостаточной изученностью подобных явлений, а иными позициями.
1. Анализ случаев непереносимости свидетельствует за то, что до появления сети кабинетов по всей стране для индивидуального подбора стоматологических материалов и лечения проявлений непереносимости на них возможно за 2-3 года в несколько раз уменьшить частоту подобных расстройств. Для этого необходимы:
- справочники с показателями биосовместимости стоматологических материалов,
- методические рекомендации по работе со стоматологическими материалами (без их подбора на основе тестирования) с минимальным риском возникновения проявлений непереносимости на них, с таблицей электрохимической стабильности различных сочетаний сплавов,
- отдельное руководство по работе со сплавами.
Г) адекватная система подготовки специалистов (стоматологов, техников, литейщиков).
2. Нет вполне адекватных методов тестирования материалов, а также методов выявления областей с депонированными продуктами их растворения. При этом возможно эффективное решение на практике задачи индивидуального подбора стоматологических материалов и лечения проявлений непереносимости на них путем использования имеющихся методик на основе взаимной дополнительности + профессиональное знание предмета, опыт.
3. Необходим полноценный контроль за качеством материалов, поступающих на рынок, контроль за соблюдением технологии работы с ними.
4. Необходимо некоторое базовое подразделение для организации и координации работ.
|
Система контроля за биологическими свойствами материалов. |
|
|
Собственный контроль на предприятиях / сертификация / мониторинг партий. |
Работа литейщика, Техника, Стоматолога. |
|
Прямое измерение интенсивности электрохимических процессов («разрядный ток», разность потенциалов) в полости рта |
Лабораторные методы |
Электропунктурные методы тестирования. Только с их помощью можно выявлять и выводить диффузные остатки, оценивать воздействие установленных материалов. |
|
|
In vivo |
In vitro |
||
|
Необходимо использовать на основе взаимной дополнительности. |
|||
Все эти методы имеют свои достоинства и недостатки.
Их возможно эффективно использовать на основе взаимной дополнительности.
Для контроля получаемых выводов и для научных целей - Оргнанолептическая чувствительность пациентов.
Для предварительных экспертных оценок - Индивидуальная чувствительность врача.
Электропунктурные методы в потенции имеют несколько направлений развития (в плане уменьшения погрешности и повышения технологичности).
Разработана схема комбинированного электропунктурно-лаборатоного теста.
Недостатки лабораторных методов для решения Задачи А.
Лабораторные методы не позволяют:
- Оценивать переносимость материалов несъемных конструкций, находящихся в полости рта пациента (мосты, анкерные штифты, вкладки, пломбы,...) .
- Оценивать электрохимическое взаимодействие между «закрытыми» стоматологическими сплавами несъемных конструкций, между сплавами, имеющих проводящий контакт (непосредственно или через другие сплавы), а также между сплавами и депонированными продуктами растворения сплавов. ( Подобные оценки невозможно получить на основе прямого измерения электрических характеристик в полости рта.)
- Выявлять и оценивать нагрузки от депонированных продуктов растворения сплавов и иных материалов.
- Подбирать гомеопатию для выведения депонированных продуктов растворения стоматологических материалов и устранения вызванной ими патологии.
Кроме того:
5. По действию материала на клетки крови вне организма пациента невозможно достаточно полно оценить его действие на все системы, органы и ткани. При определении таким образом аллергической нагрузки от материал достаточно надежно выявляются лишь уже сформированные аллергические реакции.
6. Нет достаточно информативных лабораторных тестов для оценивания токсического действия материала на пациента.
7. Провокационные тесты (без которых, если не использовать электропунктурные методы, невозможно оценить взаимодействия тестируемого образца с другими материалами и депонированными продуктами растворения материалов в организме пациента) способствуют сенсибилизации организма пациента, прежде всего, к тестируемым таким образом материалам. Многие из них на данный момент не имеют разрешения для использования в медицинской практике.
8. Такое тестирование в несколько раз дороже электропунктурного.
Лекция 2. Источники непереносимости.
При первоначальном знакомстве предметом эту лекцию можно пропустить и использовать ее материал лишь в справочных целях при изучении Лекции 3.
Введение понятия источник непереносимости оправдано тем, что совокупности из стоматологические материалов, продуктов растворения (возможно иных) материалов, элементов внутренней среды организма могут производить совместные действия, которые не сводятся к сумме воздействий от составляющих их объектов.
Определения.
Материалам (сплавом, полимерным материалом,…) (курсив) мы называем любое «нерасширяемое» связное образование из одного материала (сплава, полимерного материала,…).
«Материалом» («сплавом», «полимерным материалом», …) в кавычках мы называем материал вместе с продуктами его растворения.
Диффузные остатки материала (сплава, полимерного материала, …) – депонированные продукты растворения материала (сплава, полимерного материала, …), который отсутствует в организме пациента.
Основные типы воздействий на пациента активных совокупностей и основные типы взаимодействий между элементами этих совокупностей.
Стоматологические и иные материалы, продукты растворения материалов по отдельности и (или) совместно могут оказывать значимые негативные воздействия, практически, на любые органы и системы организма.
Активная совокупность (курсив) - это совокупность
{ «материалов», диффузных остатков материалов, взаимодействующих между собой или искажающих воздействия друг друга;
элементов среды организма (кислоты, патогенная микрофлора), которые
уменьшают стабильность некоторых материалов этой совокупности, либо
совместно с ними формируют некоторые воздействия },
которая оказывает значимые негативные воздействия на пациента.
Конкретная активная совокупность не обязательно содержит все эти элементы.
1Не все активные совокупности, которые возможно выделить, целесообразно рассматривать при решении Задачи А. Имеющие такой практический смысл, реально нужные нам активные совокупности мы будем называть источниками непереносимости (понятие вводится далее в этом разделе, его строгое определение - раздел 3).
Химические (биохимические) воздействия.
Материал продуктами своего растворения и поверхностью может оказывать (прямое) химическое (биохимическое) действие. Продукты растворения материала (прежде всего, их устойчиво депонированная часть) длительное время (годами) могут оказывать подобные воздействие и после удаления материала, являвшегося их источником.
2Некоторые патологические изменения (на функциональном и, возможно, на органном уровнях) могут оставаться и после удаления выведения продуктов его растворения. Для их устранения может быть эффективно лечение соответствующими гомеопатическими нозодами.
Продуктами среды организма, которые депонируются в поверхностном слое материала, а также плотно связываются с ним за счет адгезии, он может также оказывать косвенное биохимическое действие (наиболее характерно для «неплотных» пластмасс, пример – Редонт03).
Электрохимические воздействия.
В организме пациента между разнородными (по значению стандартного электродного потенциала) сплавами, а также между сплавами и продуктами растворения сплавов (металлов) могут возникать электрохимические взаимодействия. Они проявляются в возникновении между такими сплавами: разности потенциалов, электрического тока, а также в интенсивном их растворении. Таким путем совокупность «сплавов» и диффузных остатков сплавов (металлов) может оказывать электрохимические воздействия. Последние состоят из электрических (воздействие электрическим током и электрическим полем) и химических (биохимических). Химические (биохимические) воздействия в рамке электрохимических воздействий оказываются продуктами электрохимического растворения сплавов. Процесс такого растворения является «мотором», «генератором» электрохимического процесса (также как и в обычных аккумуляторах).
Активирующие воздействия (на сплавы).
Мономер пластмасс, кислота постоянных цементов, цементы для временной фиксации, пасты для пломбирования каналов, кислота от продуктов питания, патогенная микрофлора) могут активировать, депассивировать поверхность сплава и таким образом уменьшать его электрохимическую стабильность /3/.
Спектральные воздействия.
Материалы могут оказывать значимые воздействия по тому же механизму, что и гомеопатические препараты высоких потенций. Эти воздействия не сводятся к химическому, электрохимическому. Они могут оказываться дистантно, переноситься электромагнитным излучением (в частности, тепловым). Их можно объективизировать через характерные низкочастотные резонансные спектры материалов (гомеопатических препаратов). Эти спектры характеризуют соответствующие спектральные воздействия достаточно полно. Через них последние можно воспроизвести как музыку (что реализовано в цифровых электронных селекторах с гомеопатическими препаратами / /). Эти воздействия были введены в /2,3/, где они и были названы спектральными.
Модифицированные спектральные воздействия
производятся всегда двумя элементами – основанием и модификатором.
Основанием (модифицированного спектрального воздействия) может быть материал или некоторая компонента среды организма (например, патогенная микрофлора на поверхности языка).
Модификатор – слой полимерного материала на основании или несколько слоев разных полимерных материалов.
Тепловое излучение от основания (которое переносит его спектральное воздействие) после прохождения через слой полимера существенно изменяется за счет поглощения в некоторых участках спектра. Соответственно изменяется (кромсается) переносимый им «агент», определяющий спектральное воздействие.
Из-за этого спектральное воздействие основания «сквозь слой» полимера может в некоторых случаях оказывать значительно большую нагрузку, чем напрямую, без такой «защиты».
Такими «искаженными спектральными воздействиями» от патогенной микрофлоры на верхней поверхности языка, видимо, объясняется хорошо известный ортопедам, так называемый, парниковый эффект. Он заключается в возникновении жжения на верхнем небе под пластиной с пластмассовым базисом, которая изготовлена из хорошо переносимых для пациента материалов.
Источники непереносимости.
Общее определение источника непереносимости.
Источник непереносимости – есть источник некоторой полной системы взаимообуславливающих воздействий (в частном случае может состоять из одного воздействия) от неуменьшаемой активной совокупности (совокупность этого источника)
{ «материалов», диффузных остатков материалов, связанных в единую совокупность взаимодействиями между ними;элементов среды организма (кислоты, патогенная микрофлора), которые уменьшают стабильность некоторых материалов этой совокупности, либо совместно с ними формируют воздействия источника }.
«Неуменьшаемость» совокупности источника означает, что исключение из этой совокупности любого ее элемента непременно приведет либо к «усечению» полной системы взаимообуславливающих воздействий источника непереносимости, либо к уменьшению значений некоторых ее компонент.
Данное определение не является вполне четким из-за отсутствия определения использованного в нем понятия система взаимообуславливающих воздействий. Далее оно будет конкретизировано для каждого типа источника непереносимости.
Мы дадим определения источников непереносимости следующих типов:
- источник электрохимических воздействий,
- источник биохимических воздействий,
- источник спектральных воздействий,
- источник модифицированных спектральных воздействий.
Источником электрохимических воздействий
(взаимообуславливающих воздействий:
- электрического поля и электрического тока между «сплавами», «сплавами» и диффузными остатками металлов,
- биохимических воздействий от этих объектов)
является активная совокупность EC {«сплавов», диффузных остатков металлов, «неметаллов» («цементов», «пластмасс», паст для пломбирования каналов), которые уменьшают электрохимическую стабильность некоторых «сплавов» из этой совокупности} если она удовлетворяет следующим условиям связности и полноты.
Условия связности.
описанная выше активная совокупность EC является связ`ной, если:
1) каждый «сплав» этой совокупности формирует значимые электрохимические взаимодействия с некоторыми другими «сплавами» или (и) диффузными остатками металлов из этой совокупности, и каждый диффузный остаток металла этой совокупности формирует значимые электрохимическое взаимодействие с некоторыми сплавами этой совокупности;
2) Из этой совокупности невозможно выделить два подмножества, состоящих из «сплав» и диффузных остатков металлов этой совокупности так, чтобы каждый элемент одного множества не формировал значимых электрохимических взаимодействий с некоторыми элементами другого множества.
Условия полноты.
Описанная выше активная совокупность EC является полной, если:
- Ни один «сплав» и ни один диффузный остаток металла не из этой совокупности не формирует значимых электрохимических взаимодействий ни с одним элементом этой совокупности.
- Ни один «неметалл» и ни один диффузный остаток неметалла, не принадлежащие этой совокупности, не уменьшает значимо электрохимическую стабильность сплавов, входящих в эту совокупность.
Источники химических (биохимических) воздействий.
Источником прямых химических воздействий является неметалл, если он оказывает значимые химические воздействия материалом своей поверхности или (и) продуктами своего растворения.
Источником химических воздействий является диффузный остаток неметалла, если он оказывает значимые химические воздействия на организм пациента.
Источником химических воздействий является диффузный остаток металла, если он оказывает значимые химические воздействия на организм пациента и при этом не входит ни в одну совокупность, которая является источником электрохимических воздействий.
Источником косвенных химических воздействий является материал, если на его поверхности и в его поверхностном слое находятся продукты диффузии и адгезии из среды организма (не диффузные остатки материалов), которые оказывают значимое биохимическое действие на организм пациента,
Источник спектральных воздействий.
Источником спектральных воздействий (раздел 2 части I) является необлицованная поверхность любого материала и продукты растворения любого материала. Таким образом, спектральные воздействия практически всегда сопровождают и дополняют химические (биохимические) воздействия материалов и продуктов растворения материалов. При решении Задачи А они рассматриваются, когда их можно выделить в явном виде.
Такими воздействиями можно объяснить значимые негативные воздействия от практически нерастворимых материалов, которые не содержат особо токсичных компонент - например, керамической облицовки – а также ощутимые пациентом и измеримые с помощью электропунктурных приборов дистантные воздействия материалов. Такие воздействия, в частности, можно моделировать, подавая воздействие материала или гомеопатического препарата на пациента через прибор Трансфер П фирмы ИМЕДИС.
Источники модифицированных спектральных воздействий.
В соответствии с определением модифицированных спектральных воздействий в разделе 2 части I естественным образом выделяются два типа источников таких воздействий:
- источник модифицированных спектральных воздействий первого типа - с основанием материал (почти всегда сплав);
- источник модифицированных спектральных воздействий второго типа - с основанием компонента среды организма.
Лекция 3. Методология решения Задачи А –
Лечение проявлений непереносимости (явных и потенциальных) на (стоматологические) материалы и подбор переносимых материалов.
Неадекватность традиционного подхода к решению Задачи А.
Непереносимость материала может быть вызвана: наличием депонированных продуктов растворения его компонент (не обязательно из этого материала), взаимодействиями его с другими материалами и (или) с элементами среды организма, нагрузками от иных вредностей (медикаменты, продукты питания, носимые украшения, вода, …) болезнями пациента.
Основные положения адекватного подхода.
Для адекватного полноценного решения Задачи А необходимо:
- Выявить и устранить все источники непереносимости, которые образуют «материалы», диффузные остатки материалов (стоматологических, имплантантов, водопроводных труб,…), элементы внутренней среды организма (уменьшающие стабильность материалов).
- Выявить и по возможности устранить значимые нагрузки от иных вредностей (непереносимые продукты питания, медикаменты, вода, напитки, сигареты, косметика, часы, оправа очков, монитор компьютера, носимые украшения,…).
- На этапе подбора переносимых материалов выявлять потенциальные источники непереносимости, которые в случае установки сформирует тестируемый материал в организме пациента.
3Подобные нагрузки снижают адаптационные возможности организма к материалам, способствуют развитию сенсибилизации к ним.
Источники информации для решения Задачи А.
Прямая информация (о материалах, также стоявших ранее, симптоматика, снимки,…).
Визуальный осмотр конструкций и слизистой полости рта.
Электропунктурное тестирование.
Прямое измерение электрических показателей между сплавами.
Лабораторное тестирование.
Органолептическое тестирование (для оперативного контроля стандартных методов и для научных целей).
Интуиция врача (на предварительном этапе).
Основные этапы решения Задачи А.
1. Анамнез.
- Характерная симптоматики на данный момент и наблюдавшаяся ранее, чем была вызвана.
- Визуальный осмотр стоматологических конструкций и слизистой полости рта.
- Прямая информация - о типах материалов, которые стоят и стояли ранее.
- Снимки.
2. Выявление источников непереносимости.
2а. Определение типа материалов, диффузных остатков материалов на основе электропунктурного тестирования.
Тестируются образцы материалов в инверсию и гомеопатические нозоды.
2б. Определение непереносимых материалов, непереносимых компонент материалов, непереносимых диффузных остатков с их локализацией на основе электропунктурного тестирования.
Тестируются образцы материалов непосредственно и в инверсию, гомеопатические нозоды.
2с. Выявление источников непереносимости и выбор стратегии их устранения (удаление некоторых материалов, продуктов растворения материалов, терапевтическое лечение патологии, сформированной непереносимыми материалами)
Выбор стратегии их устранения (удаление некоторых материалов, продуктов растворения материалов, терапевтическое лечение патологии, сформированной непереносимыми материалами)
Прямое измерение электрических характеристик между открытыми металлическими поверхностями + информация пунктов 2а и 2б+информация об электрохимических и биологических свойствах материалов.
3. Выявление иных нагрузок :
- от носимых украшений, часов, очков, мобильных телефонов, компьютеров.
- от принимаемых медикаментов, биодобавок
- от воды, напитков,
- от продуктов питания,
- от продуктов курения,
- от иных вредностей,
на основании электропунктурного тестирования, наблюдающейся (наблюдавшейся симптоматики),иных анализов, и принятие решений по их устранению
4. Реализация лечебных мероприятий, разработанных на этапах 2, 3 и, по мере необходимости, подбор переносимых материалов.
5. Предварительный подбор переносимых материалов на основе электропунктурного тестирования .
Используется информация (справочного характера) о биологических свойствах материалов, данные об электрохимической стабильности (для сплавов), результаты электропунктурного тестирования.
В заключении следует указать погрешность.
Произведенного подбора, стандартные и особые технологические требования.
6. Переносимость отобранных для установки материалов (после проведения необходимого лечения)перед их установкой следует проверить лабораторными методами.
Материалы предоставлены Козиным В. Н.