Рекомендации по использованию стоматологических сплавов с минимальным риском возникновения проявлений непереносимости на них.

ГлавнаяСтатьи докторуСтоматология → Рекомендации по использованию стоматологических сплавов с минимальным риском возникновения проявлений непереносимости на них.

Большая часть (более 65 %) проявлений непереносимости на стоматологические материалы определяются сплавами, применяемыми в ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, ортодонтии, имплантологии.
В связи с этим правильный выбор сплавов и принятие всех необходимых мер, направленных на обеспечение их максимальной инертности в организме пациента – есть первое, чем должен владеть стоматолог, если он не хочет, чтобы проявления непреносимости имели значительные шансы быть одним из результатов лечения.
В этом плане Задача №1 – правильный и оптимальный (по цене, доступности, технологичности, …) выбор сплавов для лечения конкретного пациента.
Решая ее, часто необходимо планировать не только, какие сплавы он будет использовать, но, прежде всего, какие - следует удалить.

В общем случае правильный выбор сплавов для стоматологического лечения еще не гарантирует достаточно полное решение исходной задачи - минимизацию риска возникновения проявлений непереносимости на стоматологические сплавы в конкретном случае. Чтобы решить ее по максимуму (а это не только всегда желательно, но часто реально необходимо) врач и другие специалисты, обеспечивающие его работу (литейщик, техники), должны, выполнить все стандартные требования работы со сплавами и еще ряд дополнительных требований. Все эти требования представлены в разделе 4. Одним из дополнительных требований является использование недепассивирующих цементов для временной и постоянной фиксации, а также недепассивирующих паст для пломбирования каналов /2/.
При последовательном подходе к решению сформулированной выше задачи №1 полезна классификация стоматологических сплавов, построенная с учетом их актуальных в этом ракурсе свойств.

2. Основные группы стоматологических сплавов.

Группы, выделенные по химическому составу.

1. Сплавы на основе титана.
2. Никельхромовые сплавы.
Среди них имеет смысл выделить подгруппу
NC9. Никельхроммолибденовые сплавы с содержанием молибдена более 9%. Представители: Wiron99 и НХДЕНТ NL фирмы «Суперметалл».
3. Безникелевые (или с содержанием никеля, менее 5%) кобальтохромовые сплавы. Разделяются на:
а) сплавы для металлокерамики.
б) бюгельные сплавы.
Из последней подгруппы целесообразно выделить подгруппу
б1) особо электрохимически стойкие кобальтохромовые сплавы. Представители: КХС отечественный «старый», Wironit extrahart.
4. Сплавы на основе драгметаллов, золота и (или) серебра.
Естественным образом разделяются на:
А) мягкие сплавы (палладиевосеребряный сплав, золото 900 пробы, золотой припой),
Б) твердые сплавы (СуперТЗ).
5’. Нержавеющая сталь и серебряный припой.
6”. Амальгамы.
7”. Сплавы (не на основе драг. металлов) с содержанием меди, выше 5%. Представители: латунные анкерные штифты.

В группы 5’,6”,7” входят сплавы, на которых процессы электрохимической коррозии могут происходить достаточно активно даже при отсутствии в полости рта сплавов иных групп. Сплавы (точнее, продукты их растворения), групп 6”,7” являются наиболее токсичными из всех стоматологических сплавов.

Группа, выделенная по эксплуатационным свойствам.

0. Сплавы, особо электрохимически стойкие в сочетаниях с другими стоматологическими сплавами. Таковыми являются сплавы подгрупп 2.NC9 и 3.б1.

Группа металлических стоматологических конструкций,
выделенная по их применению.

01. Анкерные и парапульпарные штифты.
Из этой группы целесообразно выделить подгруппу
Ж. Желтые штифты (латунные, позолоченные, с напылением нитрида титана) и электрохимически нестабильные штифты. Характерный представитель последних: парапульпарные штифты Titanium.

3. Стабильные сочетания сплавов.

1. Сплавы на основе титана по электрохимической стойкости различаются весьма значительно. Можно найти титановые импланты, которые оказываются высоко стабильными при наличии в полости рта, практически, любых стоматологичексих сплавов; и можно найти сплавы на основе титана (например, парапульпарные штифты Titanium), которые могут создавать значимые электрохимические взаимодействия с большинством стоматологических сплавов. Свойства сплава определяются не только процентным содержанием составляющих его элементов. Имеет большое значение технология получения сплава, наличие в нем микропримесей. В сплавах на основе титана подобные нюансы проявляют себя особенно выразительно. Так, марки REMATITAN Ti1(под металлокерамику) и Ti4 (для бюгелей) весьма значительно различаются по твердости и соответственно по электрохимической стабильности. При этом в каждом из них содержание титана - 99.5%. Среди стоматологических сплавов на основе титана есть твердые марки титана, изделия из которых образуют стабильные сочетания со сплавами, групп 1,2,3,5’. Таковыми свойствами обладает упомянутый выше REMATITAN Ti4. Титановые стоматологические сплавы, которые образуют стабильные сочетания, практически, со всем сплавами групп 1-7’, существуют лишь в виде дорогих имплантов, производимых некоторыми известными фирмами, и являются некой экзотикой, впрочем, вполне актуальной для тех, кто занимается установкой имплантов, и для кого такие импланты реально необходимы.

Титан и сплавы на основе титана в наибольшей степени подвержены депассивированию /1/ (раздел 5). Поэтому для их фиксации всегда целесообразно использовать недепассивирующие цементы, а каналы, в которых будут устанавливаться штифты и вкладки из сплавов группы 1, стоит пломбировать недепассивирующими пастами.

2. В общем случае, одними из наиболее электрохимически стойких (в плане возникновения значимых электрохимических процессов в полости рта с другими стоматологическими сплавами) являются сплавы, подгруппы

NC9. Следует отметить, что это сплавы с высоким содержанием никеля (более 50%). Поэтому, невзирая на их стойкость, все необлицованные участки поверхностей (наружные и внутренние) соответствующих деталей всегда должны быть тщательно обработаны согласно рекомендациям Памятки №1 /1/.
В этом случае они сочетаются со всеми сплавами, кроме медных амальгам и сплавов, группы 7”. Однако, без особой необходимости их не следует также использовать вместе со сплавами, подгрупп 4.а и 01.Ж . Стабильность подобных сочетаний находится у опасной черты. И в некоторых случаях нечаянно можно оказаться за этой чертой. Так может случиться, если некоторые металлические детали стоматологических конструкций пациента окажутся обработаны недостаточно тщательно или не будут достаточно соблюдена технология плавки (например, превышена норма добавления литников, или добавлены плохо очищенные литники) и литья, или не будут достаточно полно выполнены дополнительные требования (раздел 4).

3. Из безникелевых кобальтохромовых сплавов бюгельные сплавы подгруппы 3.б1 являются весьма
стойкими. В этом отношении они даже превосходят сплавы NC9. Поэтому их смело можно использовать в тех же сочетаниях, что допустимы для сплавов подгруппы NC9.

Главное достоинство безникелевых кобальтохромовых сплавов есть отсутствие в них никеля (и иных особо токсичных металлов). Основным недостатком таких сплавов, не попадающих в подгруппу 3.б1 – являются их электрохимическая нестабильность в присутствии большинства других стоматологических сплавов. Их электрохимическая стойкость обычно возрастает с увеличением твердости сплава. В этой связи один из наименее электрохимически стойких является, сравнительно, мягкий сплав Heraenium P. Одним из наиболее стойких сплавов подгруппы 3.а является один из наиболее твердых сплавов этой подгруппы – Virobond C. И одним из самых стойких сплавов группы 3 является, возможно, самый твердый ее представитель - Wironit extrahart.

В соответствии с изложенным выше сплавы группы 3, не входящие в подгруппу 3.б1, хорошо сочетаются лишь с иными сплавами этой группы, сплавами NC9 и титаном.

Сплавы группы 3.а весьма подвержены депассивированию. В этом плане они уступают лишь сплавам титана. Сплавы на основе драгметаллов обычно хорошо сочетаются между собой. В соответствии с тем, что было сказано в пункте 2 о сплавах NC9, при тщательной отделке и необходимой последующей обработке поверхностей (раздел 4, /1/) всех металлических деталей сочетания, а также при использовании недепассивирующих цементов и паст для пломбирования каналов сплавы 4.а можно использовать вместе со сплавами группы 0.

Сплавы подгруппы 4.б являются несколько более электрохимически стойкими. Однако надежные сочетания они могут образовывать только со сплавами, группы 0. Так что, в этом плане выделение подгрупп 4.а и 4.б не является вполне оправданным. Довод иного плана за выделение этих подгрупп: сплавы, подгруппы 4.а в нашей стране используются значительно чаще сплавов подгруппы 4.б .

Как было отмечено в разделе 2, для сплавов, групп 5’-7”, характерна невысокая устойчивость к процессам электрохимической коррозии даже при отсутствии в полости рта сплавов из иных групп.

5. Сплавы, группы 5’ в основном используются в виде проволочных и штампованных деталей.

Электрохимическая нестабильность деталей из сплавов этой группы характерна, прежде всего, для штампованных коронок. Это их свойство в значительной мере определяется несовершенством заводской технологии изготовления стальных гильз. Изучая старые образцы таких коронок, можно придти к выводу, что здесь существуют большие резервы.

Для удобства решения прикладных вопросов мы выделили еще две группы: 0 и 01.
В группу 0 входят сплавы, особо электрохимически стойкие в сочетаниях с другими сплавами. При выполнении всех требований раздела 4 они не создают значимых электрохимических процессов со сплавами первых четырех групп и выборочно со сплавами нестабильных групп, 4’-7”.
Согласно изложенному выше в нулевую группу мы относим сплавы подгрупп 2.NC9 и 3.б1.
В подгруппу 01.Ж входят анкерные и парапульпарные штифты, при использовании которых нельзя быть уверенным (по крайней мере, без заключения высококвалифицированного специалиста по индивидуальному подбору стоматологических материалов), что они сами по себе или в сочетании с другими сплавами, которые предполагается использовать для лечения пациента, не создадут значимых для пациента электрохимических процессов.

4. Стандартные и «дополнительные» требования при работе со стоматологическими сплавами.

Стандартные требования.
На этапе плавки:
- соблюдение температурного и временного режимов плавки,
- обеспечение достаточно высокого вакуума плавки и литья;
- соблюдение ограничений на добавление литников,
их предварительная очистка.
При работе техника:
удаление окисных пленок, полировка наружных необлицованных поверхностей металлических деталей.
При работе ортопеда:
полировка наружных необлицованных поверхностей металлических деталей.
При лечении пациентов из группы риска /1/ или при необходимости использовать для лечения сочетания сплавов, электрохимическая стабильность которых находится на грани устойчивости необходимо соблюдать еще
Дополнительные требования.
На этапе плавки:
- не добавлять литники,
- после плавки удалить с каркасов окисные пленки путем травления.
При работе техника:
- травление кислотой (отбелом) окисных пленок после нанесения керамики;
- тщательная пескоструйная обработка внутренних поверхностей коронок, и поверхностей вкладок не стеклянными шариками;
- тщательная механическая полировка наружных необлицованных поверхностей металлических деталей с использованием полировочных паст.
При работе ортопеда:
- тщательная механическая полировка наружных необлицованных поверхностей металлических деталей с использованием полировочных паст;
- если имеются или возникли соответствующие нарушения,
тщательная пескоструйная обработка внутренних поверхностей коронок, и поверхностей вкладок не стеклянными шариками;
- использование для временной и для постоянной фиксации недепассивирующих цементов.
Отметим еще одно условие, которое можно считать обязательным при работе со сплавами. На всех этапах работы со стоматологическими сплавами (кроме, возможно, процесса плавки) нельзя вызывать их интенсивный неравномерный нагрев и охлаждение. Несоблюдение этого требования может вести к утрате сплавом характерной для него электрохимической стойкости /1/.

5. Особые причины утраты стабильности стоматологическими сплавами.

Имеет смысл выделить группу особых причин утраты стабильности стоматологическими сплавами. К таковым мы относим воздействия, не связанные с механической обработкой металлических поверхностей. Поэтому особые причины утраты стабильности конкретным сплавом не могут быть выявлены при визуальном осмотре соответствующей детали.
1. Нарушения технологии плавки и литья:
- чрезмерное добавление литников, недостаточная их очистка,
- наличие окисных пленок на исходном сырье;
- несоблюдение температурного, временного режимов плавки;
- недостаточный вакуум.
2. а) Возникновение остаточных внутренних напряжений в сплаве из-за слишком неравномерного (во времени и пространстве) нагрева и (или) охлаждения сплава.
б) Особо высокие механические нагрузки на некоторые области металлических деталей стоматологических конструкций.
Подобные остаточные внутренние напряжения и особо высокие внешние механические нагрузки часто вызывают интенсивное электрохимическое растворении сплава.

3. Депассивирование металлических поверхностей цементами для фиксации и пастами для пломбирования каналов.

Видимо, для обеспечения более полной адгезии с металлической поверхностью большинство цементов для фиксации металлических мостов и вкладок содержат соединения, которые как бы разъедают эту поверхность. Таковыми свойствами обычно обладает катализатор, входящий в состав цемента. Таковыми свойствами, в частности, обладает эвгинол и соответственно - все цементы и пасты для пломбирования каналов, которые его содержат.

В наибольшей степени такому депассивированию подвержены сплавы, групп 1,3.а и 5’. В значительно меньшей степени эффект депассивирования выражен у сплавов, групп 3.б,4. Следует также отметить, что тщательно отполированная поверхность подвержена депассивированию в значительно меньшей степени, чем отпескоструенная поверхность (того же сплава).

Тем ни менее, полировку вкладок, внутренних поверхностей коронок и мостов нельзя признать правильным подходом к уменьшению этого нежелательного эффекта. Ибо на тщательно отполированной поверхности в общем случае адгезия цемента получается более слабой. Полноценное решение этой проблемы обеспечивают недепассивирующие цементы. Таковыми, в частности, являются цементы: для временной фиксации - Freegenol фирмы GC, для постоянной фиксации - PANAVIA F фирмы KURARAY MEDICAL INC. Существенно меньше депассивирование металлической поверхности по сравнению с эвгинолсодержащими пастами для пломбирования каналов производит паста AH Plus фирмы Dentsply. Если в зуб предполагается установить металлические штифты или вкладки из сплавов, групп 1 или 3.а при наличии в организме пациента сплавов других групп или их значимых диффузных остатков, для пломбирования каналов этого зуба следует использовать недепассивирующие пасты.

6. Скрытые источники непереносимости.

Скрытыми (реальными или потенциальными) источниками непереносимости первого типа мы будем называть сплавы визуально недоступных стоматологических конструкций, которые образуют или могут образовать значимые электрохимические взаимодействия с другими сплавами.

Визуально недоступными металлосодержащими стоматологическими конструкциями могут быть: анкерные и парапульпарные штифты, вкладки, вставки, амальгамовые пломбы.

Скрытыми (реальными или потенциальными) источниками непереносимости второго типа мы будем называть диффузные остатки сплавов, которые образуют или могут образовать значимые электрохимические взаимодействия с другими сплавами.

Диффузными остатками стоматологических сплавов, а также меди (которая попадает в организм пациента при электрофорезе или депофорезе, когда они проводятся с использованием содержащих медь препаратов) мы называем продукты растворения этих сплавов, депонированные в различных тканях организма (в частности, в костной ткани зубов), а также, присутствующие в жидкостях организма (слюна, кровь, лимфа).

Очевидно, что диффузные остатки стоматологических сплавов могут являться реальными или потенциальными источниками непереносимости только тогда, когда они присутствуют в концентрациях, достаточных для создания значимых токсических или аллергических нагрузок или для создания значимых электрохимических взаимодействий с другими стоматологическими сплавами.

Так как костная ткань зуба имеет свойства электролита (что используется при электродентодиагностике), скрытые за ней или в ней источники непереносимости первого или второго типов могут столь же успешно, как и обычные (открытые металлические поверхности) создавать значимые электрохимические взаимодействия с другими сплавами и их диффузными остатками, находящимися в организме пациента.
Скрытыми источниками непереносимости третьего типа мы будем называть металлические детали с остаточными внутренними напряжениями /1/, а также определенные области металлических деталей стоматологических конструкций, испытывающих значительные механические нагрузки в процессе эксплуатации и вследствие этого проявляющие значительно большую электрохимическую активность.
Скрытыми источниками непереносимости четвертого типа мы будем называть поверхности металлических каркасов, штифтов, вкладок, которые значимо депассивруются цементами для временной или постоянной фиксации, или пастами для пломбирования каналов /2/.

7. Выбор сплавов для стоматологического лечения.

Выбор сплавов для стоматологического лечения должен проводиться с учетом того, какие сплавы и диффузные остатки сплавов (в общем случае, не только стоматологических) присутствуют в организме пациента.

Выбираемые для стоматологического лечения сплавы должны образовывать электрохимически стабильные сочетания со сплавами и диффузными остатками сплавов, присутствующих в организме пациента.

Нередко таковые сплавы невозможно подобрать из-за того, что на момент решения этой задачи в организме пациента присутствует сочетание сплавов и диффузных остатков сплавов, между элементами которого уже имеется значимое электрохимическое взаимодействие.

Некоторые элементы такого сочетания непременно должны быть удалены. Кроме этого из организма пациента должны быть также удалены все диффузные остатки сплавов, которые оказывают ему значимую нагрузку.

Поэтому на первом этапе врач должен выявить диффузные остатки сплавов, которые присутствуют в организме пациента в значимых концентрациях, а также, оценить электрохимическую стабильность сочетаний сплавов и их диффузных остатков, с которыми ему придется иметь дело. Чтобы вполне решить эту задачу, необходимо знать все марки (или хотя бы типы) сплавов присутствующих стоматологических конструкций, а также марки сплавов, которые могли породить значимые диффузные остатки. Врач должен решать эту задачу на основании анамнеза, рентгеновских снимков и визуального осмотра (обработка металлических поверхностей: наличие окисных пленок, качество полировки, пескоструйная обработка, наличие явных следов электрохимической коррозии). В частности, ему непременно надо знать (насколько это возможно) марки или хотя бы типы материалов анкерных и парапульпарных штифтов, вкладок, амальгамовых пломб.

На практике наиболее коварными и опасными являются скрытые источники непереносимости. Отчасти так получается из-за того, что многие врачи считают, что скрытые (закрытые) металлы не могут быть опасны. Другой аспект: часто без привлечения опытного высококвалифицированного специалиста по индивидуальному подбору стоматологических материалов (таких в нашей стране пока меньше, чем пальцев на одной руке) невозможно определить материал скрытого штифта или вкладки и, соответственно, решить – какой из них является реальным или потенциальным источником непереносимости. Без такого специалиста часто так же невозможно с желаемой определенность выявить все диффузные остатки сплавов, присутствующих в значимых концентрациях. Для возникновения электрохимических взаимодействий диффузные остатки могут быть опасны не менее породивших их сплавов, которые на момент обследования могут и отсутствовать.

Прежде всего, всегда подлежат удалению латунные штифты и амальгамовые пломбы. Их сплавы обычно сами по себе являются недостаточно стабильными и не отличаются хорошей биосовместимостью.
Все иные металлические анкерные и парапульпарные штифты, если неизвестна их марка, также всегда потенциально опасны.

Если их по каким-то причинам оказывается целесообразно оставить, то для лечения следует выбирать электрохимически стойкие сплавы из группы 0.

Идеальными в плане отсутствия создаваемых ими электрохимических взаимодействий со сплавами, находящимися в полости рта пациента, являются стекловолоконные штифты.

Титановые штифты IKADENT не создают значимых электрохимических взаимодействий со сплавами первых пяти групп. Но они не являются идеальными в этом плане при наличии в организме пациента сплавов или их диффузных остатков 4,6,7 групп.

При наличии в организме пациента драгметаллов и значимых диффузных остатков сплавов 4,6,7 групп можно применять стекловолоконные штифты или, при тщательном соблюдении всех требований раздела 4, литые штифты и вкладки из сплавов группы 0.

Если в организме пациента присутствуют только драгметаллы и, возможно, их значимые диффузные остатки, то литые штифты и вкладки лучше изготавливать из тех же драгметаллов или из палладиевосеребряного сплава.

Если в организме пациента нет никаких сплавов и их диффузных остатков, кроме, возможно, сплавов группы 3 и их диффузных остатков и, возможно, стабильных сплавов группы 1, то для лечения следует использовать лишь сплавы группы 3 и стабильные в их присутствии сплавы группы 1.

В такой ситуации одним из наиболее оптимальных сплавов в плане биосовместимости и стабильности для изготовления коронок и мостов является стандартный сплав под металлокерамику DUCERALLOY CO.

Материалы предоставлены Козиным В. Н.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Пластика живота хирург