Памятка №1. Организация стоматологического лечения и основные приемы для минимизации риска возникновения проявлений непереносимости на стоматологические материалы при работе с пациентами из группы риска

ГлавнаяСтатьи докторуСтоматология → Памятка №1. Организация стоматологического лечения и основные приемы для минимизации риска возникновения проявлений непереносимости на стоматологические материалы при работе с пациентами из группы риска

Специалист по индивидуальному подбору стоматологических материалов и    лечению проявлений непереносимости на них   в дальнейшем сокращенно именуется Специалист.   

Все пациенты из группы риска нуждаются в предварительном индивидуальном подборе стоматологических материалов, особенно сплавов. При работе с такими пациентами необходимо следовать следующим рекомендациям (многие из них соответствуют стандартным технологическим требованиям, строгое выполнение которых особенно актуально при лечении пациентов из группы риска):

  1. Не заменять материалы, рекомендованные на основании тестирования, на иные без согласования со специалистом, производившим их подбор.
     Различные марки титана, например, могут существенно различаться по твердости и стойкости к процессам электрохимической коррозии.
  2. Строго соблюдать технологию литья. (При отливке не должны добавляться литники, важно обеспечение необходимого вакуума, временного и температурного режимов плавки.)
  3. Соблюдать все условия полимеризации пластмасс и композиционных материалов.
  4. Производить тщательную отделку и дальнейшую обработку поверхностей стоматологических конструкций.

А) Обработка металлических поверхностей.

  • После отливки или штамповки каркасы металлических конструкций должны подвергаться травлению кислотой для растворения окисных пленок.
  • Затем поверхности литых конструкций должны подвергаться пескоструйной обработке. Если это окончательная обработка внутренних поверхностей, она не должна производиться “стеклянными шариками”.
  • Если затем на металлической поверхности специально формируется окисная пленка для нанесения неметаллического покрытия (облицовки), то после его нанесения должны последовательно быть произведены травление окисных пленок и повторная пескоструйная обработка внутренних металлических поверхностей (только для литых каркасов), причем внутренние поверхности коронок не должны обрабатываться “стеклянными шариками”.
    После такого травления по границе керамики может быть нанесено покрытие из силана и бондинга так, как это рекомендуется при реставрации керамического покрытия после сколов.
  • Все открытые поверхности металлических стоматологических конструкций должны быть тщательно отполированы механическим способом  с использованием полировальных паст, в том числе края коронок, проволочные и литые кламера (включая их торцевые части).

Б) Обработка неметаллических поверхностей.
 Все неметаллические наружные поверхности стоматологических конструкций также должны быть тщательно отполированы (если сразу не формируются достаточно гладкими в процессе их создания).

В) Перед фиксацией стоматологических конструкций в полости рта с них должны быть тщательно удалены остатки полирующих паст.

5. Все металлсодержащие ортопедические конструкции до их первой фиксации на цемент (не относится к съемным конструкциям) следует показать специалисту, производившему подбор сплавов, для контрольного тестирования и оценки качества обработки поверхностей.

6. Ортопедические стоматологические конструкции из подобранных материалов сначала следует фиксировать на временный цемент, и оставлять в такой фиксации на срок от двух недель до трех месяцев.

7. А) Если у пациента, у которого к началу стоматологического лечения имелись проявления непереносимости (на стоматологические материалы и (или) конструкции, находящиеся в полости рта), некоторые симптомы непереносимости остаются к моменту фиксации ортопедических или ортодонтических конструкций (возможно от диффузных остатков уже удаленных стоматологических конструкций), то их постоянную фиксацию не следует производить без согласования со Специалистом.

Б) Если в процессе лечения проявления непереносимости возникли после установки пациенту некоторых стоматологических материалов, следует немедленно
направить его к Специалисту (прежде всего к тому, кто производил их тестирование этому пациенту). 

8. Не использовать непротестированные анкерные штифты!!! 
(Наименее опасны в плане риска возникновения проявлений непереносимости - титановые штифты, но не в ситуациях,
указанных в конце приложения 1.) Альтернативой
металлических анкерных штифтов, которая позволяет избежать возникновения реальных или потенциальных  источника электрохимических взаимодействий, являются неметаллические штифты (углеродистые, стекловолоконные), а также литые штифты и вкладки из того же сплава, из которого изготавливаются коронки. Последний вариант является надежным, если в организме пациента нет других сплавов, существенно отличных по значению стандартного электродного потенциала, или их диффузных остатков. 

9. При проведении электрофореза, депофореза в полости рта не следует использовать содержащие медь препараты.

10. При удалении или замене старых металлосодержащих конструкций их следует отдать пациенту «на хранение». Они могут оказаться нужны на этапе тестирования при решении вопроса: «что вызывало непереносимость?», при выявлении диффузных остатков стоматологических сплавов (в значимых количествах они могут быть депонированы в различных органах и тканях пациента), а также для выведения их из организма пациента на основе электропунктурных технологий и (или) медикаментозной терапии.

11. Вписывать в медицинскую карту марки всех, используемых в процессе лечения стоматологических материалов, прежде всего, сплавов. При направлении пациента к специалисту по тестированию стоматологических материалов следует давать ему выписку, где бы указывались (если это известно или может быть установлено): марки всех сплавов, которые находятся у него в полоти рта, локализация анкерных штифтов (и их марки), марки других материалов, которые вызывали ранее проявления непереносимости. Каждая проводимая пациенту процедура депофореза в полости рта с использованием содержащих медь препаратов также должна быть указана в выписке (область проведения процедуры, дата).

10. а) Если у специалиста, к которому направлен пациент для тестирования стоматологических материалов, отсутствуют некоторые их стандартные образцы, представляющие интерес в конкретном случае, стоматолог может сам предоставить (через пациента) подобные образцы. Эти образцы должны предоставляться не исходными компонентами, а в «конечном» «отвержденном» виде (актуально для неметаллов). Они должны быть изготовлены при полном соблюдении технологии, иметь необходимую обработку поверхностей (актуально, прежде всего, для сплавов, несущественно для цементов, паст для пломбирования каналов). 

 Б) Нередко образцы одного материала из разных партий имеют значимые отличия по биосовместимости. Чтобы избежать ошибок тестирования, которые могут быть обусловлены такими отличиями, всегда целесообразно (для итогового заключения) протестировать пациенту образцы подобранных материалов из тех партий, которые будут использоваться при его лечении. Иначе, специалист, производивший индивидуальный подбор стоматологических материалов на основании их тестирования, не может нести ответственность за подобные отличия и их последствия.

Индивидуальный подбор стоматологических материалов желателен также и для пациентов, не попадающих в группу риска. Если такому пациенту стоматологическое лечение проводится с использованием индивидуально подобранных (на основании тестирования) материалов, то все сформулированные выше требования и рекомендации также будут справедливы. Их несоблюдение повышает риск возникновения проявлений непереносимости, даже при правильных рекомендациях специалиста по тестированию стоматологических материалов.

В соответствии с [Марков Б.П., Козин В.Н., Джириков Ю.А., Малик М.В.,… //Комплексный подход к проблеме индивидуальной непереносимости стоматологических конструкций. Стоматология №3. 2003. с.47-51.] к группе риска следует относить пациентов:

  1. с наличием в анамнезе проявлений непереносимости стоматологических материалов;
  2. с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта и хроническими заболеваниями слизистой полости рта;
  3. с аллергическими реакциями и иными заболеваниями, связанными с нарушениями иммунитета (в частности, бронхиальная астма), с ощущениями дискомфорта при контакте с различными материалами на производстве и быту;
  4. с выраженной  патологией желудочно-кишечного тракта,
    печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
  5. с патологией эндокринной системы;
  6. с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
  7. с вегето-сосудистыми нарушениями и психосоматическими расстройствами;
  8. с наличием новообразований или риска их возникновения;
  9. с наличием значительных депонированных диффузных остатков стоматологических сплавов, а также тяжелых металлов от иных источников. 

 Диффузные остатки сплавов могут депонироваться в различных органах о тканях, если у пациента длительное время находятся в полости рта сплавы со значительным электрохимическим взаимодействием. В этом плане всегда потенциально опасны штамповано-паяные конструкции из нержавеющей стали. При наличии других сплавов в полости рта не менее опасны могут быть анкерные штифты (если только они не были специально подобраны на основании тестирования) и амальгамовые пломбы, диффузные остатки которых в значительных количествах могут накапливаться в тканях зубов, пародонта, хрящей, печени и надолго оставаться там после удаления их источников.

Некоторые типы амальгам могут значительно диффундировать в окружающую их костную ткань зуба даже при отсутствии в полости рта пациента других сплавов.     

Приложение 1. Скрытые источники непереносимости!!!

Особые аспекты биосовместимости фиксирующих цементов и паст для пломбирования каналов. 

Козин В.Н., Пикулык Ю.М., Малик М.В.

Cуществует опасность возникновения интенсивных электрохимических процессов из-за депассивирования внутренних поверхностей коронок временным цементом и, в несколько меньшей степени - постоянным цементом!!!

Для многих марок временного цемента характерно депассивировать металлическую поверхность, которая оказывается им покрыта, и за счет этого значительно повышать ее электрохимическую активность. В наибольшей степени (и далее по нисходящей) такому депассивированию подвержены сплавы титана, кобальтохромовые сплавы, сплавы на основе золота и серебра, в значительно меньшей степени - никель-хромовые сплавы. Выраженное действие такого рода характерно для временного цемента Temp Bond. В значительно меньшей степени оно проявляется у временного цемента P-Cem Tuben /Bevern Germany. (При замешивании должно добавляться минимально необходимое количество «катализатора» и производиться тщательное перемешивание.) Из постоянных цементов эффект депассивирования незначителен
у цемента серии Harvard Cement, Zinkphosphatzement,
DIN EN 29917:1994, ISO 9917:1991.

Cуществует опасность возникновения интенсивных электрохимических процессов из-за депассивирования поверхностей анкерных штифтов цементами, которые их фиксируют, а также пастами, находящимися в каналах !!!

Электрохимическая активность металлической поверхности значительно возрастает при контакте ее с пастой «Эндометазон». Существенно меньше депассивирование металлической поверхности производит паста AH Plus фирмы Dentsply. 

Тщательно отпескоструенная (не стеклянными шариками) металлическая поверхность является особо электрохимически стойкой. Она не уступает в этом отношении тщательно отполированной (с использование полировочных паст) поверхности того же сплава. Однако, при контакте с депассивирующим цементом или пастой для пломбирования каналов ее электрохимическая стойкость значительно уступает подобной характеристике у полированной поверхности.

Риск возникновения значительных (для пациента) электрохимических воздействий из-за депассиврования металлической поверхности цементами или пастами для пломбирования каналов особенно велик при использовании разнородных по значению стандартного электродного потенциала сплавов.

Титановые анкерные штифты (использовать следует лишь таковые штифты без покрытия), если только не имеют какого-либо контакта с пастами (или их остатками) для пломбирования каналов, могут подвергаться значительному электрохимическому растворению только при наличии в полости рта сплавов, содержащих драгметаллы, амальгамовых пломб или их диффузных остатков. При этом стоит помнить, что титановые штифты особенно подвержены депассивированию (их электрохимическая активность может значительно возрастать) при контакте с пастами для пломбирования каналов.

Одними из наиболее электрохимически стойких титановых штифтов являются анкерные штифты Ikadent. Они могут создать значимые электрохимические взаимодействия лишь с драгметаллами и некоторыми типами амальгам.

Cуществует опасность уменьшения коррозионной стойкости сплава при его интенсивном неравномерном нагреве и охлаждении!!!

В результате в металле формируются области с внутренними напряжениями, которые в итоге увеличивают электрохимическую активность поверхности сплава.

Приложение 2. Рекомендации по выбору сплавов для  ортопедического лечения. 

 Козин В.Н.

 Рекомендации этого приложения актуальны для стоматологов, прежде всего в тех случаях, когда они проводят лечение без предварительного подбора стоматологических материалов на основе тестирования, а также для специалистов по индивидуальному подбору стоматологических материалов.
 Ситуация А. У пациента в организме нет сплавов (кроме, возможно, кобальтохромовых сплавов) и нет их значительных диффузных остатков.

В этом случае сплавы на основе титана и сплавы на основе драгметаллов с априорной вероятностью более 60% не имеют преимуществ в плане биосовместимости перед хорошими безникелевыми кобальтохромовыми сплавами, и с априорной вероятностью более 50%  по этому показателю даже проигрывают им. Поэтому, в подобной ситуации, если не проводится индивидуальный подбор сплавов на основе их тестирования, оптимально использовать для лечения безникелевые кобальтохромовые сплавы, штифты – неметаллические, либо титановые, вкладки – также кобальтохромовые (не палладиевосеребряные). Некоторые наиболее твердые кобальтохромовые сплавы под металлокерамику (например, Virobond C) и практически все бюгельные кобальтохромовые сплавы хорошо сочетаются с никельхроммолибденовыми сплавами с содержанием молибдена более 9%, сокращенно NC9. При использовании в таком сочетании вкладки из сплава группы NC9 должны быть после литья протравлены кислотой (для растворения окисных пленок) и тщательно отпескоструены. Если такая вкладка подверглась обточке, ее следует опять отпескоструить.

 Электрохимическая стойкость безникелевого кобальтохромового сплава обычно пропорциональна его твердости. По этой причине одним из наиболее электрохимически стойких сплавов  под металлокерамику такого типа является  сплав Virobond C. А одним  из наиболее электрохимически стойких бюгельных сплавов (кобальтохромовых) является сплав Wironit extrahart (Виронит сверхтвердый) фирмы Bego. 

Ситуация Б. В организме пациента имеются сплавы или их диффузные остатки, с некоторыми из которых кобальтохромовые сплавы под металлокерамику будут создавать значимые электрохимическое взаимодействие, или (и) из которых нецелесообразно или нереально изготавливать ортопедические конструкции.

Наличие диффузных остатков стоматолог может предполагать на основании анамнеза (наличие в течение длительного времени штампованопаяных конструкций, амальгамовых пломб, разнородных (по ряду напряжений) сплавов). В ситуации Б до начала стоматологического лечения пациента следует направить к Специалисту.  Это особенно необходимо, если у него наблюдаются проявления непереносимости на материалы или таковые отмечались ранее. Специалист может вывести из организма пациента диффузные остатки сплавов (используя гомеопатические препараты, инверсные шары с образцов соответствующих сплавов, биорезонансную терапию, специальные растительные сорбенты, и стандартные аллопатические препараты) и далее подобрать переносимые материалы. 

 Если же такой возможности нет, то следует надеяться на самые стойкие в электрохимическом отношении сплавы. Таковыми являются: сплавы выделенной выше группы NC9, Wirоnit extrahart, и КХС «старый».  При их использовании в такой ситуации особенно актуально тщательное соблюдение требований пунктов 2) и 4) основной части документа.

Материалы предоставлены Козиным В. Н.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Пластика живота хирург