Конгенитальный миастенический синдром, связанный с гомозиготной точковой мутацией в промоторном регионе гена e-субъединицы рецептора ацетилхолина

Н.И. Щербакова1, О.П. Сидорова2, А.Г. Санадзе1, Е.Ю. Мененкова3, Г.М. Галимова3, Р.Н. Семятицкая 1, Ю.В. Кононенко 1

Конгенитальные миастенические синдромы (КМС) - это группа наследственных нервно-мышечных заболеваний, обусловленных генетическим дефектом одного или более специфических патофизиологических механизмов, обеспечивающих надежность проведения возбуждения с нерва на мышцу [1].

Согласно классификации, принятой в 1999 г. на 73-м рабочем совещании Европейского нервно-мышечного центра, все КМС были разделены в зависимости от уровня поражения синапса на пресинаптические, синаптические и постсинаптические синдромы. В основном, большинство КМС являются постсинаптическими и в основе их молекулярно-генетического дефекта лежат мутации генов различных субъединиц ацетилхолиновых рецепторов (a,b,d,e), что вызывает определенное уменьшение числа функционирующих ацетилхолиновых рецепторов (АХР) - в одних случаях, вследствие кинетических аномалий самих рецепторов, приводящих к нарушению их взаимодействия с медиатором, в других - обусловлены преимущественным дефицитом АХР, связанным с их врожденной гибелью при минимальном нарушении кинетических свойств оставшихся рецепторов [2, 3, 4, 5, 6]. Постсинаптическая природа большинства КМС и определяет их фенотипическое сходство с аутоиммунной миастенией. Примером этому является следующий клинический случай.

Больная Т., 41 года, обратилась с жалобами на опущение век, затруднения при глотании твердой пищи, слабость и утомляемость мышц шеи, а также мышц рук и ног (преимущественно в проксимальных отделах).

Считает себя больной с раннего детства - всегда была вялым ребенком (плохо ходила, быстро уставала). В возрасте 11 лет появилось опущение век, некоторое затруднение при глотании и жевании твердой пищи, увеличилась слабость в проксимальных отделах рук и ног. Течение заболевания стационарное, не прогрессирующее. Беременность, менструальные циклы, стрессы, лихорадки не влияли на клиническую картину болезни. Первоначально прозериновая проба была положительная, со временем на введение прозерина в отдельных мышечных группах стала отмечаться более избирательная реакция.

Из семейного анамнеза  известно, что родители состоят между собой в кровном родстве (троюродные брат и сестра). Больная - от 4-й беременности. Ребенок от первой беременности (девочка) умерла в возрасте 1,5 месяцев от интеркуррентной инфекции; ребенок от второй беременности (в настоящее время ей 47 лет) с детства имеет аналогичное заболевание более тяжелой формы с выраженным бульбарным синдромом (поперхивания, гнусавость) и слабостью туловищных мышц, существенно ограничивающий ее двигательные возможности (с трудом передвигается в пределах комнаты), принимает по 8-9 таблеток калимина в сутки. Прозериновая проба положительная. Девочка от третьей беременности умерла в возрасте 2-х лет от итеркуррентной инфекции (отмечались кожные аллергические реакции); четвертая беременность – данная больная; пятая беременность - мальчик, в настоящее время 39 лет, здоров. Данная больная имеет дочь 12 лет, клинически здоровую.

Объективно в неврологическом статусе на фоне отмены калимина в течение 6 часов: зрачки симметричны Д=S, реакция на свет сохранена. Двухсторонний симметричный птоз до верхнего края зрачка, не нарастающий при фиксации взора, слабость конвергенции, офтальмопарез с симметричным ограничением движений обоих глазных яблок кнаружи и вверх на 2 мм без диплопии. Снижение силы в мимической мускулатуре до 2-х баллов. Голос глухой, тихий, без признаков утомления речи при разговоре. Мягкое небо подвижно. Умеренная слабость жевательных мышц. Сила передней группы мышц шеи снижена до 3 баллов, в m. deltoideus - 1 балл, в m.m. triceps и biceps brachii - 2 балла, в мышцах кистей - 3 балла, в m. iliopsoas - 2 балла. Сила остальных мышечных групп - 5 баллов. Слабости дыхательных мышц нет.

Синдрома патологической мышечной утомляемости нет (после 10 приседаний объективного снижения мышечной силы не отмечается). Прозериновая проба - положительная, с частичной компенсацией отдельных мышц (в m. deltoideus сила с 1 балла увеличивается до 4-х, в m. triceps - с 2-х баллов до 3-х).
При ЭМГ исследовании состояния нервно-мышечной передачи во всех обследованных мышцах регистрировалась правильная двухфазная форма М-ответа, дополнительных повторных ответов не выявлялось.

Отмечались нормальные значения амплитуды негативной фазы М-ответа в ответ на одиночный супрамаксимальный стимул, которые составили 1,5 мВ в m. orbicularis oculi, 4,9 мВ в m. deltoideus, 12,5 мВ в m. triceps brachii и 15,8 мВ в m. abd. dig. minimi. Во всех исследованных мышцах обнаруживались примерно одинаковые значения декремента амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 3 Гц: в m. orbicularis oculi -22%, в m. deltoideus до -25%, m. triceps brachii и m. abd. dig. minimi до -20%. При проведении тетатической стимуляции (200 импульсов частотой 40 Гц) в дистальной мышце руки (m. abd. dig. minimi) отмечалось прогрессирующее снижение величины амплитуды и площади М-ответа примерно на 70% от исходной величины.

Величина постактивационного облегчения (ПАО) в разных мышцах колебалась от 103 до 115%. В период ПАО декремент амплитуды М-ответа отсутствовал. При стимуляции в период постактивационного истощения (ПАИ) увеличения степени нарушений нервно-мышечной передачи по сравнению с исследованием до нагрузки не отмечалось. Введение прозерина в разной степени изменяло мышечную силу в исследуемых мышцах. Так, в 2-х из 4-х мышц (m. orbicularis oculi и m. deltoideus) сила увеличилась на 1 балл, тогда как в m. triceps brachii и m. abd. dig. minimi прирост силы составил 2 балла). Амплитуда М-ответа увеличилась, главным образом, в мышце, имеющей исходно более низкое значение этого показателя по сравнению с другими мышцами: в m. deltoideus - 124%, в остальных мышцах величина амплитуды либо не менялась (m. triceps brachii, m. orbicularis oculi), либо увеличилась незначительно (m. abd. dig. minimi - 102%). Выявленное неравномерное изменение силы на фоне введения прозерина отчетливо коррелировало с динамикой декремента при разных частотах стимуляции.

При исследовании параметров потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) отмечалось неравномерное снижение средней длительности ПДЕ: в клинически пораженной m. deltoideus dex. отмечалось снижение средней длительности на 40%, в m. tibialis anterior dex. - на 25%, а в клинически интактной m. vastus lateralis dex. средняя длительность ПДЕ находилась в границах нормы. При этом величины средней амплитуды ПДЕ были повышены во всех мышцах, но наиболее более выражено - в m. vastus lateralis dex. Единичная спонтанная активность в виде потенциалов фасцикуляций (ПФЦ) выявлялась только в мышцах ног (8 ПФЦ). Выраженная полифазия (40- 45%) отмечалась во всех обследованных мышцах.

Радиоиммунный тест на наличие антител к холинорецепторам был негативным. Больной было проведено генетическое исследование в генетическом центре Института биохимии университета Людвига Максимилиана в Мюнхене (Германия). С помощью методов полимеразной цепной реакции, рестрикционного анализа и прямого секвенирования был секвенирован полный кодирующий участок и промоторный регион рецептора ацетилхолина гена e-субъединицы (12 экзонов) рецептора ацетилхолина, в результате чего удалось идентифицировать гомозиготную точковую мутацию в промоторном регионе гена e-субъединицы рецептора АХ. В связи с тем обстоятельством, что эта мутация поражает наиболее важный регуляторный элемент промотора, известный своей значимостью для специфической синаптической экспрессии генов, наиболее вероятно, что эта мутация и лежит в основе генетического дефекта, ответственного за развитие КМС у исследуемой больной.

Обсуждение

Описанный нами случай показывает, насколько точной клинической фенокопией аутоиммунной миастении может быть врожденный нервно-мышечный дефект. Возникает вопрос, возможно ли было бы только на основании клинической картины заболевания и рутинного электромиографического обследования выявить особенности, позволяющие отличить данный случай от одного из вариантов аутоиммунной миастении?

По целому ряду клинических и электромиографических проявлений больная ничем не отличалась от больных с аутоиммунной миастенией: характер распределения двигательных расстройств с вовлечением экстраокулярной, мимической, бульбарной и туловищной мускулатуры; отсутствие повторного М-ответа на одиночный супрамаксимальный стимул, декремент на низкую и высокие частоты стимуляции, положительная реакция на введение антихолинэстеразных препаратов. Вместе с тем, обращали внимание ряд особенностей: семейный анамнез, раннее начало заболевания, отсутствие ремиссий в анамнезе, симметричный птоз и равномерное ограничение объема движений глазных яблок во все стороны, отсутствие диплопии. Причем, характер глазодвигательного синдрома практически не менялся в течение всей жизни больной. Кроме того, обращало на себя внимание отсутствие динамичности птоза и отсутствие синдрома патологической мышечной утомляемости.

При электромиографическом исследовании выявлялся равномерный декремент во всех мышцах, отсутствие выраженных феноменов ПАО и ПАИ, существенное снижение средней длительности ПДЕ, наличие полифазных потенциалов и спонтанной активности. Обращало внимание также несоответствие степени снижения мышечной силы и выраженности нарушений нервно-мышечной передачи: сила была снижена значительно больше, чем величина декремента. В свою очередь, величина снижения средней длительности ПДЕ была гораздо более выражена, чем декремент при ритмической стимуляции, и соответствовала клинической силе мышцы. Обращала внимание и избирательная реакция на введение прозерина в отдельных мышцах. Выделенные клинические и электромиографические особенности, отсутствие антител к АХР и выявленная мутация промоторного региона гена e субъединиц AХР подтвердили врожденный характер поражения.

Следует подчеркнуть уникальность случая, связанная с поражением промоторного региона e - субъединицы. Аналогичная мутация была описана еще дважды [7, 8]. Вместе с тем, мутации других регионов e субъединиц AХР достаточно распространены и выявляются, как минимум, при трех известных КМС: синдром с первичным дефицитом рецепторов АХ, синдром быстрого канала с низким электрическим потенциалом, а также синдром медленного канала [4, 5, 6, 9, 10]. Мутации промоторного участка генов субъединиц АХР встречаются крайне редко в силу высокой сохранности этого региона, и обнаруживаются только в гене e- субъединицы [1, 8, 11].

Предполагается, что частота выявляемости мутаций e-субъединицы обусловлена тем обстоятельством, что ген, кодирующий e-субъединицу, и, главным образом, экзоны, кодирующие длинную цитоплазматическую цепь, имеют высокое содержание гуанина и цитозина, что, вероятно, и предрасполагает к структурной перестройке ДНК именно этого гена [12]. С другой стороны, было показано, что в отличие от мутаций a-,b-,d- субъединиц АХР, только мутация гена e - субъединицы приводит к необратимой гибели всего холинорецептора, а не вызывает изменение его отдельных кинетических свойств [4, 9].

Таким образом, на основании данных клинического и электромиографического обследований уже можно было заподозрить, что у данной больной имеется врожденный миастенический синдром, однако только иммунологическое и генетическое исследования подтвердили высказанное предположение. Включение в программу диагностики нервно-мышечных заболеваний иммунологического и генетического обследования дает возможность уточнить характер процесса и избежать назначения пациентам с врожденными миастеническими синдромами каких бы то ни было видов иммуносупрессивной терапии, обычно назначаемых больным с аутоиммунной миастенией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Engel A.G., Ohno K., Sine S.M. Congenital myasthenic syndrоmes. In: Engel A.G., Ed. Myasthenia gravis and myasthenic disorders // New York: Oxford University Press. - 1999. - P. 251-297.
2. Engel A.G., Lambert E.H., Mulder D.M. et al. A newly recognized congenital myasthenic syndrоme attributed to a prolonged open time of the acetylcholine-induced ion channel // Ann. Neurol. - 1982. - Vol. 11. - P. 553-569.
3. Kaminski H.J., Ruff R.L. Insights into possible skeletal muscle nicotinic acetylcholine receptor (AChR) changes in some congenital myasthenia from physiological studies, point mutations, and subunit substitutions of the AChR // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 1993. - Vol. 681. - P. 435-450.
4. Milone M., Wang H-L., Ohno K. et al. Slow-channel syndrome caused by enhanced activation, desensitization, and agonist binding affinity due to mutation in the M2 domain of the acetylcholine receptor alpha subunit // J. Neurosci. - 1997. - Vol. 17. - P. 5651-5665.
5. Engel A.G., Ohno K., Milone M. et al. New mutations in acetylcholine receptor subunit genes reveal heterogeneity in slow-channel congenital myasthenic syndrоme // Hum. Mol. Genet. - 1996. - Vol. 5. - P. 1217-1227.
6. Gomez C.M., Maselli R., Gammack J. et al. A beta- subunit mutation in the acetylcholine receptor gate causes severe slow-channel syndrоme // Ann. Neurol. - 1996. - Vol. 39. - P. 712-723.
7. Nichols P., Croxen R., Vincent A., Newsom-Davis J., Beeson D. Congenital myasthenia associated with muscle AChR subunit gene promoter mutation // J. Neurol. - 1998. - Vol. 5. - P. 245-381(abstract).
8. Ohno K., Alnar B., Engel A.G. Congenital myasthenic syndrоme caused by a mutation in the Ets-binding site of the promoter region of the acetylcholine receptor e subunit gene // Neuromuscular Disorders. - 1999. - Vol. 9. - P. 131-135.
9. Engel A.G., Ohno K., Bouzat C. et al. End-plate acetylcholine receptor deficiency due to nonsense mutation in the e subunit // Ann. Neurol. - 1996. - Vol. 40. - P. 810-817.
10. Ohno K., Wang H-L., Milone M. et al. Congenital myasthenic syndrоme caused by decreased agonist binding affinity due to a mutation in the acetylcholine receptor e subunit // Neuron. - 1996. - Vol. 17. - P. 157-170.
11. Brengman J. M. Ohno K., Alnar B., Engel A.G. A mutation in the promoter region acetylcholine receptor e subunit gene causes congenital myasthenic syndrоme // Am. J. Hum. Gen. - 1998. - Vol. 63. - P. 353 (abstract).
12. Krawczak M., Cooper D.N. Gene deletions causing human genetic disease: mechanisms of mutagenesis and role of the local DNA sequence environment // Hum Genet. - 1991. - Vol. 86. - P. 425-441.