Лучевая диагностика переломов костей носа в детском возрасте: возможности и перспективы

Рыбалкин С. В. (Москва)

Одним из частых видов повреждений головы являются переломы лицевого скелета. Ежегодный процент таких травм составляет 10 -15% (Godin D.A., Miller R.N. 1998), причем 28% травм лицевого скелета составляют переломы костей носа (Шеврыгин Б.В.). Ввиду того, что любая травма носа сопровождается отеком мягких тканей, точно определить наличие перелома на основании осмотра бывает трудно, поэтому прибегают к рентгенологическому исследованию.

Задачами этого исследования являются:

1) распознавание локализации и характера перелома костей носа;

2) определение смещения костных отломков;

3) контроль эффективности иммобилизации костных отломков после репозиции и процесса заживления перелома;

4) своевременное выявление осложнений. Однако вследствие определенной сложности рентгенологического изображения лицевого отдела головы, проекционного искажения и наслоения изображений различных структур, визуализация направления смещения отломков при переломе костей носа оказывается в ряде случаев затруднительной. Существенную помощь в диагностике характера и локализации перелома костей носа оказывает компьютерная томография (1,6).

Целью настоящего исследования является определение практической и диагностической значимости компьютерной томографии (КТ) при переломах костей и перегородки носа у детей.

В основу клинического анализа положены данные комплексного обследования 35 больных, проходивших лечение во 2 ЛОР – отделении ДГКБ №9 г. Москвы по поводу перелома костей и перегородки носа. Возраст пациентов от 3 до15 лет, мальчиков было 27 (77,1%), девочек 8 (22,9%). В первые сутки после травмы носа за помощью в стационар обратилось 25,7%, на 2-е - 5-е сутки - 60 %, в более поздние сроки - 14,3%. В исследуемую группу вошли больные с изолированными переломами костей носа, без сопутствующих травматических повреждений орбит, околоносовых пазух, головного мозга и других органов и систем организма.

Деформация наружного носа при осмотре определялась у 51,4% больных обратившихся за помощью в стационар. В остальных случаях из-за выраженного отёка спинки носа чётко определить характер деформации не представлялось возможным. Деформация перегородки носа при первичном осмотре отмечена у 40 % больных. После детального эндоскопического исследования полости носа жёсткими эндоскопами фирмы К. Storz с углом зрения 0° и 30° острая травма перегородки носа диагностирована у 17,1% больных.

Эндоскопическими признаками острой травмы перегородки носа считали: изгибы перегородки носа под острым углом; наличие кровоизлияний и отёка слизистой оболочки в месте деформации; наличие патологической подвижности перегородки носа.

При рентгенографическом исследовании признаки перелома носовых костей выявлены у 82,9 % всех обследованных больных. Смещение костных отломков определялось у 54,3% больных, это были смещения кнаружи и внутрь.

У детей младшего возраста (3-5 лет) рентгенологическое исследование в 17,1% случаев было недостоверным из-за технических сложностей его проведения.

КТ исследование носа и околоносовых пазух проводилось с использованием компьютерного томографа высокоразрешающего класса фирмы «Siemens» в двух проекциях: коронарной и аксиальной, с последующей двухмерной реконструкцией. При проведении исследования в коронарной проекции сканирование осуществляли от преддверия носа до клиновидной пазухи с шагом 5мм. Исследование в аксиальной проекции выполняли с шагом 2мм от уровня верхнего отдела лобных пазух до твёрдого нёба. Параметры проведения КТ: центр окна +300 НЕ, ширина окна –2000 НЕ. КТ – исследование у детей младшего возраста приходилось проводить под наркозом.

По результатам КТ, выполненной на 5-е – 7-е сутки после травмы носа перелом носовых костей со смещением отломков выявлен у 94,3% больных исследуемой группы, перелом лобных отростков верхней челюсти – у 62,9%, перелом перегородки носа - у 31,4%. При этом боковое смещение костных отломков определялось у 34,3% больных, смещение внутрь – у 51,4%, смещение кнаружи – у 8,6%, смещение не выявлено – у 5,7%.
Таким образом, детальная, подробная визуализация характера травматических повреждений костно-хрящевого остова носа при его травме возможна только при использовании КТ.

Особую помощь КТ оказывает в диагностике переломов перегородки носа. По данным нашего исследования эндоскопически острая травма перегородки носа определялась в 17,1% случаев, а при КТ исследовании – в 31,4%, т.е. в 1,8 раза чаще.

На основании данных КТ 33-м больным (94,3%) исследуемой группы была выполнена репозиция костей носа элеваторами Ю.Н. Волкова под наркозом с последующей двухуровневой передней тампонадой носа на 2-3 суток. Использование наружных способов фиксации костных отломков при травмах носа в детской практике широкого применения не получило из-за сложности проведения и невозможности контроля за течением репаративных процессов в травмированных тканях.

6-ти больным (17,1%) исследуемой группы с переломами перегородки и костей носа одномоментно с репозицией костей носа была выполнена открытая эндоназальная репозиция перегородки носа по авторской методике. Показанием для такого вмешательства является резкая деформация сломанной перегородки носа, существенно нарушающая респираторную функцию. Под эндотрахеальным наркозом после репозиции носовых костей производится Z-образный разрез слизистой оболочки перегородки носа и из широкого доступа после отсепоровки мукоперихондрия производится детальная ревизия перелома: удаляются мелкие и вправляются крупные отломки костной части перегородки носа. Далее производится резекция четырёхугольного хряща по линии перелома в пределах 1,5-2,0 мм. Хрящ перфорируется инструментом собственной конструкции в 4-6 местах для направленного формирования удерживающих соединительнотканных рубцов. Диаметр каждой перфорации не более 2 мм, при их наложении учитывается расположение зон роста хряща, дополнительное интраоперационное травмирование которых у детей недопустимо. Листки мукоперихондрия тщательно укладываются в исходное положение, разрез при необходимости ушивается кетгутовыми швами. Операция заканчивается двухуровневой передней тампонадой, методика которой также разработана у нас в клинике (Юнусов А.С., 2000).

В послеоперационном периоде детям с переломами костей и перегородки носа в нашей клинике широко применяется лазеротерапия с целью стимуляции репаративных процессов в травмированных мягких тканях. Лазеротерапия проводится с помощью гелий-неоновой установки УФЛ -01 «Ягода», одномоментно облучается кожа спинки носа и слизистая оболочка каждой половины носа через волокнистый световод диаметром 1,0 -1,5 мм с рассеивающей линзой на конце. Суммарная разовая дозировка составляет 21,6 Дж/см2. Количество ежедневных сеансов – от 5 до 8 на курс в зависимости от характера травмы.

У 5 больных (14,3%) исследуемой группы при КТ-исследовании помимо переломов костей носа определялось наличие геморрагического экссудата в клетках решетчатого лабиринта и верхнечелюстных пазухах. Этим больным был проведен курс парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия в течение 7 дней после репозиции в сочетании с лазеротерапией. При контрольном рентгенологическом исследовании через 2 недели после проведенного лечения изменений в околоносовых пазухах не определялось.

На основании проведенного исследования становится очевидным высокая значимость КТ-исследования для диагностики, выбора тактики лечения и способа хирургического вмешательства при переломах костей и перегородки носа у детей.

Преимуществами КТ в решении этих проблем являются:

1) возможность визуализации боковых смещений, переломов лобных отростков верхней челюсти и перегородки носа;

2) высокая информативность, особенно у детей младшего возраста;

3) возможность выявления сопутствующих травматических повреждений орбит, околоносовых пазух и основания черепа. Использование в диагностической практике спиральных компьютерных томографов, позволяющее проводить трехмерную реконструкцию изображения, открывает более широкие перспективы в диагностике смещений отломков костей носа и выборе способа их репозиции.