Хирургическая тактика лечения комбинированных и сочетанных переломов костей носа в детском возрасте

Рыбалкин С.В., Юнусов А.С. (Москва)

Проблемы диагностики и лечения травм носа являются весьма актуальными в практической работе скоропомощных оториноларингологических и хирургических стационаров, т.к. по данным литературы травмы носа составляют 8,5 – 28% травм лицевого скелета, а на переломы костей носа приходится 12-42,8% всех переломов скелета (Шеврыгин Б.В., 1996).
По данным нашей клиники за 1990-2000 гг. с травматическими повреждениями носа и околоносовых пазух было пролечено 645 детей в возрасте от 5 месяцев до 15 лет. Перелом костей носа диагностирован у 38,3% больных; перелом перегородки носа у 25,8%; ушиб, гематома наружного носа у 22,5 %; гематома, абсцесс перегородки носа у 11,8%; переломы стенок околоносовых пазух и травматические синуситы - у 1,6% больных исследуемой группы. Пик заболеваемости (43,2%) приходится на школьный возраст (7-12 лет). Травмы носа в 4,5 раза чаще встречаются у мальчиков. В первые 5 суток после травмы носа за помощью в стационар обратились 86,8 % больных, остальные - в более поздние сроки. Хирургическое лечение травм носа проведено 78,7 % больным детского возраста.
Травматические повреждения носа у детей, как и у взрослых, отличает большое разнообразие форм и комбинаций повреждений образующих его тканей. Кроме того, часто одновременно с повреждениями носа травмируются расположенные рядом анатомические образования лицевого скелета (стенки околоносовых пазух, орбит, внутричерепные структуры). При автотравмах, падениях с высоты травмы носа сочетаются с повреждениями других органов и систем организма, определяющими тяжесть общего состояния больного. По данным нашей клиники травматические повреждения носа у 15,1% больных сочетались с сотрясением головного мозга, у 2,8% - с ушибом мозга, у 1,2% - с внутречерепной гематомой, у 3,7% - с переломами костей черепа, у 6,7% - с переломами костей конечностей, таза и грудной клетки. 11,4% детей с сочетанными травмами носа поступили в тяжелом состоянии сразу в отделение реанимации.
Учитывая полиморфизм травм носа в ряде случаев определить сроки и объем хирургического лечения, бывает весьма затруднительно и поэтому единого мнения специалистов по этим вопросам до настоящего времени не сложилось. Отчасти это связано с отсутствием единой классификации, отражающей возможные варианты и комбинации травматических повреждений носа т.к. определение «травма носа» настолько широкое, что вмещает в себя и ушибы носа и переломы основания черепа с носовой ликвореей.
Анализ существующих классификаций и многолетний опыт лечения этой патологии в нашей клинике позволили разработать собственную классификацию, включающую изолированные, комбинированные и сочетанные ПКН. Накопленный опыт практической работы показывает, что при выборе сроков хирургического лечения ПКН необходимо учитывать выраженность отечно-травматических изменений в окружающих тканях, которую в нашей клинике оценивают по четырем степеням: I ст. - отек слизистой оболочки полости носа; II ст. – отек мягких тканей наружного носа; III ст. – отек мягких тканей век, лба, щек, верхней губы, VI ст. – гематомы, нарушения целостности кожных покровов наружного носа и окружающих частей лица. На основании предлагаемой классификации и клинической оценки отечно-травматических изменений в окружающих тканях хирургическое лечение ПКН у детей определяется как ранее (1-е – 7-е сутки после травмы), отложенное (8-е – 14-е сутки после травмы) и плановое (6 месяцев после травмы и позднее). Решение этого вопроса определяет дальнейшую тактику лечения больного с ПКН. Способ и технику хирургического вмешательства выбирают с учетом современных дополнительных методов обследования: эндоскопия полости носа, компьютерная томография.
Диагностическими преимуществами компьютерной томографии при травмах носа являются: 1) возможность визуализации переломов лобных отростков верхней челюсти и перегородки носа; 2) высокая информативность у детей младшего возраста; 3) возможность выявления сопутствующих травматических повреждений орбит, околоносовых пазух и основания черепа.
При комбинированых ПКН с ранениями кожи лица действия оториноларинголога должны быть направлены в первую очередь на проведение неотложных мероприятий: остановка носового кровотечения; первичная хирургическая обработка и ушивание раны; введение при необходимости аналгетиков, антибиотиков, седативных препаратов и противостолбнячного анатоксина. Затем, в зависимости от степени отечно-травматического симптома, определяются сроки и целесообразность репозиции костей носа.
При комбинированных ПКН с травматическими повреждениями внутриносовых структур, определяемых при эндоскопическом исследовании, хирургическое вмешательство должно быть ранним (до 7 суток с момента травмы), т.к. при более поздних сроках вмешательства возрастает вероятность образования стойких посттравматических синехий в полости носа.
При комбинированных ПКН с травмой лобных пазух сроки хирургического лечения определяются степенью повреждения последних. Если имеет место перелом передних стенок лобных пазух со смещением отломков и необходимо хирургическое вмешательство, то необходимо одномоментно провести репозицию костей и перегородки носа. Это связано с тем, что дренажные трубки в расширенных лобно-носовых соустьях оставляют на 2-3 недели после операции на лобных пазухах, а это не позволит адекватно провести эндоназальную репозицию перегородки носа в оптимальные сроки.
При комбинированных ПКН с повреждениями верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта следует учитывать особенности травматических повреждений последних. В случае кровоизлияния в пазухи, что всегда четко определяется на компьютерных томограммах, передняя тампонада после репозиции костей носа, выполненная традиционным методом может усугубить течение посттравматического синусита у детей быстрым инфицированием и распространением воспалительного процесса в орбиту и полость черепа. Для предупреждения возможных осложнений в данной группе больных показано парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия в максимальных возрастных дозировках, а также использование двухуровневой передней тампонады в послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение комбинированных ПКН с переломом основания черепа в остром периоде травмы нами не проводится в связи с тяжестью травмы и риском возможной носовой ликвореи, которая в большинстве случаев проявляется не сразу, а на 7-10-е сутки после травмы. Таким больным показана риносептопластика в плановом порядке не ранее, чем через 6 месяцев после травмы при отсутствии противопоказаний, определяемыхнейрохирургами. Всем больным с комбинированными ПКН мы проводим компьютерно-томографическое исследование для точного определения характера и распространения повреждений структур носа и окружающих его анатомических образований.
Сроки хирургического лечения сочетанных ПКН зависят от тяжести общего состояния больного. Сотрясение головного мозга, по мнению большинства неврологов не является противопоказанием для проведения наркоза а, следовательно, для репозиции костей и перегодки носа. Однако следует учитывать, что больным с сотрясением головного мозга нельзя вводить препараты, повышающие внутричерепное давление. У данных больных сроки хирургического лечения ПКН зависят от динамики отечно-травматических изменений в тканях носа. Если же у больного данной группы проводится по показаниям какое-либо хирургическое вмешательство, то считаем целесообразным, во время проведения этого вмешательства под наркозом, одновременно с бригадой хирургов-травматологов провести репозицию костей и перегородки носа.
На основании вышеизложенного считаем, что предлагаемая классификация наиболее полно отражает возможные клинические варианты ПКН в детском возрасте и помогает выбрать адекватную тактику их лечения. Надеемся, что опыт нашей клиники окажет практическую помощь в координации совместных действий оториноларингологов, травматологов и нейрохирургов по оказанию неотложной помощи травматологическим больным детского возраста.