Проблемы и перспективы развития лучевой терапии в Российской Федерации

Современная стратегия лучевой терапии в онкологии строится с учетом имеющихся технических достижений, результатов исследований в области онкологии и радиобиологии, накопленного опыта наблюдений за отдаленными эффектами лечения. Основу технических средств, современной лучевой терапии составляют гамма-терапевтические аппараты и линейные ускорители. Причем, в последнем случае может быть использовано как фотонное, так и электронное излучение при лечении от 50 до 95% больных опухолями различных локализаций.
Отечественная промышленность в настоящее время производит гамма-терапевтический аппарат Рокус и несколько типов ускорителей. Однако другой крайне необходимой аппаратуры и вспомогательного оборудования (симулятор, терапевтические дозиметры, коллимирующие, фиксирующие устройства и др.) Россия не производит. В этой связи говорить о гарантии качества лучевого лечения у большинства граждан России, получающих лучевую терапию, не приходится. Продолжает увеличиваться разрыв в качестве лучевой терапии в ведущих спецучреждениях России и большинстве онкологических диспансеров. В России создана довольно мощная служба лучевой терапии. Имеется 130 специализированных радиотерапевтических отделений, оснащенных 38 ускорителями, 270 дистанционными гамма-терапевтическими установками, 93 аппаратами для контактной фотонной терапии, 140 кабинетами рентгенотерапии. Лишь на этом основании возможно привлечение в лучевую терапию высококвалифицированных кадров.
На сегодняшний день состояние практической радиотерапевтической службы России можно оценить следующим образом:
в России лучевую терапию получают менее 30% онкологических больных, в развитых странах 70%;
имеется около 130 отделений лучевой терапии, техническое оснащение 90% которых находится на очень низком уровне, отставая от развитых стран на 20—30 лет;
90% дистанционных гамма-терапевтических аппаратов относятся к разработкам 60—70 годов;
70% дистанционных гамма-терапевтических установок выработали 10-летний ресурс;
более 40% дистанционных гамма-терапевтических аппаратов не позволяют реализовать современные терапевтические технологии;
ошибка в отпуске дозы на изношенных аппаратах достигает 30%, вместо допустимых 5%;
около 50% радиологических отделений онкологических диспансеров не оснащены аппаратами для контактной лучевой терапии;
40% аппаратов для контактной лучевой терапии находятся в эксплуатации более 10 лет;
соотношение кобальтовых установок и медицинских ускорителей 7:1 вместо принятого в развитых странах 1:2;
онкологические диспансеры практически не оснащены аппаратурой (отвечающей требованиями гарантии качества) для предлучевой топометрической подготовки, дозиметрическим оборудованием, фиксирующими устройствами, компьютеризированными аппаратами для отливки формирующих блоков и т.д.
Из приведенных данных следует основные фонды отечественной лучевой терапии практически полностью состарились, что неизбежно приводит к ухудшению качества лечения и дискредитации метода. Лучевая терапия в России находится на критически низком уровне. Жизненно важной задачей её развития является модернизация радиотерапевтической техники.
Современные технологии в лучевой терапии предъявляют новые требования не только к качеству аппаратуры, но и её количеству. С учетом роста заболеваемости и сложности методик лучевой терапии для обеспечения ее в современных условиях необходимо иметь: 1 аппарат для дистанционной лучевой терапии на 250-300 тыс. населения, 1 аппарат для контактной лучевой терапии на 1 млн. населения, на 3-4 аппарата дистанционной лучевой терапии по одному КТ и рентгеновскому симулятору, на каждый аппарат для контактной лучевой терапии один аппарат рентгенотелевизионного контроля укладки, на 3-4 аппарата лучевой терапии по одному дозиметрическому комплексу.
Совершенно очевидно, что в соответствии с этими требованиями даже при условии достаточного финансирования потребуется не менее 15 лет на оснащение, строительство новых и модернизацию имеющихся радиологических корпусов. В этой связи на первом этапе развития радиационной онкологии в России представляется целесообразным создание 20-25 межрегиональных специализированных онкологических центров, оснащенных полным набором современной радиотерапевтической техники, позволяющей реализовывать передовые технологии в лучевой терапии.
На сегодняшний день первоочередной задачей также является создание современной отечественной радиотерапевтической техники. Период многолетнего застоя в развитии отечественной радиотерапевтической техники в настоящее время, в основном усилиями Минатома России, начинает преодолеваться. Была разработана научно-техническая программа «СОЗДАНИЕ ТЕХНОЛОГИЙ И АППАРАТУРЫ ДЛЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ» на 2000—2002 гг., которая согласована с предприятиями разработчиками, производителями и медицинскими соисполнителями. Программа утверждена Министерствами атомной энергии и здравоохранения. В результате ее реализации создан линейный ускоритель ЛУЭР-20 , освоено производство по лицензии фирмы ФИЛИПС ускорителя SL-75-5. Данный ускоритель стоимостью около 1,5 млн. долларов поставляется централизовано и комплектуется дорогостоящим дозиметрическим оборудованием и планирующей компьютерной системой, в которых остро нуждаются радиологические отделения. Парадоксально, однако, что при нынешнем дефиците радиотерапевтической аппаратуры и финансов завод изготовитель вынужден сегодня работать на склад.
В НИИФА (г. Санкт-Петербург) разработаны макеты рентгеновского симулятора с томографической приставкой для предлучевой топометрической подготовки, системы дозиметрического компьютерного планирования процедур облучения, универсального клинического дозиметра, анализатора дозного поля, комплекс аппаратуры и методик для обеспечения качества лучевой терапии. Создан и завершаются клинические испытания аппарата для брахитерапии АГАТ-ВТ.
Перспективы развития новейших технологий в лучевой терапии предусматривают реализацию следующих мероприятий:
l использование при планировании лучевой терапии самого современного диагностического комплекса — КТ — МРТ — УЗИ ПЭТ;
l широчайшее применение унифицированных и индивидуальных иммобилизационных устройств, а также систем для стереотаксической центрации терапевтических пучков;
l существенное влияние на развитие и совершенствование лучевой терапии может оказать использование пучков тяжелых заряженных частиц (адронов);
l применение высокоэнергетических протонов, учитывая появление ряда опытных образцов компактных и, что очень важно, сравнительно недорогих специализированных медицинских циклотронов-генераторов пучков протонной энергией до 250—300 Мэв;
l по-прежнему, из-за непомерно высокой стоимости туманны перспективы клинического применения пионов и заряженных тяжелых ионов, несмотря на то, что эта терапия характеризуется отличным дозным распределением и высоким значением ЛПЭ, что имеет существенное преимущество перед протонной терапией;
l в последние годы все более жесткую конкуренцию методикам прецизионного дистанционного облучения, в особенности при раке предстательной железы и опухолях мозга составляет стереотаксическая внутритканевая терапия. Тем не менее, несмотря на то, что возможности этого метода далеко не исчерпаны, перспективы неинвазивных способов воздействия выглядят предпочтительнее;
l приблизиться к качеству протонотерапии при использовании традиционных пучков фотонов энергией 15-20 Мэв уже сейчас могут позволить автоматические коллиматоры фигурных полей, модулирующие интенсивность излучения в широком диапазоне;
l решение проблемы верификации программы облучения, несомненно, лежит на пути прямого дозиметрического контроля в режиме реального масштаба времени. В разрабатываемых образцах оборудования используются как TLD, ионизационные камеры, так и люминисцентные экраны. Оптимальной схемы предложить до настоящего времени не удалось, хотя не исключено, что именно комбинация нескольких способов дозиметрии обеспечит искомый результат. Так или иначе — конечная цель реализации этого направления — создание максимального градиента дозы на границе «опухоль-здоровая ткань», в условиях максимальной же гомогенности дозного поля в зоне опухолевого роста, в то же время, достижение этой цели принципиально возможно и с помощью одного из вариантов «системной» лучевой терапии, предполагающих использование меченых иммунных комплексов (радиоиммунотерапия) или меченых метаболитов. В последние годы, например, активно разрабатываются принципиально новые многоэтапные схемы радиоиммунотерапии с использованием авидин-биотиновых комплексов. А к числу наиболее перспективных меченых метаболитов относятся, в частности, модифицированные сахара уже нашедшие применение в клинической практике в качестве диагностических препаратов (18F-2D-глюкоза);
l весьма перспективным представляется продолжение исследований по проблемам селективного управления радиочувствительностью тканей с помощью различных радиомодифицирующих агентов: гипер- и гипотермии, электронакцепторных соединений, противоопухолевых лекарственных препаратов, радиопротекторов (кратковременной газовой гипоксии) и др.;
l не менее интересны и важны работы, посвященные поиску прогностических факторов, позволяющих приблизиться к индивидуальному планированию лучевого лечения по разработке новых технологий контактных и интраоперационных методов облучения и по сочетанному использованию ядерных частиц (протонов, нейтронов, нейтрон-захватного облучения);
l важное прикладное значение приобретает целый ряд молекулярно-биологических исследований последнего времени. В первую очередь, это изучение молекулярных основ злокачественности и формирование нового набора прогностических факторов, таких как: нарушение экспрессии ряда антионкогенов (р53, bcl-2), факторов роста или их рецепторов (erbB-2, TGFP, EGF, EGFR), изменение активности сериновых металлопротеаз или титра антител к веществам, связанным непосредственно с сосудистой инвазией (к VIII фактору свертываемости, D-31), позволяющих, в перспективе, с максимальной точностью определять показания к адъювантной терапии;
l в условиях повсеместного использования многокомпонентных программ комплексного лечения при большинстве форм злокачественных новообразований, первостепенное значение приобретают клинико-радиобиологические исследования;
направленные на поиски критериев синергетических эффектов и оценку величины реального терапевтического интервала.
В целом же, роль теоретических и экспериментальных исследований в онкорадиологии, еще до недавнего времени не сопоставимая со значением клинико-эмпирических обобщений, становится в последние годы все более ощутимой. Об этом говорит и наметившаяся в последние годы стойкая тенденция к улучшению результатов лечения онкологических больных. Cтало реальностью, что более 50% больных практически излечиваются. В Европе к настоящему времени живут около 10 млн. человек, перенесших эти заболевания, 50% из которых в том или ином виде получили лучевое лечение.
Достижения в области ядерной физики и радиационной техники, успехи в области радиобиологии и онкологии, разработка высоко-эффективных и радиационно-безопасных технологий облучения, внедрение автоматизации и компьютеризации в планирование и реализацию программ облучения, решение проблемы фракционирования и радиомодификации — все это превратило современную лучевую терапию в мощное средство лечения злокачественных новообразований.
В настоящее время чрезвычайно важно продвижение современных методов лучевой терапии в практическое здравоохранение и их эффективное использования в широкой онкологической практике. Это обстоятельство диктует реализацию важной задачи по подготовке высокоспециализированных кадров лучевых терапевтов для онкологических и радиологических учреждений нашей страны. Актуальным является дальнейшее совершенствование системы педагогической и научно-практической подготовки врачей. Существуют проблемы обучения и повышения квалификации медицинских физиков. Ежегодно в России выпускается около 50 медицинских физиков, но остается работать по специальности не более 15. Всего у нас насчитывается около 250 медицинских физиков вместо 1000 необходимых, а при осуществлении международного уровня оснащения и числа облучаемых больных должно быть 4500. До сих пор отсутствует государственный статус специальности медицинский физик, что противоречит мировым стандартам. Это создает разного рода трудности, поскольку нет специальных документов, регламентирующих служебную деятельность этих специалистов. Отсутствует государственная медико-физическая служба и ее соответствующие структуры.
В настоящее время проводится организационная работа по восстановлению в полном объеме льгот санитаркам кабинетов лучевой терапии, с включением их в список 1, поскольку они в соответствии с должностными обязанностями являются полноправными сотрудниками кабинетов и в течение всего рабочего дня находятся в сфере ионизирующего излучения. Следует пересмотреть нормативы оплаты труда и пенсионные льготы, работающих в сфере ионизирующей радиации. Низкая оплата труда лучевых терапевтов и рентгенолаборантов не делают привлекательной радиологию для молодых специалистов и является причиной ухода из сферы радиотерапии старшего, среднего и младшего медицинского персонала, способствуя нарушению нормального функционирования всей радиологической службы.
Единственный документ, до сих пор определяющий работу радиологических отделений (приказ МЗ СССР 1004 от 11.11.1977 г.) давно устарел, так как не соответствует уровню современного развития радиационной онкологии, в связи с этим создана рабочая группа, которая проводит интенсивную работу по изданию проекта нового приказа.
В целом, лучевая терапия на сегодня является перспективным и динамично развивающимся, как в виде одного из компонентов, так и основного метода лечения злокачественных опухолей.