Варикотромбофлебит
Термином "варикотромбофлебит" обозначают наиболее распространенную форму тромбофлебита, при которой патологический процесс поражает варикозно расширенные поверхностные вены нижних конечностей. В подавляющем большинстве случаев он является осложнением варикозной болезни, реже возникает при посттромбофлебитической болезни.
Варикотромбофлебит является самым распространенным острым сосудистым заболеванием, по поводу которого пациенты обращаются в поликлиники и госпитализируются в различные хирургические стационары. Это обусловлено высокой распространенностью варикозной болезни и посттромбофлебитического поражения вен. От того, насколько своевременно и правильно поставлен диагноз и назначено лечение, во многом зависит судьба больного. С этих позиций чрезвычайно важно, чтобы основные принципы диагностики и лечения тромбофлебита знали не только хирурги, но и врачи общей практики, поскольку именно к ним первично обращаются большинство пациентов.
Несвоевременное устранение угрозы перехода тромботического процесса на глубокие вены переводит течение патологического процесса в принципиально иное состояние. Даже если у больного и не развивается тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), которая непосредственно угрожает его жизни, возникший тромбоз магистральных вен и формирующаяся в последующем посттромбофлебитическая болезнь требуют сложного, дорогостоящего, длительного, иногда пожизненного лечения.
Кроме того, для варикотромбофлебита характерно рецидивирующее течение. Если заболевание возникло однажды, а радикальное лечение не было предпринято, существует высокая вероятность того, что оно будет повторяться вновь и вновь. Необходимость в повторной госпитализации, фармакотерапии и утрата трудоспособности, возникающие при этом, влекут за собой дополнительные расходы общественного и семейного бюджета, а снижение привычного уровня качества жизни препятствует социальной адаптации пациентов.
Патогенез тромбоза подкожных вен
Варикозные вены представляют собой особо "благодатную почву" для развития тромбоза, так как изменения сосудистой стенки и замедление кровотока служат важнейшими причинами тромбообразования. В подкожной венозной сети нижних конечностей создается комплекс условий для развития тромботического процесса, которому способствуют легкая ранимость стенки сосуда, статические перегрузки, деформация и расширение венозной стенки, несостоятельность клапанного аппарата. При соответствующих изменениях адгезивно-агрегационных свойств форменных элементов крови и плазменного звена гемостаза на фоне венозного застоя и турбулентного кровотока в подкожных венах легко возникают тромбы.
Провоцируют тромбообразование в подкожных венах те же факторы, которые ведут к развитию трмбоза глубоких вен (ТГВ). Оперативные вмешательства, особенно на нижних конечностях и органах малого таза, травматические повреждения костного аппарата, послеоперационная гиподинамия, беременность и роды, злокачественные новообразования, инфекция, тромбофилии дают начало варикотромбофлебиту.
Он может носить и ятрогенный характер (вследствие медицинских манипуляций), поэтому нужно со всей определенностью предостеречь от лечебной катетеризации как глубоких, так и поверхностных вен нижних конечностей без четких на то показаний. В незначительном проценте случаев тромбофлебит возникает в визуально не измененных подкожных венах, но и тогда ему предшествует поражение сосудистой стенки. В этом плане нужно быть особенно внимательным и не пропустить паранеопластический (связанный с онкологическим прцессом) его характер .
Варикотромбофлебит может первично локализоваться в любом отделе поверхностной венозной системы, чаще в верхней трети голени или нижней трети бедра. В подавляющем большинстве случаев (около 95 %) он начинается в стволе большой подкожной вены и ее притоках, значительно реже в бассейне малой подкожной вены. Далее развитие заболевания может идти двумя путями.
В одних случаях на фоне проводимого лечения или спонтанно тромботический процесс прекращается. Явления тромбофлебита стихают, тромб в просвете подкожной вены организуется. В последующем происходит достаточно быстрая реканализация (восстановление проходимости) вены с сопутствующим разрушением клапанного аппарата. Иногда процесс организации заканчивается фиброзом тромба и полной закупоркой просвета сосуда.
Другой вариант развития заболевания — нарастание тромбоза и быстрое распространение процесса вверх по подкожному венозному руслу (так называемая восходящая форма тромбофлебита) и возможное распространение на глубокие вены. Любому из вариантов может сопутствовать тромбоз глубоких и подкожных вен противоположной конечности, поэтому планировать адекватные лечебные мероприятия следует, только имея точные данные о состоянии венозного русла обеих нижних конечностей.
Клиническая диагностика.
Клиническое распознавание острого варикотромбофлебита чаще всего не вызывает существенных затруднений. Клиническая картина определяется локализацией тромботического процесса в подкожных венах, его распространенностью, длительностью и степенью вовлечения в воспалительный процесс тканей, окружающих пораженную вену. В зависимости от этих факторов могут наблюдаться различные формы заболевания — от резко выраженного местного воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями общего состояния больного, до незначительных проявлений как местных, так и общих.
Чаще всего варикотромбофлебит развивается внезапно, без какой-либо видимой причины. Иногда ему предшествует травма области расширенных подкожных вен или респираторное вирусное заболевание (например, грипп). Обычно превалируют яркие местные симптомы, самочувствие большинства больных остается удовлетворительным.
Пациентов беспокоят тянущие боли по ходу тромбированных вен, ограничивающие движения в конечности, в ряде случаев недомогание, озноб, повышение температуры до 38 "С. При осмотре отмечается полоса гиперемии (покраснения) в проекции пораженной варикозно-расширенной вены. Степень выраженности воспалительных изменений кожных покровов значительно варьирует. При пальпации выявляется в этой зоне шнуровидный, резко болезненный тяж, определяется местное повышение температуры.
В случаях тромботического поражения конгломерата варикозных вен уплотнение теряет линейный характер и приобретает неправильную форму, иногда достигая значительных размеров. Контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикального положения.