Системно-информационное представление проблемы острого аппендицита в Кыргызстане (сообщение 1)

Выполнено анкетирование для целей оценки качества лечения больных острым аппендицитом по регионам Кыргызстана, на основании анализа которых выполнен факторный анализ предпосылок различного рода осложнений. При этом учтены свыше 40 факторов риска с определением силы влияния каждого из них на исход.

При этом учитывались:

 организационные
1) недостаточное знание хирургами, организаторами здравоохранения и работниками первичного звена здравоохранения своих профессиональных и должностных прав и обязанностей;
2) недостаточное материально-техническое оснащение хирургического учреждения;
3) недостаточно налаженная организация хирургической работы;
4) недостаточное соблюдение и слабый контроль над санитарно-эпидемиологическим режимом в лечебном учреждении;
5) неправильный подбор кадров и слабый контроль над процессом повышения квалификации хирургов;
6) недостаточно налаженная преемственность в лечебно-диагностическом процессе больницы;
7) несвоевременное и неполное использование консультативной помощи в установлении диагноза и тактики ведения больного;
8) необоснованный перевод из одного учреждения в другое;
9) несвоевременное установление диагноза;
10) отсутствие должного контроля со стороны администрации над качеством лечебно-диагностического процесса;
11) недостаточный методологический контроль за диагностикой и лечением хирургических больных;
12) недостаточно полное выяснение причин и условий возникновения осложнений;
13) отсутствие настороженности при прогнозировании осложнений; 14) неполный объем исследований в хирургическом учреждении с учетом реальных его возможностей;
15) преждевременное, до установления диагноза, введение наркотических и обезболивающих веществ;
16) отсутствие учета факторов риска оперативного и консервативного ведения хирургических больных;
17) недостатки ведения обязательной медицинской документации; недостаточное обеспечение инструментами, медикаментами, аппаратурой и реактивами;
18) отсутствие или неисправность необходимой диагностической и лечебной аппаратуры);

тактические
1) необоснованный отказ больному в госпитализации;
2) недостаточное использование врачами диагностических приемов и методов;
3) игнорирование необходимых и доступных в данном лечебном учреждении лабораторных и инструментальных исследований; 4) отсутствие надлежащего динамического наблюдения за больным, последовательности и целенаправленности при обследовании;
5) нарушение установленного порядка применения методов диагностики и прогнозирования;
6) недостаточное и несвоевременное использование консультативной помощи в установлении диагноза и лечении;
7) недостаточное прогнозирование и недооценка характера патологического процесса;
8) недостаточное прогнозирование и недооценка характера нарушения гомеостаза;
9) недостаточное прогнозирование и недооценка сопутствующей патологии;
10) недостаточное прогнозирование и недооценка характера инфекционных и прочих осложнений;
11) игнорирование принципов асептики и антисептики;
12) нецелесообразная схема ведения послеоперационного периода;
13) неоправданное расширение объема операции;
14) неоправданное сужение объема операции; неоправданное ускорение сроков операции;
15) неоправданное затягивание сроков консервативного ведения или наблюдения;
16) показание к операции определено неправильно;
17) не учтены противопоказания к операции; согласие больного на операцию не получено);

технические моменты хирургической деятельности
1) неправильный выбор хирургического доступа;
 2) недостаточный гемостаз;
3) несоблюдение асептики; долгое и травматичное оперативное вмешательство;
4) нецелесообразный оперативный прием;
5) случайные повреждения органов, тканей, сосудов и нервов; неправильное сопоставление сшиваемых тканей;
6) недостаточная санация брюшной полости;
7) нецелесообразное дренирование брюшной полости;
 8) случайное оставление инородных тел в брюшной полости;
9) неправильная интерпретация хирургической ситуации и искажение сущности оперативного приема.

Исход заболевания изучался методом рандомизации. Одной из задач работы было изучение характера осложнений, возникающих у больных острым аппендицитом до и после аппендэктомии, и анализ взаимосвязей характеристик этого процесса. Исходя из поставленных нами задач исследования были использованы следующие методы прикладной статистики: графический анализ распределений количественных показателей с построением стратифицированных гистограмм и корреляционных эллипсов; корреляционный анализ (по Спирмэну, вследствие отсутствия нормальности распределения признаков); регрессионный анализ (линейный и нелинейный); анализ таблиц сопряженности; дисперсионный анализ.
Основной задачей ставилось следующее: проанализировать частоту, структуру ошибок и осложнений при осложненном остром аппендиците. Изучить предпосылочные причинные факторы диагностических и тактико-технических ошибок до и после операции при осложненном остром аппендиците, а также определить их значимость. Именно на этой основе составить системно-информационное представление проблемы осложненного острого аппендицита, сутью которого является: во-первых, повышение эффективности диагностических и хирургических решений у больных с осложненным острым аппендицитом; во-вторых, организационная, тактическая и техническая профилактика ошибок и осложнений при остром аппендиците; в-третьих, изучение структуры заболеваемости, характера удельного веса различных осложнений и ошибок при остром аппендиците.

На основании анализа данных 146080 больных осложненным острым аппендицитом в республике, как для выявления перспективных направлений развития экстренной хирургической службы на местах, так и планировании охраноспособных решений по диагностике и оперативного лечения осложненного острого аппендицита создано системно-информационное представление проблем осложненного острого аппендицита. Системно-информационная модель представляет собой цепь постановочных задач и особенностей их решений. Логическая программа содержала числовые значения 48 наиболее важных интегративных факторов. Расчет числовых значений коэффициента корреляции и соответствующих факторных нагрузок по классическому методу главных факторов производился на ЭВМ с последующей проверкой достоверности результатов по критерию х2.
В связи с поставленной задачей нами предложен метод построения математической модели осложненного острого аппендицита, в целом с помощью факторного анализа. Одно из его достоинств заключается в том, что он может быть применен и для оценки величин, непосредственно неподдающихся количественному измерению, о которой известно только то, что они взаимосвязаны с другими измеряемыми коррелянтами.

Нами в рамках подготовки прошедшего в 1997 году научной конференции с тематикой осложненного острого аппендицита были разосланы во все хирургические учреждения (82 ЛПУ), методические письма по линии МЗ КР. Были получены сводные данные по районам, городам и областям республики. Соблюдая принципы и требования рандомизированных исследований, мы вновь обратились чуть позже к некоторым, выборочным хирургическим учреждениям. При этом отобрали нужное количество историй болезней больных осложненном остром аппендицитом из расчета 5% от общего числа больных осложненном остром аппендицитом. Нам, таким образом, было предъявлено для изучения 828 истории болезни больных осложненном остром аппендицитом. А для контроля статистических данных и в целях общей оценки ситуации мы провели анализ 2716 истории болезни больных с осложненном остром аппендицитом. Преследуя задачу установления структуры ошибок и осложнений в указанных группах, мы отобрали 693 истории болезни больных осложненном остром аппендицитом, у которых были установлены те или иные предпосылки ошибок и осложнений.

По сводным данным в целом по республике за 10 летний период с 1989 по 1995 годы выполнено 146080 аппендэктомий. Причем у 124481 (85,3%) больных аппендэктомия была выполнена по поводу осложненного острого аппендицита. Количество не оперированных больных составило 1268, что составляет 0,86%. 116316 (79,6%) больных оперированы до 24 часов с момента заболевания, а 28496 (19,4%) больных – свыше 24 часов. При этом общая летальность составила 0,15%. Послеоперационная летальность у больных острым аппендицитом, поступивших и оперированных в сроки до и после 24 часов составила, соответственно, 0,09% и 0,09% (табл.1).

Таблица. 1. Сводные данные о заболеваемости острым аппендицитом в Кыргызской Республике (1986-1995)
 

По географическому расположению (отдаленность от центра, высокогорье и пр.), степени сложности медико-санитарного обеспечения населения мы условно разделили территорию Кыргызской Республики на несколько зон: 1) высокогорная зона (Нарынская, Ысык-Кульская области); 2) центральная зона (Чуйская, Таласская области); 3) отдаленная зона (Ошская, Джалал-Абадская, Баткенская области).
В соответствии с географическими факторами мы выделили III степени (I,II,III) сложности хирургического учреждения. (I степень - условия центральной зоны; II степень - условия отдаленной зоны; III степень - условия высокогорной зоны) (рис. 1).

Рис. 1. Географическое расположение территории Кыргызской республики по степени сложности медико-санитарного обеспечения населения.

Зона высокогорья. Мы детально проанализировали ситуацию в Нарынской области (отдаленная, горная), где показатели хирургии острого аппендицита находятся в крайне депрессивном состоянии. В целом по области за период с 1995 по 1997 годы оперировано 2116 больных острым аппендицитом, из которого умерло 6, что составляет 0,28%. У 227 больных (10,7%) наблюдались послеоперационные осложнения.
При анализе ситуации в разрезе районов создается неравнозначное качество диагностики и лечения. В частности в Джумгальском районе (2500 м.н.у.м.) из 127 больных – 94 (74%) поступили позже 1 суток. При чем эта ситуация стабильная на протяжении всех сроков анализа, когда в среднем 80% больных поступает в стационар в запоздалые сроки (свыше 24 часов). Выясняется то, что в ЦРБ процент поздней госпитализации превышает таковую в Минкушской УБ. Причём такая тенденция также сохраняется на протяжении всех лет анализа. В Ак-Талинской ЦРБ (самой высокогорной – 3200 м.н.у.м.). Даже в ЦРБ все или почти все больные (96-100%) поступают в сроки свыше 1 суток. В Кочкорской ЦРБ (2300 м.н.у.м.), в среднем 46-66% больных госпитализируется спустя сутки после начала приступа острого аппендицита. Несколько обособленно стоят показатели по Ат-Башинской ЦРБ, где процент поздней госпитализации не превышает 8-28%.
В целом по Ошской области с 1986 по 1995 гг. прооперированно всего 38601 больной с острым аппендицитом, из которых умерло 73 человека (0,19%). В области хирургическую службу выполняют 20 лечебных учреждений. Как показал анализ, оказание хирургической помощи больным с осложненным острым аппендицитом желает лучшего в Алайском, Наукатском и Алайской ЦРБ (отдаленные от областного центра на 150-250 км.).
В Алайской ЦРБ прооперированно 1739 больных острым аппендицитом, из них 1429 оперированы до 24 часов и 310 - позже 24 часов, умерло 7 больных. При анализе установлено, что из 310 больных, оперированных позже 24 часов, 65% поступили в больницу в первые 10-12 часов. Всем больным несвоевременно было установлено диагноз острый аппендицит, что и привело к запоздалой операции и, соответственно, к осложнению.
В Наукатской ЦРБ прооперированно 3709 больных острым аппендицитом, из которых до 24 часов оперированы 3079, позже 24 часов - 626, умерло 9 больных. При подробном анализе отмечается почти те же ошибки, что и в Алайской ЦРБ. Больные госпитализированы в поздние сроки в связи с диагностическими ошибками, а некоторые больные в связи с отдаленностью больницы. В Алайской ЦРБ произведено 116 аппендэктомий, до 24 часов – 91, позже 24 часов – 25. Все эти больные были оперированы прикомандированными хирургами или же по линии выезда хирургов по санитарной авиации, и эти больные позже были переведены в другие больницы, в основном в областную. Смертности по данной больнице нет, хотя несколько больных умерли после перевода в областной центр.
В Ошской областной больнице оперировано 3170 больных острым аппендицитом, из них 2484 до 24 часов и 626 больных позже 24 часов, умерло 11. Многие больные доставлены в клинику позже 24 часов по вине врачей того или иного прилежащего района, из числа умерших 40% больных были оперированы в других районах и при осложнении были переведены в областной центр.
По Джалал-Абадской области были оперированы 24937 больных острым аппендицитом, из них до 24 часов – 19756, позже 24 часов 4906 больных, умерло – 36. В области хирургическая служба представлена 21 подразделением. При подробном анализе в разрезе административных районов обращает внимание ситуация в Тогуз-Тороузской ЦРБ (самый отдаленный район-240 км от областного центра), в которой было оперированы 944 больных, из них 737 - до 24 часов, позже 24 часов – 206 больных, умерло – 4.
При анализе выявлено то, что основной причиной запоздалого поступления больных (позже 24 часов), явилась территориальная особенность, то есть больные поступали в поздние сроки из-за отдаленности больницы, также низкий уровень подготовки врачей в участковых больницах. В Базар-Курганской ЦРБ прооперированны 2080 больных острым аппендицитом, из которых 1420 - до 24 часов, 647 - позже 24 часов, умерло 6 больных. При анализе работы данной ЦРБ обращает на себя внимание те же ошибки, что и в Тогуз-Тороузской ЦРБ, хотя кадровый состав представлен более или менее опытными хирургами. В Кочкор-Атинской ГБ прооперированно 802 больных острым аппендицитом, из них до 24 часов – 672 и 100 больных - позже 24 часов, умерло 2 больных. При анализе 30 неоперированных здесь больных острым аппендицитом – 75% из них были доставлены в Джалал-Абадскую областную больницу, где они были оперированы, однако уже по поводу осложненного острого аппендицита.
В Джалал-Абадской областной больнице оперированы 3270 больных острым аппендицитом , из них до 24 часов – 2645 больных, позже 24 часов – 567 больных, умерло 8. В данной больнице хирургическая служба поставлена хорошо, подбор кадров хороший, работают опытные хирурги, почти 80% первой и высшей категории. Больные поступали поздно в основном по ошибке врачей поликлиники, из умерших 60% больных были переведены из других районных больниц, в том числе после операции на фоне наступивших осложнений. Центральная зона. При анализе ситуации острого аппендицита по Чуйской области обращает внимание следующие данные. В целом по области хирургическую помощь оказывают 17 ЛПУ. Произведено 25280 операций по поводу острого аппендицита, из них до 24 часов - 19995, после 24 часов - 5045 больных. Всего за истекший срок умерло 57 больных. В целом по области ситуацию осложненного острого аппендицита можно считать удовлетворительным, за исключением 2-3 районов. В частности в Калининском ЦРБ произведено 3350 аппендэктомий. Умерло 11 больных.
В Сокулукской ЦРБ произведено 3793 операции по поводу острого аппендицита, умерло – 13 больных. При анализе установлено, что 75% больных поступали в сроки до 10-12 часов от момента заболевания. Однако настораживает то, что многие больные оперированы запоздало, а у умерших в 50% случаев были допущены те или иные диагностические технические и тактические ошибки (неадекватное оперативное вмешательство, неадекватное дренирование, культевые осложнения).
По Иссык-Кульской области хирургическую помощь населению оказывают 11 хирургических учреждений, которыми было произведено аппендэктомий 16599 больным острым аппендицитом, из них 13239 поступили до 24 часов, а 3336 - после 24 часов, умерло 36 больных. В Иссык-Кульской областной больнице произведено 3265 операций, умерло 11 больных. Большинство больных поступали в пределах 10-12 часов от момента заболевания.
При анализе умерших больных многие пациенты оперированы запоздало, хотя в стационар поступали через 6-12 часов от момента заболевания. 50% умерших больных были оперированы два и более раза, из-за развившихся послеоперационных осложнений в виде абсцесса культи червеобразного отростка с прорывом в брюшную полость, продолжающегося перитонита, острой кишечной непроходимости. Вышеперечисленные осложнения наступили из-за несвоевременной аппендэктомии или из-за технических погрешностей во время них. В Ак-Суйской ЦРБ произведено 2354 операций, умерло 8 больных. 67% больных поступили до 24 часов, 23% - после 24 часов.
По Таласской области хирургическая помощь осуществляется 5-ю хирургическими стационарами. Произведены 7669 аппендэктомий. 5915 больных поступили до 24 часов, 1636 – после 24 часов, умерло 11. В Таласской ЦРБ прооперировано 2908 больных, из них умерло 5 человек. Большинство больных поступило в первые 10-12 часов от момента заболевания, а умершие больные были оперированы 2 и более раза из-за послеоперационных осложнений. Вышеперечисленные осложнения наступили из-за запоздалой аппендэктомии или из-за технических погрешностей.
Факторная модель показало, что удельный вес ООА, в общем числе случаев заболеваний ОА в Кыргызстане, составляет 85,3%. Организационные ошибки допускаются у 31,1%, тактические - у 24,3%, технические – у 29,6% больных. Причем, в провинциальных (высокогорных, отдаленных) хирургических учреждениях (Нарынской, Иссык-Кульской, Ошской и Джалал-Абадской областях) они допускаются в 0,4-1,6 раза чаще, нежели в центральных зонах и клиниках г.Бишкек.
Диагностические ошибки при ОА достигают 30,5% и носят характер гиподиагностики. Причем, чаще допускается у лиц преклонного возраста и при сочетании острой гинекологической патологии. В целях оптимизации диагностики и лечения ОА необходимо наряду с детальным клиническим обследованием больного применять дополнительные меры по ранней и достоверной лабораторной, функционально-физиологической и эндоскопической верификации диагноза с дооперационной оценкой степени и масштаба воспалительного процесса.