Системно-информационное представление о диагностических трудностях при остром аппендиците в Кыргызстане (сообщение 2)

ГлавнаяСтатьи докторуХирургия → Системно-информационное представление о диагностических трудностях при остром аппендиците в Кыргызстане (сообщение 2)

Основной задачей ставилось следующее: проанализировать частоту, структуру ошибок и осложнений при осложненном остром аппендиците. Изучить предпосылочные причинные факторы диагностических и тактико-технических ошибок до и после операции при осложненном остром аппендиците, а также определить их значимость. Именно на этой основе составить системно-информационное представление проблемы осложненного острого аппендицита, сутью которого является:
во-первых, повышение эффективности диагностических и хирургических решений у больных с осложненным острым аппендицитом;
во-вторых, организационная, тактическая и техническая профилактика ошибок и осложнений при остром аппендиците;
в-третьих, изучение структуры заболеваемости, характера удельного веса различных осложнений и ошибок при остром аппендиците.

Анализу подвергнуты данные о 146080 больных осложненным острым аппендицитом в республике, как для выявления перспективных направлений развития экстренной хирургической службы на местах, так и планировании охраноспособных решений по диагностике и оперативного лечения осложненного острого аппендицита создано системно-информационное представление проблем осложненного острого аппендицита. Системно-информационная модель представляет собой цепь постановочных задач и особенностей их решений. Логическая программа содержала числовые значения 48 наиболее важных интегративных факторов. Расчет числовых значений коэффициента корреляции и соответствующих факторных нагрузок по классическому методу главных факторов производился на ЭВМ с последующей проверкой достоверности результатов по критерию х2.

Сведения о больных, диагностические ошибки у которых анализируются в исследовании, получены в лечебных учреждениях областей, городов и районов Кыргызской Республики за 1986-1995 гг. Больные, поступившие в клинику неотложной хирургии ГКБ №2, ныне НХЦ за 1986-1998 гг., как правило, обследовались автором лично.

По результатам ежегодного отчета по МЗ КР за период с 1989 по 1995 годы у 1125 больных острым аппендицитом не распознан при осмотре на дому и в амбулаторно-поликлинических учреждениях. 1109 больных в последующем в различные сроки подверглись операции и у всех диагноз острый аппендицит подтверждался. Лишь у 16 больных из-за периаппендикулярного инфильтрата аппендэктомия была отложена. У 386 больных (34,3%), фактически страдающих острым аппендицитом, заболевание ошибочно признано за пищевую токсикоинфекцию.
Среди других ошибочных диагнозов: острая дизентерия - у 12,6% больных, острый гастрит — у 28,5%, грипп, ОРЗ, пневмония — у 25,3%. ОИМ, инфекционный гепатит, фолликулярная ангина и некоторые другие инфекционные и внутренние заболевания симулировали острый аппендицит у 11,9% больных. Таким образом, почти у 2/3 больных ошибочно подозревалась пищевая токсикоинфекция и гастриты, а у 1/4 больных – острые вирусные заболевания и воспаления легких.

Диагностические ошибки допущены на догоспитальном этапе участковыми терапевтами у 22,7% больных, участковыми педиатрами — у 10,6%, врачами станций (отделений) скорой медицинской помощи — у 46,9%, хирургами поликлиник — у 3,3%, фельдшерами станций (отделений) скорой медицинской помощи — у 8,7%, работниками фельдшерско-акушерских пунктов и здравпунктов — у 7,8% больных.
Итак, почти у половины больных диагностические заблуждения допускались у врачей станции скорой помощи. Объяснения этому находит, по всей вероятности, не только кратковременность наблюдения за больным, но и слабая диагностическая тактика в бригадах скорой помощи. Между тем, ошибки в распознавании острого аппендицита на догоспитальном этапе было бы неправильно сводить только к недостаточной подготовке в вопросах диагностики острой хирургической патологии работающих здесь медицинских работников.
Допускаем, что, даже если бы всех заболевших на дому или в поликлинике осматривали опытные хирурги, число диагностических ошибок было бы меньше, но они были бы. И дело не только в том, что на догоспитальном этапе ограничены возможности диагностики любого заболевания, но и в том, что определяющими и направляющими действия врача, осматривающего больного в этих условиях, могут стать отдельные симптомы, схожие с симптомами инфекционных или внутренних заболеваний.

Не только участковые терапевты, участковые педиатры, но и хирурги поликлиник иногда переоценивают симптомы, характерные для острых инфекционных заболеваний. На ранних этапах заболевания острый аппендицит трудно распознать, когда отсутствуют необходимые для формирования диагноза звенья — классические симптомы, известные медицинским работникам со студенческих лет. Так, принято считать, что для острого аппендицита характерны боли в правой подвздошной области. Симптому же Кохера-Волковича часто не придается должного значения. Между тем, судя по нашим данным, этот симптом наблюдался у (52,8%) больных, то есть у более половины всех больных.
Среди факторов, обусловливающих атипичное течение заболевания и приводящих к диагностической ошибке, видное место занимают такие симптомы, как многократная рвота у 21,3%, жидкий стул у 11,6% больных. Считаем возможным утверждать, что при правильной оценке жалоб и анамнеза заболевания диагностическая ошибка при остром аппендиците у большинства больных может быть предотвращена. Этому существенно способствовало бы принятие положения, предписывающего всех, у кого подозреваются острые кишечные инфекции, считать условно больными острыми хирургическими заболеваниями, проводить соответствующее обследование и обязательно привлекать хирурга.

Говоря о диагностических ошибках, допускаемых в приемных отделениях больниц у больных, страдающих острым аппендицитом, хотелось бы подчеркнуть важность этой структуры больниц в профилактике диагностических ошибок у больных, в том числе и при остром аппендиците. Врачи приемных отделений больниц так же, как и врачи, работающие на участках, в поликлиниках, на станциях и отделениях скорой медицинской помощи, проявляют неоправданное тяготение к диагнозам инфекционных и некоторых внутренних заболеваний. Так, в приемных отделениях больниц не вызвал сомнений диагноз пищевой токсикоинфекции у 30,2%.

Почти столь же убедительными были для врачей приемных отделений и диагнозы других заболеваний. Достаточно сказать, что из всех 1125 больных, доставленных в приемные отделения с различными ошибочными диагнозами, последние не изменены у 78,6%. То есть у более чем 2/3 больных врачи приемного отделения шли на поводу направительного диагноза.

Частота отвергнутого, но по сути правильно установленного на догоспитальном этапе диагноза острой хирургической патологии составило при остром аппендиците - 6%, а частота изменений ошибочного диагноза на истинный в результате обследования в момент госпитализации больных с острым аппендицитом составило 9,6%.
Врачами приемного покоя больниц отказано в госпитализации 4,9% больным с острым аппендицитом, доставленным с диагнозами острой абдоминальной патологии. Так же, как и на догоспитальном этапе, основными ошибочными диагнозами были - пищевая токсикоинфекция, дизентерия, гастрит, грипп, ОРЗ, пневмония. При этом выявлена определенная зависимость диагностической ошибки от специальности врача, осматривающего в приемном отделении больного. Так, инфекционисты приняли острый аппендицит за пищевую токсикоинфекцию у 54,4% больных, за острую дизентерию — у 44,1%, тогда как терапевты признали острый гастрит - у 50,2% больных, фактически страдавших острым аппендицитом.

Итак, тенденция тяготения к диагнозу “своей” патологии налицо, что свидетельствует об отсутствии настороженности врачей не хирургического профиля по поводу острой хирургической патологии.
На таком фоне сами хирурги не распознали острый аппендицит у 18,2% больных, к осмотру которых привлекались. Хотя у этих пациентов на фоне многократной рвоты, жидкого стула, либо кашля, насморка и болей в боку все же имелись основные признаки острого аппендицита (острое начало заболевания, боли в животе, повышенная температура тела, рвота, тошнота).

Итак, на догоспитальном этапе диагностические ошибки допускались фельдшерами у 65%, врачами скорой помощи - у 43,1%, участковыми терапевтами - у 46,8%, хирургами поликлиники - у 20%, инфекционистами - у 86,8% больных. Необоснованный отказ в госпитализации наблюдался – у 12,8% больных. Основными факторами являются: атипичная локализация червеобразного отростка, нечетко выраженная симптоматика у лиц преклонного возраста в силу низкой реактивности организма и фоновой патологии.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.