Хирургическое лечение рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков

Лечение рубцовых стриктур гепатикохоледоха и интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков остается сложной задачей, требующей большого опыта и мастерства хирурга. С 1990 года увеличение случаев повреждений и стриктур желчных протоков связано с расширением удельного веса лапароскопической холецистэктомии [1,2]. Так, если частота ятрогенного повреждения желчных протоков была стабильной в последние десятилетия и составляла 0,05-0,2 %, то с применением лапароскопической холецистэктомии она выросла до 0,3 – 3%[3,4].

Цель исследования : улучшение результатов хирургического лечения больных с рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков.

В клинике института с 1993 по 2002 прооперировано 73 больных с рубцовыми стриктурами и повреждениями внепеченочных желчных протоков. Послеоперационные билиарные стриктуры отмечены у 57 больных, стриктуры воспалительного характера – у 6 больных. Причинами развития послеоперационной билиарной стриктуры являлись : изолированная холецистэктомия (33 больных), в том числе лапароскопическая (9 больных), холецистэктомия с супрадуоденальной холедохолитотомией (13 больных), Т-образный дренаж холедоха (7 больных), билиодигестивные анстомозы (4 больных).

Наиболее общими симптомами в раннем послеоперационном периоде были желчеистечение и механическая желтуха. Среди поздних осложнений, которые формировались в сроки от 2-х месяцев до года и более следует выделить холангит. 63 % повреждений не были обнаружены во время 1-й операции.

Необходимо отметить, что желчеистечение в первые сутки после операции объемом до 200 мл у 95% больных, по данным выполненных ЭРХПГ, не было связано с повреждением магистральных желчных протоков и заканчивалось самастоятельно в течение 7-10 суток без отдаленных осложнений.

С целью практического использования нами предложена классификация рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков в основе которой классификация А.А.Шалимова (1975) с учетом клинических и анатомических признаков. По этиологии : ятрогенные (хирургическое вмешательство в анамнезе); воспалительного генеза (ЖКБ, хронический панкреатит, язвенная болезнь и т.д.). По локализации : низкие (супрадуоденальная часть холедоха), средние (область гепатикохоледоха), высокие (долевые печеночные протоки – зона ворот печени). По распространенности поражения протоков : 1 степень – менее 2 см, 2-степень – менее 3 см, 3-я степень более 3-х см. По выраженности холестаза : неполные (преходящая билирубинемея до 50 мкмоль/л, умеренно повышенная щелочная фосфатаза), полные (стойкая билирубинемия более 50 мкмоль/л). По клиническому течению : стадия формирования рубцовой стриктуры (соответствует сужению протоков от 1/3 до 2/3 диаметра) – характеризуется явлениями холангита, перемежающейся желтухой; стадия выраженных признаков (соответствует сужению протоков более 2/3 диаметра) – характеризуется желтухой, кожным зудом, холангитом, полиорганной недостаточностью.

Выполнено 11 восстановительных и 62 реконструктивные операции.
Хирургическая тактика определялась характером патологии. При низких стриктурах и распространенности поражения 1-й степени выполнялись восстановительные операции. При средних и высоких стриктурах с распространенностью рубцового процесса 2-й и 3-й степени коррекция желчеоттока осуществлялась посредством реконструктивных операций. Выполнялись гепатико-и бигепатикоеюноанастомозы с выключением тощей кишки по Шалимову или по Ру.

При высоком расположении стриктуры доступ к левому печеночному протоку по Hepp-Couinaud использован у 7 больных. Для увеличения просвета анастомоза стенки долевых протоков рассекали продольно.

Послеоперационная летальность составила 4.1%. Рубцевание сформированных желчно-кишечных анастомозов по данным многочисленных авторов наступает в 8,4-28,3% случаев [Шалимов А.А. и соавт.,1988, Pain J.A., Knight M.,1988]. Этот процесс является грозным осложнением, особенно если касается рубцевания анастомозов, расположенных высоко в воротах печени. В этих случаях обязательным считаем каркасное дренирование на управляемых дренажах, которые извлекаем не ранее, чем через 1,5-2 года после операции. Рестеноз анастомоза, котрый послужил поводом для выполнения повторного оперативного вмешательства, отмечен в наших наблюдениях у 6,5% больных.

Прогноз лечения определяется индивидуальным опытом и мастерством хирурга, локализацией, протяженностью стриктуры и диаметром анастомоза.

Выводы : наиболее надежной операцией у больных с рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков, обеспечивающей адекватный желчеотток считаем гепатикоеюностомию по Ру или Шалимову, которая при соответствующих показаниях дополняется каркасным дренированием.

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.