Выбор отведений для холтеровского мониторирования ЭКГ с целью диагностики ишемии миокарда
Мониторирование ЭКГ, как метод динамического наблюдения за изменениями ЭКГ в течение длительного времени, началось с исследований Н. Холтера, впервые зарегистрировавшего изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST у больного с «грудной жабой», что позволило документально подтвердить наличие ишемических изменений в миокарде. Несмотря на это в течение длительного времени холтеровское мониторирование ЭКГ использовалось, прежде всего, как метод диагностики нарушений ритма.
Сдержанное отношение к использованию нового метода для обнаружения ишемии миокарда обусловливалось многими причинами.
Во-первых, изменения конечной части желудочкового комплекса часто имеют неспецифический характер.
Изменения ST-T рассматриваются как электрофизиологический показатель функционального состояния миокарда. Фазы II-III трансмембранного потенциала действия формируются в результате сложного взаимодействия окислительно-восстановительных процессов в кардиомиоцитах с ферментативными, медиаторными системами и нейрогуморальными влияниями на сердце. Любые нарушения в функционировании и состоянии коронарного русла, функциональных и морфологических свойствах миокардиальных клеток могут приводить к изменениям сегмента ST и зубца Т. Поэтому сдвиги в конечной части желудочкового комплекса являются менее специфичными и функционально более подвижными, чем сдвиги в начальной части желудочкового комплекса. Нет единого мнения в оценке элекрокардиографических проявлений ишемии миокарда. Что является прямым признаком ишемии миокарда? Депрессия сегмента ST или отрицательный зубец Т? Кроме того, в раннюю стадию инфаркта миокарда ишемия миокарда может проявляться высоким, "гигантским" зубцом Т. Экспериментальные данные указывают, что все эти изменения могут трактоваться как проявление ишемии миокарда, зарегистрированные в разные стадии процесса при разной степени метаболических нарушений.
Различные электрокардиографические синдромы сопровождаются сдвигами сегмента ST и зубца T. Синдром напряжения миокарда левого желудочка может быть вызван повышением внутрижелудочкового давления, депрессия сегмента ST наблюдается при формировании гипертрофии левого желудочка и многих других состояниях.
Во-вторых, внедрению метода оценки изменений конечной части желудочкового комплекса при длительной регистрации ЭКГ в условиях обычной жизнедеятельности мешали и определенные технические трудности, связанные с определением базового уровня изолиний при записи длительной ЭКГ. Эти трудности вызваны наличием большого количества артефактов, сменой частоты ритма, изменениями морфологии желудочкового комплекса и пр. Во многом, хотя и не полностью, в настоящее время эти трудности преодолены.
За признак ишемического изменения ЭКГ принята депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм или более, длящаяся не менее 80 мсек от точки J либо медленная косовосходящая депрессия при условии снижения ST на 2 мм и более в точке, отстоящей не менее, чем на 80 мсек от J. Элевация сегмента ST на 1 мм и более также принимается за ишемический характер поражений. Изменения полярности и амплитуды зубца Т имеют меньшее диагностическое значение в связи с их большой изменчивостью, связанной с влиянием большого количества различных причин.
Признанию диагностического значения оценки сдвигов ST способствовали успехи антиангинальной терапии нитратами. При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ в случае успешного лечения пациента число эпизодов депрессии сегмента ST уменьшалось при снижении количества приступов стенокардии. Сопоставление изменений сегмента ST при ХМ с данными коронароангиографии показало четкую корреляцию между количеством эпизодов депрессии сегмента ST и выраженностью атеросклеротического поражения коронарных артерий. По данным НИИ кардиологии, холтеровское мониторирование ЭКГ, проведенное больным с одно- и двухсосудистым поражением коронарного русла, выявляет безболевую ишемию миокарда у 19% и 17% пациентов, соответственно, а при трехсосудистом поражении и вовлечении в атеросклеротический процесс ствола левой коронарной артерии – соответственно у 35% и 55% больных. Такие же тесные взаимосвязи определены и с результатами велоэргометрических проб. При этом частота выявления "немой" ишемии миокарда по данным ХМ, даже превосходит возможности ВЭМ. На одном и том же контингенте больных ИБС со стабильной стенокардией частота выявления безболевой ишемии по данным ВЭМ составляет 40%, а по результатам ХМ – 70%.
Усовершенствуются методы анализа изменений конечной части желудочкового комплекса при ХМ ЭКГ. Большая работа проведена ведущими фирмами, выпускающими системы холтеровского мониторирования ЭКГ, по обеспечению устойчивого базового уровня изолиний, подстройке его изменений при развитии тахикардии или при наличии постоянных сдвигов сегмента ST и многое другое.
Существует и еще одно ограничение использования методики ХМ ЭКГ для выявления ишемии миокарда. Это – используемые системы отведений. На первых порах внедрения метода ХМ в кардиологическую практику применялось одно отведение ЭКГ, в дальнейшем оно было заменено двумя отведениями: модифицированным V1 и модифицированным V5, что обеспечивало выявление до 40% ишемических эпизодов. Поиск наилучшей системы отведений ЭКГ для выявления ишемии миокарда привел к появлению различных способов наложения электродов на грудную клетку пациента: системы из пяти электродов, формирующие пары двуполюсных отведений в различных комбинациях – МV2, МV3, MV5, МV6, МAVF, МП, отведения Неба и некоторые другие; системы из семи электродов, формирующие три двуполюсных отведения. Наиболее распространенными из последних являются комбинации модифицированных отведений МV1, МV5 и МAVF либо модифицированное второе стандартное отведение, МV1 и МV5. Основной целью разработки таких систем отведений являлось обеспечение регистрации отклонения вектора ST в трех основных направлениях: вертикальном, горизонтальном и саггитальном. Последнее время в системах холтеровского мониторирования ЭКГ стали использоваться и истинно ортогональные системы отведений, например система отведений Франка. Корригированные ортогональные системы отведений ЭКГ появились значительно позже, чем 12-осевая система отведений, но практически сразу после их появления они стали широко внедряться в элекрокардиографическую практику, особенно в случаях использования компьютерных технологий анализа электрокардиографических данных.
Это объясняется двумя причинами: малым количеством каналов записи – всего три по сравнению с двенадцатью каналами общепринятой системы отведений и физическими принципами формирования осей отведений. Три ортогональные отведения ЭКГ учитывают изменения векторов QRS и ST по трем основным осям – саггиттальной, вертикальной и горизонтальной. Измерение трех сигналов, пропорциональных компонентам суммарного дипольного момента сердца как электрического генератора, позволяет оценивать динамику ЭКГ в трехмерном пространстве. Никакая другая трехканальная запись ЭКГ, базирующаяся на комбинировании тех или иных грудных электродов, такой возможности дать не может.
Сравнительный анализ использования при холтеровском мониторировании различных систем отведений показал, что чувствительность метода в выявлении ишемии миокарда увеличивается с ростом числа используемых каналов записи. Прирост чувствительности при увеличении числа используемых отведений с двух до трех составляет по данным различных авторов от 7% до 50%.
Сопоставление информативности 12-осевой системы отведений с информативностью ортогональных систем показывает почти полную их идентичность. При проведении велоэргомерических проб у больных с двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий с одновременным наложением электродов по системе МакФи-Парунгао и 12 общепринятых отведениях ЭКГ мы получили показатель чувствительности 12-осевой системы равный 80% , а трехосевой ортогональной системы – 70%.
Следует заметить, что в клинической практике существуют случаи, когда при регистрации ортогональных отведений происходит ложноотрицательная диагностика ишемии. Это касается случаев депрессии сегмента ST в отведениях V3-V4. В подобных случаях преимущества имеет 12-осевая система отведений. На рис. 1 представлен пример холтеровского мониторирования ЭКГ больного ишемической болезнью сердца при регистрации 12 отведений ЭКГ на системе "Portrait" фирмы "Oxford". Даны фрагменты записи ЭКГ до болевого приступа (А) и во время атипичных болей в левом плече (Б), являющихся эквивалентом стенокардии.
На ЭКГ до приступа выявляются признаки перенесенного очагового поражения нижней и, по-видимому, перегородочной локализации и отрицательные з. Т V5-V6. На ЭКГ во время болевого приступа зарегистрирована элевация сегмента ST в отведениях V3-V4 с максимальными изменениями в отведении V3, где подъем сегмента ST составил 5 мм. Если сравнить данные изменения с ЭКГ-12, зарегистрированной до приступа болей, то становится очевидным, что ни в отведении V1, отражающем сагиттальное направление, ни в отведении V5, отражающем изменения по горизонтальной оси, ни в третьем и AVF отведениях, отражающих вертикальное направление, динамики ЭКГ не выявляется. Таким образом, в данном случае лишь использование 12-осевой системы отведений ЭКГ позволило диагностировать ишемические изменения миокарда.
Особенно ценной 12-осевая система отведений является при диагностике «немой» ишемии миокарда. По данным института кардиологии, наиболее часто безболевая ишемия миокарда развивается при вовлечении в процесс стенозирования ствола левой коронарной артерии. Область изменений ЭКГ при данной локализации стеноза коронарных артерий часто ограничивается отведениями V3-V4. На рис. 2 представлен пример "немой" ишемии миокарда у больного с поражением ствола левой коронарной артерии. Депрессия сегмента ST горизонтального типа со снижением точки J на 1-2 мм выявляется в отведениях V3-V6, при этом максимум снижения приходится на отведения V3-V4. Следует обратить внимание на небольшую частоту ритма – 50 сокращений в 1 мин, что характерно для безболевой ишемии миокарда.
Необходимо отметить, что не существует единого мнения о том, является ли снижение сегмента ST отражением ухудшения кровоснабжения миокарда на каком-то ограниченном участке или оно свидетельствует о диффузных изменений метаболизма миокарда. По-видимому, формирование сдвигов сегмента ST происходит по обеим перечисленным причинам. С одной стороны, имеет место ухудшение кровоснабжения миокарда через стенозированную коронарную артерию в том участке миокарда, который ею кровоснабжается. С другой стороны, нарушение оксигенации локального участка приводит к нарушениям метаболизма в целом. На характер электрокардиографических изменений при установленной ИБС влияет целый ряд факторов. Прежде всего это относится к васкуляризации отдельных мышечных слоев сердца. Кровоснабжение субэндокардиальных слоев в норме значительно беднее, чем субэпикардиальных, поэтому субэндокардиальные слои первыми отвечают на ишемию миокарда, вызванную атеросклерозом коронарных артерий, что сопровождается на ЭКГ появлением депрессии сегмента ST. Изменения при этом обнаруживаются в определенных группах отведений. Чаще всего они находятся в левых грудных отведениях в сочетании с отведениями I, II, АVL либо с II, III, AVF в зависимости от позиции сердца. Информативность той или иной группы отведений не находит анатомического подкрепления в локализации ишемических изменений миокарда. Длительно существующая ишемия миокарда приводит к его дистрофическим изменениям, проявляющимся на ЭКГ изменениями сегмента ST и зубца Т. Интерпретация этих сдвигов, как "нарушение питания" миокарда в определенной области стенок левого желудочка сердца, должна быть крайне осторожной. Этот процесс, как правило, носит диффузный характер.
Причиной такой группировки изменений ST является направление главного вектора де- и реполяризации. Вектор деполяризации основной массой желудочков сердца направлен влево и частично назад. Такая ориентация главного вектора проявляется максимальным отрицательным отклонением в правых прекордиальных отведениях и максимальным положительным в левых прекордиальных отведениях. Механизм появления максимальных сдвигов ST-T в левых прекордиальных отведениях является сходным с изменением направления вектора деполяризации. Поэтому в зависимости от позиции сердца происходит группировка сдвигов ST-T по вышеуказанным отведениям.
Вывод: таким образом, критический анализ применяемых традиционно при холтеровском мониторировании ЭКГ отведений показывает, что увеличение числа и правильный выбор используемых отведений может существенно помочь в диагностике ишемии миокарда.