Вегетативная дисфункция синусового узла у подростков: эффективность эмоксипина

Несмотря на достигнутые в последние годы очевидные успехи отечественной педиатрической аритмологии, лечение нарушений сердечного ритма и проводимости в детском и подростковом возрасте сохраняет свою актуальность [11,13]. Если для терапии эктопических тахиаритмий предложен целый ряд высокоэффективных противоаритмических средств, то лечение брадиаритмий, и в частности вегетативной дисфункции и синдрома слабости синусового узла (СССУ), продолжает оставаться серьезной проблемой [14]. Единственным надежным методом профилактики фатальных осложнений у пациентов с СССУ является имплантация кардиостимулятора [1], однако, в создавшихся экономических условиях для большинства больных этот путь представляется малореальным, что стимулирует поиск путей совершенствования медикаментозной терапии подобной категории больных.

Принимая во внимание, что основными причинами развития СССУ у подростков являются нейро-вегетативный дисбаланс и прогрессирующие обменные нарушения в кардиомиоцитах, имеющие много общего с дегенеративными и гипоксическими [13], оправдано использование в лечении заболевания синтетических водорастворимых антиоксидантов типа эмоксипина, обладающих высокой антирадикальной, противоишемической, ноотропной и вегетотропной активностью [2,5,7,10]. В связи с этим, целью работы явилось изучение эффективности эмоксипина в терапии вегето-сосудистой дистонии, осложненной СССУ у подростков.

Клинические наблюдения и методы исследования. В исследование включены 90 подростков с вегето-сосудистой дистонией (ВСД), в возрасте от 13 до 16 лет (48 мальчиков и 42 девочки), лечившихся в кардио-ревматологическом отделении Мордовской детской республиканской больницы №2 с 1998 по 2001 год. Критерием включения в исследование было наличие ВСД с клиническими и электрокардиографическими проявлениями дисфункции синусового узла или I-II вариантов СССУ по классификации М.А. Школьниковой [13,14]. Из исследования исключались дети младше 13 лет, пациенты с органическим поражением сердца, нарушением функции печени и почек. Всем детям проведено комплексное обследование по программе заболевания с использованием эхоэнцефалографии (ЭхоЭГ), реоэнцефалографии (РЭГ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), осмотра глазного дна.

При рандомизации больные включались либо в группы 1 и 2 (по 15 человек в каждой) – стандартной нейро-метаболической терапии (глютаминовая кислота, адаптогены, рибоксин при I варианте СССУ, пирацетам, церебролизин, рибоксин – при II варианте заболевания), либо в 3 и 4 группы (по 15 человек с I и II вариантами СССУ соответственно) комбинированной терапии с дополнительным использованием эмоксипина (1 мг/кг/сут, но не более 40 мг в/в капельно на 100 мл 0,9% раствора NaCl в течение 10 дней).

Результаты терапии оценивали через на 10 день и спустя полгода по результатам холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ на системе “Кардиотехника-4000” с учетом критериев, предложенных М.А. Школьниковой [13] и расчетом циркадного индекса (ЦИ) [8].

Целенаправленное исследование функции синусового узла (СУ) проведено методом чреспищеводного электрофизиологического исследования (Чп ЭФИ) у 18 пациентов 2 и 4 групп до начала и по окончанию 10 дневного курса лечения [4]. Для подтверждения вегетативной дисфункции СУ проводили медикаментозную денервацию сердца по Jose с внутривенным введением обзидана (0,2 мг/кг) и атропина (0,04 мг/кг). Полученные показатели сравнивали с результатами оценки функции СУ у 18 подростков, аналогичных детям 2 и 4 групп по поло-возрастным показателям, которых обследовали методом ЧпЭФИ по поводу пароксизмальной тахикардии.

Динамику клинических проявлений заболевания оценивали по шкале, предложенной И.А.Маркеловой [9]. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых выборок и критерия «х2».

Результаты и обсуждение.

В ходе предварительных наблюдений установлено, что из 185 подростков, обследованных в отделении в течение 3 лет, у 56 (30%) было выявлено преобладание в исходном вегетативном тонусе симпатикотонии и у 95 (54%) - ваготонии и у 34 (19%) детей диагностирована ВСД по смешанному типу. В дальнейшее исследование были включены только 90 подростков с ваготонией и ЭКГ-признаками дисфункции СУ.

При поступлении пациенты 1 и 3 групп предъявляли жалобы на слабость, головокружение, неустойчивость артериального давления, чувство нехватки воздуха и др. Нарушение их самочувствия расценено в 21+/-3 балла, у 5 имели место синкопальные состояния (по типу ортостатического коллапса). Патологические изменения на ЭЭГ в виде ирритации корковой ритмики и раздражения срединных структур выявлены у 73% подростков, у 27% ЭЭГ представляла собой вариант нормы. На ЭхоЭГ у 2/3 больных выявлены единичные, а у 1/3 – множественные дополнительные Эхо-сигналы. По результатам РЭГ у всех пациентов имела место дистония сосудов, в большинстве случаев - со склонностью к гипотонии, в 14% - нарушение венозного оттока.

По данным стандартной ЭКГ у 60% детей выявлена синусовая брадиаритмия, у 33% - миграция водителя ритма по предсердиям и у 7% синоатриальная (СА) блокада. Фоновое ХМ ЭКГ у пациентов с данной группы выявило более значительный спектр ЭКГ-нарушений: синусовую брадикардию (в среднем 78+/-11 ударов в минуту в дневное время), сочетающуюся у всех детей с периодами миграции водителя ритма (110+/-26 в час), у большинства - с эпизодами СА блокады, наджелудочкового (НЖ) ритма и экстрасистолией. При физической нагрузке у всех больных происходило восстановление синусового ритма с адекватным приростом частоты сердечных сокращений (ЧСС). Длительность пауз и средняя величина ЦИ у подростков этой группы не выходила за пределы нормальных значений [8,13].

К концу курса нейро-метаболической терапии у 40% детей улучшилась функция СУ, а у 40% пациентов несмотря на заметное клиническое улучшение, ЭКГ-изменения остались на прежнем уровне. У оставшихся больных субъективное улучшение не сопровождалось даже стабилизацией ЭКГ-картины, поскольку у 1 подростка статистически достоверно уменьшилось количество эпизодов миграции водителя ритма, но возросло число эпизодов СА блокады, а у второго – появились частые фрагменты НЖ ритма.

Дополнительное использование эмоксипина привело к развитию терапевтического эффекта (положительного, удовлетворительного и условно-положительного) у всех больных, при этом у 80% из них по результатам ХМ ЭКГ отмечено улучшение функции синусового узла (p<0,05). В целом у подростков 3 группы, по сравнению с детьми, получавшими только стандартную схему, отмечалось заметное повышение представленности синусового ритма в общем объеме кардиоциклов (рисунок 1), за счет уменьшения числа эпизодов миграции водителя ритма, СА-блокады и экстрасистолии (на 62, 53 и 81% соответственно) и исчезновения НЖ ритма (p<0,05).

Кроме того, у детей на 20% уменьшилась длительность пауз ритма и возросла среднедневная и средненочная ЧСС. Самочувствие детей улучшилось на 18+/-2 баллов, полностью исчезли синкопе. На контрольных ЭЭГ и РЭГ также наблюдали положительную динамику по основному заболеванию в виде уменьшения степени десинхронизации a-ритма, раздражения диэнцефальных структур и выраженности сосудистой дистонии.

Второй вариант СССУ характеризовался более значительным спектром нарушений функции основного водителя ритма, как по данным стандартной ЭКГ, так и по результатам ХМ. Анализ исходных мониторограмм в 2 и 4 группах выявил значительное снижение среднедневной ЧСС до 69+/-13 ударов в минуту. В ночное время брадикардия достигала 38+/-6 уд/мин. Эпизоды миграции, СА-блокады и НЖ замещающих ритмов регистрировались у всех пациентов с частотой 67+/-14, 133+/-28 и 27+/-9 в час соответственно и сопровождались возникновением пауз ритма длительностью 1778+/-103 мс, а у 20% больных - синкопальными состояниями.
У 20% детей выявлено нарушение атриовентрикулярной (АВ) проводимости. ЦИ имел тенденцию к снижению и у 3 пациентов (с синкопе в анамнезе) отмечался ригидный циркадный профиль (ЦИ<1,22), что согласуется с данными других авторов [3]. У 18 (40%) подростков (10 человек из 2 и 8 - из 4 группы) получены отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой или внутривенным введением атропина.
Для подтверждения функциональной природы патологии СУ этим детям проведено ЧпЭФИ. Выявлено увеличение длительности интервала РР в среднем до 846+/-81 мс, тогда как у детей без патологии СУ данный показатель находился в пределах 641+/-62. Величины времени восстановления функции СУ (ВВФСУ) и корригированного ВВФСУ (КВВФСУ) у больных исследуемой группы составили 1451+/-82 и 595+/-31 мс против 1213+/-102 и 459+/-45 мс у «здоровых» подростков соответственно (p<0,05). Полученные среднегрупповые значения статистически достоверно отличались от возрастных норм ВВФСУ и КВВФСУ предложенных В.К.Лебедевой и соавторами [6], однако лишь у 6 пациентов (30%) выходили за пределы общепринятых границ [4,14] и составили соответственно 1558+/-42 и 641+/-18 мс.

При определении точки Венкебаха отклонения от нормальных значений были выявлены у 27% детей, но полученные значения заметно превышали аналогичные показатели детей контрольной группы (128+/-23 против 161+/-18 импульсов в минуту). Представленные данные в целом свидетельствует о достаточно выраженных нарушениях пейсмекерной активности клеток СУ и патологии АВ проводимости у детей с ВСД.

Медикаментозная денервация сердца приводила к нормализации регистрируемых показателей у обследованных детей. Истинный ритм СУ колебался от 106 до 110 ударов в минуту и во всех случаях соответствовал нижней границе долженствующей ЧСС для данного возраста, что еще раз подтверждает важную роль гиперваготонии в генезе расстройств функции автоматизма у детей [13].

Как следует из данных, представленных в таблице 1, после 10-дневного лечения ВСД по стандартной методике не отмечалось изменения регистрируемых электрофизиологических параметров относительно исходного уровня. На фоне сочетанной терапии с использованием эмоксипина уменьшение РР, ВВВФСУ и КВВФСУ было более выражено, что по результатам статистического анализа (парный t-критерий Стьюдента) отражает достоверное улучшение функции номотопного водителя ритма. Более того, применение эмоксипина у 6 пациентов из 8 приводило к нормализации (относительно возрастных значений) показателей функции СУ.

Качественно подобные результаты были получены и по данным ХМ ЭКГ. Использование эмоксипина повышало процент достижения терапевтических результатов с 72% до 93% по сравнению со стандартной нейро-метаболической терапией, и статистически достоверно увеличивало число детей с клиническим и электрокардиографическим улучшением.

Таблица 1.
Влияние эмоксипина на функцию синусового узла у подростков
 

Примечания: * - отличия от соответствующих значений контрольной группы достоверны при p<0,05; ** - отличия от соответствующих исходных значений (до лечения) достоверны при p<0,05.

Препарат способствовал статистически достоверному увеличению ЧСС в различное время суток (рисунок 3), сокращению пауз ритма до верхней границы возрастной нормы и увеличению ЦИ в пределах нормальных значений. Кроме того, наблюдалось заметное (в 3-5 раз) сокращение числа эпизодов несинусового ритма, уменьшение клинических проявлений заболевания с 18+3 до 6+2 баллов и исчезновение синкопальных состояний. По данным нейрофизиологического обследования (РЕГ, ЭЭГ) также отмечали положительную динамику.

Таким образом, эмоксипин в комплексе со стандартной схемой лечения у детей с ВСД способствовало не только регрессу клинической симптоматики основного заболевания, но и уменьшению субъективных и объективных проявлений дисфункции СУ. Следует отметить, что клинически значимый эффект препарата развивается лишь при курсовом применении, что согласуется с результатами исследования И.А.Маркеловой [9]. Мы считаем, что данных факт объясняется тем, что для коррекции адаптационно-метаболических процессов в поврежденных пейсмекерных тканях требуется некоторое время. Можно предположить, что среди всех известных фармакологических эффектов эмоксипина, наиболее важными в данной ситуации являются вегетотропный, церебропротекторный, энергообеспечивающий и антиоксидантный [5,10,12].

Ни в одной группе обследованных не было зарегистрировано нежелательных побочных реакций от лечения. Наблюдение в катамнезе свидетельствует, что достигнутый эффект сохраняется в течение полугода у 93% детей, а использование повторных курсов эмоксипина (1 раз в 2-3 месяца) повышает эффективность терапии дисфункции СУ в среднем на 20%. Таким образом, эмоксипин оказывает благоприятное влияние на функцию СУ и может быть рекомендован к использованию в комплексной терапии вегетативной дисфункции основного водителя ритма у подростков.