Циркадная динамика поздних потенциалов желудочков в выявлении электрически нестабильного периода суток

Циркадный ритм (лат. citca-около, dies-день) – околосуточный. Циркадный ритм – циклическое колебание интенсивности того или иного биологического процесса с периодом в пределах 20-28 часов (современный словарь иностранных слов, С Петербург, 1994г., стр.682).
Общепринятые сокращения:
ХМ – холтеровское мониторирование;
ЭКГ – электрокардиограмма;
ППЖ – поздние потенциалы желудочков;
ИБС – ишемическая болезнь сердца;
ПИКС – постинфарктный кардиосклероз;
БИМ – безболевая ишемия миокрда;
МКД – миокардиодистрофия;
С-С-С-У – синдром слабости синусового узла;
АКШ – аорто-коронарное шунтирование;
Гц – герц;
мс – милисекунд;
мкВ – микровольт.

Один из главных путей снижения частоты внезапной смерти – это выявление больных с высоким риском развития желудочковых тахиаритмий. Среди перспективных неинвазивных методов обследования больных с желудочковыми аритмиями является 24-х часовое мониторирование ЭКГ и регистрация поздних потенциалов желудочков (ППЖ).
ППЖ являются электрокардиографическим феноменом, отражающим процессы замедленного проведения электрического сигнала, возникающего в неоднородно измененном миокарде, где чередуются поврежденные миофибриллы и участки фиброзной ткани. ППЖ представляют собой низкоамплитудные (<20мкВ) высокочастотные (свыше 20-50Гц) электрические сигналы в конце комплекса QRS, распространяющиеся на сегменте ST.
Количественными критериями ППЖ являются:
1. продолжительность фильтрованного комплекса QRS (fQRSD)> 114мс; это высокоценный показатель;
2. продолжительность низкоамплитудных (<40мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (ZPD40) > 38 мс;
3. среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS (RMS) <20 мкВ; показатель имеет невысокую ценность.
Наличие 2-х или 3-х из перечисленных критериев свидетельствует о наличии ППЖ. При этом регистрация ППЖ по всем 3-м параметрам делает заключение высоко достоверным.
Регистрацию и анализ ППЖ мы осуществляем на системе Холтеровского мониторирования Оксфорд Медилог Прима с использованием твердотельного регистратора FD-3. Усреднению сигнала ЭКГ подвергается от 200 до 500 кардиоциклов, регистрация которых занимает около 5 минут. Этого обычно достаточно для получения приемлемого уровня шума. После фильтрации усредненного ЭКГ-сигнала в 3-ортогональных отведениях в частотном диапазоне 40ГЦ уровень шума не превышал 0,9 мкВ. Обязательно учитывались данные исходной стандартной ЭКГ покоя в 12-ти общепринятых отведениях. Наличие нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокад ножек пучка Гиса) на исходной ЭКГ заранее исключает таких больных из тестирования на определение у них ППЖ, т.к. понятно, что любой исходно уширенный QRS с большой вероятностью содержит поздние потенциалы.
В первые годы проведения ХМ при анализе суточной ЭКГ мы осуществляли только однократное определение ППЖ за сутки, обычно в начале обследования. Это объяснялось отсутствием достаточной литературы с детальными рекомендациями по записи и интерпретации ППЖ при ХМ. Выявляемость ППЖ в наших обследованиях оказывалась ниже, чем в литературных данных; иногда ППЖ отсутствовали даже в тех случаях, когда теоретически мы ожидали их наличие, в частности – у больных с диагнозом ПИКС. Ранее в журнальных статьях встречались указания лишь на изменения показателей ППЖ в динамике на протяжении относительно отдаленных промежутков времени, например в течение нескольких дней после инфаркта миокарда, ил на фоне антиаритмической терапии в группах высокого риска (до и после лечения).
Так как многие заболевания сердечно-сосудистой системы имеют четко выраженный суточный профиль возникновения, то ХМ создает оптимальные условия для изучения циркадной зависимости различных параметров сердечной деятельности. Так возникла идея регистрации ППЖ в разные периоды суток, т.е. определение циркадной (суточной) динамики ППЖ.
По результатам анализа нами выделено 2 группы больных:
• с наличием ППЖ
• с отсутствием ППЖ
Из 42 обследованных 31-ому больному проведена запись суточной ЭКГ на твердотельном минирекордере FD-3, имеющем программу регистрации ППЖ. Среди обследованных мужчины составили 55%, женщины – 45%. По возрастному составу 74% пришлось на больных в возрасте от 40 до 60 лет; самой молодой обследуемой – 18 лет, самой пожилой – 76 лет. Один больной с признаками нарушения в/желудочковой проводимости и гипертрофии левого желудочка на исходной ЭКГ из результата обследования исключен, несмотря на наличие у него всех 3-х критериев ППЖ с 000 до 630 часов (учитывая не специфичность этого показателя у больных с внутрижелудочковыми блокадами).
Из оставшихся 30 больных у 5-ти пациентов ППЖ не выявлены на протяжении всех 24-х часов регистрации ЭКГ. Это: 2 человека с диагнозом: ИБС, стенокардия deNOVO, 1 человек – с диагнозом ИБС, редкие пароксизмы мерцательной аритмии; 2 человека с диагнозом: ИБС, синдром слабости синусового узла (С-С-С-У).
У остальных 25 человек ППЖ зарегистрированы, причем точно определено время их появления в течение суток и конкретная комбинация количественных критериев ППЖ. По данному небольшому наблюдению % выявляемости ППЖ у обследуемых составил 80% против 18% при однократном суточном определении этого показателя в предыдущие годы.
Среди 25 обследованных были пациенты со следующими диагнозами:
• ИБС – 19 человек;
• МКД – 4 человека;
• Синкопальные состояния – 2 человека.
У больных с МКД (4 человека) зарегистрированы преимущественно 2 критерия ППЖ (- + +) в ночное время и ранние утренние часы (300, 400, 600 час) и реже – в 1300, 1500 и 2000. Отсутствовал первый основной количественный критерий (fQRSD). Лишь в одном случае зарегистрированы все 3 параметра ППЖ (у больной с экстрасистолией высоких градаций) в ночное время (100, 200, 300), ранние утренние (500, 800) и дневные часы (1600, 1700). В последующем при повторном обследовании больной через 3 месяца после антиаритмической терапии зарегистрирована выраженная (+) динамика: уменьшилось количество экстрасистол >, чем на 50% ППЖ зарегистрированы только 2 раза в сутки, днем, и выявлены всего 2 критерия ППЖ из 3-х: (+ - +) в 1230 и (- + +) в 1530.
У больных с синкопальными состояниями (2 человека) ППЖ также зарегистрированы преимущественно в комбинации 2-х количественных критериев из 3-х: (- + +). Лишь однократно зарегистрированы все 3 параметра ППЖ в 700 у больной с синкопальными состояниями на фоне ИБС, ПИКС. У больной с диагнозом "Дисциркуляторная энцефалопатия" ППЖ регистрировались в течение всех 24-х часов обследования (- + +), при этом на суточной ЭКГ выявлены многократные (66) эпизоды неполной сино-аурикулярной блокады II степени.
19 обследованных имели диагноз ИБС; среди них: ПИКС – 6 чел., БИМ – 4 чел., С-С-С-У – 3 чел., переходящие нарушения ритма – 6 чел.
У больных с диагнозом ПИКС ППЖ регистрировались на протяжении всех суток, ежечасно, в основном в количестве 2-х критериев. Все 3 параметра ППЖ зарегистрированы только у 3-х человек из 5-ти – в ночное время и ранние утренние часы. Это больные с патологическим зубцом "Q" на исходной ЭКГ, с аневризмой в области передней стенки левого желудочка (1 больной), обследованные через 4 месяца (1 чел.) и через 1,5 года (2 чел.) после перенесенного инфаркта миокарда. Лишь у 1-го больного из 6-ти с диагнозом ПИКС при обследовании через 1 год после АКШ ППЖ регистрировались только 2 раза в сутки, в дневное время: в 1500 и в 1700 (< опасный период суток), что может указывать на эффективность хирургического лечения при сравнении с предыдущими больными этой группы.
У 4-х больных с БИМ регистрировались все 3 критерия ППЖ от 1-го до 4-х раз в сутки, в разное время, но обязательно у каждого из них ночью и в ранние утренние часы.
У больных с диагнозом С-С-С-У (3 чел.) ППЖ регистрировались от 1 до 3-х раз в сутки, в основном утром (700, 800), в комбинации 2-х критериев.
При обследовании больных ИБС с преходящими нарушениями ритма (пароксизмы мерцательной аритмии, суправентрикулярной тахикардии, экстрасистолии различных градаций) – 6 чел. – ППЖ регистрировались ППЖ от 1-го до 4-х раз в сутки в различных комбинациях количественных критериев, в разное время суток, но обязательно ночью и ранним утром (200, 300, 400, 500). Четкой закономерности между тяжестью нарушения ритма и количеством ППЖ в сутки не отмечено. Так, у обследуемого с экстрасистолией высоких градаций на суточной ЭКГ ППЖ зарегистрированы только 1 раз в сутки в сочетании 2-х критериев (+ - +).

ВЫВОДЫ.
1. Так как определение ППЖ с помощью современного оборудования является простым, недорогим, неинвазивным методом, а получаемая информация представляет – достаточный интерес в прогнозировании потенциальных нарушений ритма, то данный метод заслуживает внимания в проведении комплексного обследования кардиологических больных.
2. Выявление ППЖ позволяет прогнозировать течение основного заболевания, продолжительность и качество жизни кардиологических больных, отслеживать эффективность их медикаментозного и хирургического лечения.
3. Только циркадная динамика ППЖ позволяет говорить о наличии или отсутствии данного показателя у обследуемых пациентов, а вместе с этим выявлять у них наиболее опасные электрически нестабильные периоды суток.