Применение нитратов у пожилых при стабильной стенокардии напряжения

ГлавнаяСтатьи докторуКардиология → Применение нитратов у пожилых при стабильной стенокардии напряжения

Первый нитрат - амилнитрит - был создан в 1844 г. (A.Balard). В 1846 г. был синтезирован нитроглицерин (A.Sobrero). Первое клиническое наблюдение по применению нитратов было сделано в 1867 г. L.Brunton. У 26-летнего больного с аортальным пороком и ночной стенокардией удалось снять приступ вдыханием паров амилнитрита. После купирования второго ночного приступа стенокардии у этого же больного данное наблюдение им было опубликовано в журнале "Ланцет". В 1879 г. W.Murrel описал также в журнале "Ланцет" эффект нитроглицерина у 4 больных со стенокардией, предварительно испытав его эффекты на себе.

В 1939 г. в США J.Krantz и соавт. описали фармакологические свойства изосорбида динитрата. Независимо от них в Швеции во время Второй мировой войны L.Goldberg и I.Porje создали изосорбида динитрат. В 1946 г. ими проведено двойное слепое исследование по оценке антиангинальной эффективности изосорбида динитрата, и результаты были опубликованы на шведском языке.

В 1947 г. в Швеции был выпущен первый лекарственный препарат изосорбида динитрата длительного действия под названием "Харрикал" фирмой "Каби Витрум". В 1959 г. в США на основании предыдущих американских исследований был выпущен также препарат изосорбида динитрата под названием "Изордил" фирмой "Ивес-Камерон", которой не было известно ни о разработках в Швеции, ни о имеющемся уже на европейском рынке изосорбида динитрата. В 1963 г. фирмой "Шварц Фарма" был выпущен препарат изосорбида динитрата "Изокет". В 1978 году фирмой "Шварц Фарма" был выпущен первый препарат изосорбида-5-мононитрата под названием "Элантан". В том же году фирмой "Берингер Маннхайм" был также выпущен изосорбида-5-мононитрат под названием "Исмо" [1].   

Влияние возраста на сердечно-сосудистую систему

Анатомические изменения

Увеличение толщины стенок левого желудочка
Эндокардиальное утолщение и склероз
Увеличение размера левого предсердия
Фиброз и склероз клапанов
Увеличение эпикардиального жира

Гистологические изменения

Увеличение отложения липидов и амилоида
Увеличение дегенерации коллагена и фиброза
Кальцификация фиброзного скелета, клапанных колец
и коронарных артерий
Сжатие миофибрилл с фокальной гипертрофией
Уменьшение митохондрий, изменение митохондриальных
мембран
Уменьшение отношения ядро/размер миофибрилл

Биохимические изменения

Снижение эластичности белков
Изменения в содержании ферментов и их активности
Снижение синтеза катехоламинов (норадреналина)
Снижение синтеза ацетилхолина

Изменения в проводящей системе сердца

Дегенерация синусового узла
Уменьшение количества проводящих клеток
в АВ-соединении и системе Гиса-Пуркинье
Увеличение соединительной ткани, жира и амилоида
Увеличение кальцификации вокруг проводящей системы

Изменения в сосудах

Снижение растяжимости больших и средних артерий
Расширение, удлинение и извитость аорты и мышечных
артерий
Утолщение стенок
Увеличение соединительной ткани и кальцификация

Изменения автономной нервной системы

Снижение ответа на b-адренергическую стимуляцию
Увеличение циркулирующих катехоламинов, снижение
тканевых катехоламинов
Снижение a-адренергических рецепторов в левом
желудочке
Снижение холинергического ответа
Снижение ответа на пробу Вальсальвы
Снижение вариабельности сердечного ритма

Механизм действия нитратов

В основном механизме действия нитратов можно выделить 2 уровня - клеточный и общий (на уровне организма). На клеточном уровне оксид азота, имеющийся в органических нитратах, стимулирует растворимую гуанилатциклазу. Данный фермент способствует образованию циклического гуанозинмонофосфата из гуанозинтрифосфата, что приводит к снижению содержания ионов кальция внутри клетки и ее расслаблению. Таким образом, нитраты действуют аналогично эндотелийзависимому фактору релаксации (расслабление). На уровне организма основное действие нитратов проявляется в венодилатации, что уменьшает преднагрузку на сердце, снижает давление внутри левого желудочка, приводит к улучшению кровоснабжения эндокарда и уменьшает (устраняет) боль. Высокие дозы нитратов могут приводить к артериальной вазодилатации [2].

Сегодня в лечении стабильной стенокардии напряжения применяются все 3 вида нитратов - нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида-5-мононитрат. Нитроглицерин применяется преимущественно для купирования приступов стенокардии, а изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат - для предупреждения приступов стенокардии. Имеются некоторые клинико-фармакологические отличия изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата:

  1. Изосорбида динитрат подвержен эффекту первого прохождения через печень, в связи с чем его биодоступность (22-59%) ниже, чем у изосорбида-5-мононитрата (100%).
  2. Продолжительность действия изосорбида-5-мононитрата несколько больше, чем у изосорбида динитрата.

Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы

Основные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы с возрастом представлены в таблице.   

Особенности стабильной стенокардии напряжения у пожилых

Основные особенности стабильной стенокардии напряжения у пожилых лиц представлены в Рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (2004 г.) [4]. К ним относятся:

   • атеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий;
   • частая встречаемость стеноза ствола левой коронарной артерии;
   • сниженная сократительная функция левого желудочка;
   • высокая распространенность атипичной стенокардии, безболевой ишемии миокарда;
   • частые сопутствующие заболевания - сахарный диабет, анемия, гипотиреоз, хронические обструктивные заболевания легких.

Другой особенностью стенокардии напряжения у пожилых в нашей стране следует отметить низкий процент операций реваскуляризации миокарда, что требует адекватного консервативного лечения. Одним из основных лекарственных средств для лечения стабильной стенокардии напряжения у пожилых остаются нитраты.  

Проблемы при применении нитратов у пожилых и возможности их разрешения

Основные проблемы, возникающие при лечении больных с помощью нитратов, - привыкание к ним (развитие толерантности), побочные эффекты в виде ортостатической гипотензии и головных болей.

В соответствии с Рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (2004 г.) по диагностике и лечению стабильной стенокардии напряжения для предотвращения риска развития привыкания к нитратам их назначают прерывисто с целью создания в течение суток периода, свободного от действия нитрата.

Продолжительность данного периода должна быть не менее 6-8 ч. Целесообразно в этот период рекомендовать больным не иметь физических нагрузок, чтобы не спровоцировать приступ стенокардии. Другое рекомендуемое время, свободное от приема нитратов - ночное, если нет приступов стенокардии ночью.

Учитывая частое возникновение ортостатической гипотензии у пожилых, необходимо предупреждать их о данном возможном проявлении, особенно при применении нитратов.

К одним из побочных эффектов нитратов относится головная боль. Прием ацетилсалициловой кислоты одновременно с нитратами может уменьшить степень выраженности головной боли. 

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Пластика живота хирург