Оценка качества жизни при различных сердечно-сосудистых заболеваниях

Различные заболевания влияют не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, а также изменяют его место и роль в социальной жизни. Чаще всего в поле зрения врача оказываются физикальные, лабораторные и инструментальные данные, описывающие состояние больного. Информация о психологических и социальных проблемах, появившихся в жизни человека в связи с болезнью, как правило, мало доступна врачу. Одним из новых критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи, получивших в последние годы, является качество жизни (КЖ).

Качество жизни, по определению ВОЗ, - это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии [1].

В современной зарубежной медицинской литературе широко распространен термин "качество жизни, обусловленное здоровьем" (Health-related Quality of life) [2]. КЖ, обусловленное здоровьем, оценивает компоненты, ассоциированные и неассоциированные с заболеванием, и позволяетдифференцированно определить влияние болезни и лечения на психологическое, эмоциональное состояние больного, его социальный статус.

Показатели КЖ, так же как и характеристики картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяег осуществить мониторинг проводимого лечения, и в случае необходимости, проводить его коррекцию. Участие больного в оценке своего состояния также является ценным и надежным показателем его общего состояния.

Для получения сопоставимых данных и их дальнейшего применения в клинической практике пользуются стандартными инструментами оценки КЖ, которыми являются опросники (индексы и профили). В США и Европе созданы специальные центры, занимающиеся разработкой таких опросников [3].

Опросники можно разделить на две большие группы - общие и специальные.

Общие опросники применяют для оценки КЖ как у здоровых людей, так и при различных заболеваниях. Этот вид опросников имеет широкий охват компонентов КЖ. С их помощью проводят исследование норм КЖ в здоровой популяции в сравнении с особенностями, которые имеются при различных заболеваниях. Некоторые общие опросники позволяют описать общее состояние здоровья в виде профиля (короткая форма SF-36, МНР-Ноттингемский профиль здоровья, SIP-профиль), которые в настоящее время наиболее часто используются в клинических исследованиях во всем мире [4, 5]. Другие позволяют определить конкретную цифровую характеристику или индекса (индекс здоровья Rosser, Индекс благополучия, Euro-QoL) и используются для проведения фармакоэкономических расчетов [6].

Специальные опросники являются наиболее чувствительными для конкретного заболевания, так как содержат специфические для них компоненты. При помощи специальных опросников оценивается какая-либо одна категория КЖ (физическое или психическое состояние), или оценка КЖ при конкретном заболевании, или оценка определенных видов лечения. В настоящее время разработаны стандартные опросники для большинства заболеваний, в том числе и для артериальной гипертонии.

Каждый из опросников отличается объемом исследований, времени, необходимом для заполнения анкет, способами заполнения и количественной оценкой показателей КЖ (табл. 1).

Таблица 1. Основные характеристики наиболее распространенных за рубежом опросников оценки КЖ [7]

Использование оценки КЖ в фармакоэкономике

Метод оценки КЖ используется в таком способе фармакоэкономического анализа, как стоимость/полезность (CUA), и является в этом случае основным критерием эффективности терапии. Данный метод фармакоэко-номического анализа дает возможность объединить ожидаемую продолжительность жизни и ее качество, а также сравнить стоимость затрат на методы лечения совершенно разных заболеваний, течение которых оценивают при помощи различных клинических показателей. При этом используется общая единица измерения QALY (quality-adjusted life-years).

Чтобы определить ценность года жизни при различных состояниях здоровья, устанавливают полезность (или силу предпочтения) их для пациента. Для расчета QALY используются общие опросники , где результаты могут быть представлены в виде единого итогового балла от 0 до 1.0, например опросники Euro QoL, индекс Rosser-kind (табл. 2).

Таблица 2. Оценка КЖ пациентов в различных состояниях

Этот метод дает возможность получить важную информацию, которая помогает планировать финансирование различных областей здравоохранения на национальном уровне [8].

Полученные в настоящее время данные дают основание говорить, что именно гипотензивная терапия приводит к увеличению продолжительности качественной жизни (табл. 3) [9].

Таблицa 3. Оценка стоимости года возвращенной качественной жизни в Великобритании (в фунтах стерлингов)

Оценка КЖ при артериальной гипертонии

Несмотря на большое количество применяемых на сегодняшний день гипотензивных препаратов, эффективный контроль гипертонии остается актуальной проблемой. В США всего 27% пациентов с повышенным давлением лечатся эффективно (АД<140/90 мм рт. ст.), 46% пациентов не принимают гипотензивных препаратов вообще. Из 16300 пациентов, страдающих гипертонией в Европе, только 37% лечатся эффективно.

Среди причин неадекватного контроля АД решающее значение имеют недостаточная эффективность, плохая переносимость гипотензивной терапии, а также отсутствие приверженности лечению больных (комплаентность). Неосложненная мягкая и умеренная гипертония зачастую имеет асимптоматическое течение и не ухудшает КЖ, поэтому любые, даже незначительно выраженные нежелательные эффекты гипотензивной терапии могут ухудшить самочувствие больного и вызвать отказ от постоянного приема лекарства.

Данные клинических исследований показывают, что отмена гипотензивных препаратов после 6 мес. от начала приема происходит в 15% случаев при назначении иАПФ, 15-20% диуретиков, 20-25% - b-блокаторов и около 20% при назначении антагонистов Сa2+ [10]. Поэтому принимаемые гипотензивные препараты должны, помимо хорошей гипотензивной эффективности, иметь хорошую переносимость, удобный режим дозирования. Эти характеристики, несомненно, оказывают влияние на качество жизни. Если в результате проводимой терапии ухудшается качество жизни, то полезность такого лечения для больного существенно снижается, и наоборот, улучшение КЖ мотивирует больных к приему лекарственных средств.

Исследования, в которых оценивается КЖ при артериальной гипертонии, проводятся уже более 20 лет, при этом используются различные шкалы и опросни-ки [11].

Во многих случаях исследования только эффективности лекарственного препарата не учитывается удовлетворенность пациентов проводимой терапией, что особенно важно при выборе лекарственных средств со сравнимой клинической эффективностью. Препараты, которые по данным клинических исследований улучшают или не влияют на КЖ пациентов, имеют несомненные преимущества.

Большая часть информации, касающейся воздействия гипертонии на КЖ, относится к эффекту гипотензивной терапии, который изучался в рамках клинических исследований, таких как НОТ, SHEP, EWPHE, STOP, MRS, TOMHS и многих других [12-15].

В 2000 г. был опубликован мета-анализ 77 контролируемых клинических исследований гипотензивной терапии, в которых оценка КЖ использовалась как дополнительный критерий эффективности лечения. В большинстве работ (61 из 77) использовались одновременно общие и специальные опросники. В большинстве исследований были задействованы три группы гипотензивных препаратов - иАПФ, антагонисты Са2+ и b-блокаторы. Статистически значимые изменения динамики показателей КЖ до назначения терапии и после завершения исследования показаны только в 7 работах с использованием общих опросников. Более достоверные данные получены в исследованиях с использованием специальных опросников (табл. 4).

Таблица 4. Наиболее часто используемые специальные опросники при АГ*

Примечание: * - специальные опросники были классифицированы в соответствии с доминирующим изучаемым в нем аспектом КЖ Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее чувствительными показателями КЖ при АГ являются когнитивная функция, симптомы заболевания, побочные эффекты проводимой терапии, сексуальная функция, психологическое состояние, нарушения сна, социальная функция и оценка собственного здоровья. Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что активная антигипертензивная терапия во всех исследованиях не привела к каким-либо ухудшениям КЖ, что уже является положительным результатом для такого малосимптомного заболевания. Однако, по мнению авторов, результаты анализа свидетельствуют о низкой чувствительности общих опросников при артериальной гипертонии в сравнении со специальными. Именно сочетание двух типов опросников позволяет выяснить, какие сферы жизни пациента затрагивает заболевание и возможности их коррекции [11].

В настоящее время проведено и опубликовано большое количество работ, посвященных оценке КЖ у больных с гипертонией и ее оценка в результате воздействия различных методов медикаментозной и немедикаментозной терапии. Анализ этих исследований позволяет выделить факторы, которые могут оказывать дополнительное влияние на изменения К.Ж при проведении гипотензивной терапии.

Так, при анализе исследования TOMHS были опубликованы данные оценки КЖ у больных с мягкой гипертонией, получавших гипотензивную терапию. В исследование были включены 902 пациента в возрасте 45-69 лет, длительность наблюдения составила четыре года. Проводилась оценка действия пяти гипотензивных препаратов и плацебо на показатели КЖ. Всем пациентам назначалась диета с ограничением соли, употребления алкоголя, рекомендовался режим увеличения физической активности, снижение избыточного веса. Оценка КЖ проводилась по следующим шкалам: общее здоровье, утомляемость, психическое здоровье, физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, социальное функционирование, социальные контакты. Исходно выявлялась тенденция более высоких показателей по всем шкалам у людей с большей физической активностью, более низкой массой тела, принадлежностью к мужскому полу, белой расы, большим уровнем образования и увеличением возраста.

Достоверное улучшение КЖ наблюдалось во всех группах, включая плацебо, однако лучшие показатели были выявлены при лечении ацебутололом и хлорталидоном. При дальнейшем анализе данных было отмечено, что сочетание таких факторов, как коррекция избыточной массы тела, увеличение физической активности и контролируемый уровень АД привели к значительному улучшению КЖ по сравнению с другими группами, что свидетельствует о большей значимости именно этих факторов на улучшение КЖ в процессе терапии [13].

В исследовании НОТ получены данные о том, что достижение оптимального уровня АД до 83 мм рт. ст., сопровождалось снижением частоты всех сердечнососудистых осложнений на 30%. В рамках этого исследования также проводилась оценка качества жизни. Отмечено достоверное улучшение КЖ у пациентов с достигнутым в результате терапии уровнем ДАД <85 мм рт. ст. и <80 мм рт.ст., по сравнению с группой, где уровень диастолического АД был более 90 мм рт.ст. Полученные данные свидетельствует о том, что именно достижение целевого уровня АД сопровождается улучшением показателей КЖ [15].

Артериальная гипертония является распространенным заболеванием у пациентов старше 60 лет. Многие врачи негативно относятся к постоянной гипотензивной терапии у пожилых пациентов, мотивируя это частым развитием побочных эффектов, ухудшением самочувствия, что делает более актуальным исследование КЖ в этой группе больных с АГ.

Данные исследования Syst-Eur у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертонией, в котором также использовалась оценка когнитивной функции по методике MMSE (Mini Mental State Examination), свидетельствуют о более высоких показателях в группе пациентов, принимавших гипотензивные препараты, что можно объяснить отсутствием у них клинических проявлений деменции.

Более детальному изучению показателей КЖ у пожилых больных, их динамики и прогностического значения на фоне постоянной терапии посвящено исследование SCOPE, в которое включены пациенты 70-89 лет с мягкой артериальной гипертонией. Одной из целей исследования является оценка когнитивной функции пожилых пациентов на фоне лечения АГ. Обоснованием для проведения этою исследования, также явились данные о том, что высокое АД является фактором риска развития сосудистой деменции и болезни Альцгеймера. Результаты пока не опубликованы.