Неинфекционный эндокардит

При клиническом или эхографическом подозрении на эндокардит гемокультуры оказываются стерильными в 14% случаев. Поэтому в настоящее время рекомендуется расширить обследование путем проведения серологии: серологии Coaxiella burnettiá, бартонелл (B.henselae и B quintana), хламидий (обычно C. Psittaci), легионелл, бруцелл (обычно B. Melitensis, B. Abortus), заниматься поиском возбудителей группы HACEK (Haemophilus influenzae, H. Aphrophilus, H. Parapropilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens et Kingella kingae) сохряяя гемокултуры в течение 7 дней. И, наконец, в частности в контексте evocateur (нейтропения, иммунодепрессия) должна искаться микотическая инфекция.

Если итог окажется отрицательным, то диагностика преимущественно ориентируется в сторону тромботического неинфекционного эндокардита. В литературе описаны многочисленные описания клинических случаев, но, по нашему мнению, не существует имеющих большое значение серий вне аутопсийных исследований пациентов, пораженных волчанкой или антифосфолипидным синдромом (SAPL).

Цель этого исследования описать случаи неинфекционного эндокардита (ENI), наблюдаемых нами.

Пациенты и методы

Речь идет о ретроспективном исследовании, включавшем все последовательные случаи ENI, наблюдаемые за период пять лет в отделении внутренней медицины и отделении кардиологии.

Критерии включения были следующие:

• наличие по меньшей мере вегетации аортального или митрального клапанов, выявляемых на трансторакальной и/или трансэзофагальной эхокардиографии;
• ни одной положительной гемокультуры среди по меньшей мере в трех проведенных исследованиях; забор культур в течение семи дней
• отрицательный итог классический серологии эндокардита с отрицательной гемокультурой.

Для каждого случая клинические и эхографические наблюдения брались соответственно из историй болезни, как и сведения по отдаленной эволюции вплоть до последнего наблюдения. Были выявлены семь случаев. Один вероятный случай был исключен (не ходжкинская лимфома) по причине позитивности гемокультуры на Staphylococcus epidermalis, несмотря на маловероятное участие этого микрооргаизма. Одна пациентка с системной красной волчанкой с многими положительными серологическими тестами на различные бартонеллозы и хламидиозы в конце концов была включена. Данные этих серологических исследований рассматривались как фальшь позитивные по причине поликлонаьлной гиперактивации В (случай 3).

Антинуклеарные антитела выискиваются методом иммунофлюоресценции по линиям Hep2. Нативные антитела анти-ДНК выявляются методом иммунофлюоресценции на Crithidia luciliae. Антифосфолипиды ищуться методом ELISA Binding site.

Результаты

Было выявлено шесть случаев ENI. Все пациенты были зарегистрированы по меньшей мере один раз в отделении кардиологии в котором было выявлено за тот же период 111 случаев инфекционного эндокардита: распространенность ENI в нашей серии среди всей совокупности эндокардитов составляла 5,1%. Шесть случаев приведены в таблице : это четыре случая эндокардита Libman-Sacks, из которых два на фоне первичного синдрома антифосфолипидного и два вторых с красной волчанкой, один случай фибробластического эндокардита и один случай марастического.

Случай 1: синдром первичных антифосфолипидов и эндокардит Libman-Sacks.

Женщина 31 года с антецедентами необъяснимой стерильности, иммунологчиеской тромбопеической пурпуры с проявлениями острой ишемии нежней левой конечности. Клинчиеское обследование выявило souffle над левой бедренной артерией и отсутствие шумов над сердцем.

На гемограмме VS, СRP были в норме. TCA составляло 74 секунды (контроль 28 секунд) в связи с наличием циркулируещего антикоагулянта лупического типа (АСС). Антикардиолпиновые антитела (ACL) IgG на уровне 186 UGP (норма <20) на стабильном уровне в течение трех месяцев. Антинуклеарные антитела (FAN) 1/80 без нативных анти-ДНК. На апгиографии облитерация левой бедренной артерии. Эхография сердца (трансторакальная затем трансэзофагальная) выявила аортальную вегетацию в 11 мм. Леченеи состояло в дезобструкции левой бедренной артерии, гепаринотерапии в эффективной дозе наряду с антивтаминами К и антитромбоцито агрегантами. Через полтора месяца вегетация исчезла и продолжала сохраняться только аортальная недостаточность степени 1. Ни одного аргумента в пользу красной волчанки при сроке наблюдения два года не было. У нее развилось тяжелое гинекологическое кровотечение связанное с антивитаминами К.

Случай 2: первичный синдром антифосолипидов и эндокардит Libman-Sacks

Женщина 29 лет в эклампсии при сроке беременности 37 недель с правой регрессивной гемиплегией. У нее livedo ACL положительны. Через год у ней развились диспное прогерссивно ухудшавшейся с ортопное, боли в груднйо клетке справа, а затем гемптиз с температурой 39оС. У нее был выявлен шум митарльной недостаочности в 3/6 без признаков сердечной недостаочности.

Обследование показало микроцитарную анемию (Hb=10,2 g/dl), тромбоциты в норме, CRP 11mg/l. Креатин повышен 118 mol/l, протеинурия 2 g/24 часа без гематурии. ACLбыли положительным при 93 UGPL (норма <20), а также анти-2GPI 85 ПЗД (норма <20), без АСС. FAN и нативные антитела анти-ДНК были отрицательны, комплемент в норме. Нейтрофильные антицитоплазматические антитела (aNCA) и антимембранные базальные антитела были отрицательны. Почечная биопсия выявила сегментарные и фокальные гиалинозные повреждения и процедура осложнилась суб-капсулярной гематомой. Интраальвеолярное без легочной эмболии кровоизлияние были подтверждено бронхиальной фиброскопией и торакальным сканированием. Трансторкальная эхография сердца затем трансэзофагальная выявили вегетацию 7 мм на маленьком митральном клапане.

Был поставлен диагноз SAPL осложненный эндокардитом Libman-Sacks и интраальвеолярное кровоизлияние. Гиалинозные сегментарные и фокальные поверждения были расценены как вторичные к эклампсии. Она получала преднизон в дозе 1,5 mg/kg по поводу сегментарного и фокального гиалиноза и не получала антикоагулянтного лечения по поводу SAPL из-за развивашей ренальной гематомы и интраавльолярных кровоизлияний.

Спустя месяц кортикотерапии интраальвеолярные кровоизлияния регрессировали и величина вегетации уменьшилась. При регрессировании гематомы почки было предпринято лечение тромбоцитарными антиагрегантами, затем антикоагулянтом из-за ассоциации SAPL, эндокардита и нефротического синдрома.

При 10 mg кортикотерапии или на третий месяц после постановки диагноза эндокардита интраальвеолярные кровоизлияния рецидивировали без тяжести, при том, что эхография сердца указывала только на умеренную митральнуюедостаочность и отсутсвтие вегетаций. Лечение преднизоном в дозе 1,5 mg/kg с прогрессивным снижением было возобновлено, затем было начато лечение циклоспорином А в связи с поаржением почек. На пятом месяце эхография сердца была нормальной.

Лечение антикоагулянтами было остановлено и проводилось антиагрегантами ; в то же время персистировали эпизоды гемоптиза. Нефротический синдром регрессировал и креатин прогрессивно нормализовался: лечение циклоспорином и преднизоном будут прекращены через два года после постановки диагноза эндокардита, без рецидива гемоптиза. Не было никакого клинического и биологического аргумента в пользу красной волчанки по истечению трех лет.

Случай 3: эндокардит Libman-Sacks и системная красная волчанка

Девочка 16 лет была госпитализирована по поводу лихорадки 39оС и исхудания. У нее отмечался шум трения перикарда и шум митральной недостаточности в 3/6 , нормоцитарная арегенеративная анемия (Hb=8,7 g/dl), воспалительнгый синдром (CRP 58 mg/l) и изолированная протеинруия 0,6 g/24 часа. На эхографии сердца вегетации на двух митральных створках 11 мм и небольшой перикардиальный эксудат.

Несмотря на лечение антибиотиками, воспалительный синдром возрастал, вегетации и перикардиальный выпот увеличивались и развился асептический воспалительно лимфоцитарный плеврит.
Иммунологическое обследование выявило наличие FAN 1/640, нативных анти-ДНК антител 1/2560, анти-SSa и анти-SSb антител. Антитела анти-2GP1 были положительны при 52 GPL, без ACL и ACC. Биопсия почек выявила мезангиальный гломерулонефрит с эндомембранозными отложениями иммуноглобулинов. Был поставлен диагноз системной красной волчанки с поражением почек класс II (без четких критериев SAPL, но с AC анти-2GP1) и эндокардит Libman-Sacks.

Лечение болюс метилпреднизолоном, затем оральной кортикотерпией 1 mg/kg позволили добиться улучшения общего состояния, уменьшение плеврального и перикардиального выпотов, частичной регрессии вегетаций (9 мм) и исчезновения протеинурии. Было введено лечение антикоагулянтами и кортикотерапия прогрессивно снижалась и заменялась синтетическим antipaludeen.

За три года митральный клапан стал эхокардиографически нормален, нативные антитела анти-ДНК стали 1/320, антитела анти-2GP1 стали отрицательны и антикоагулянты были заменены аспирином.

Случай 4: эндокардит Libman-Sacks и системная красная волчанка

Женщина 23 лет была госпитализирована по поводу конвульсивных припадков. История заболевания началась за неделю до госпитализации с полиартральгий (плечи, лодыжки, левое колена и третий метакарпофаланговый сустав справа). Через семь дней она перенесла четыре конвульсивных криза по типу Bravais-Jacksonien вторично генерализованные в фебрильном контексте.

При клиническом обследовании удалось выявить по балловой оценке Glasgow 11 без признака локализации и сердечный систолический шум. Имелись множественные кожные поражения эритематозные, макулоподобгые локализованные на туловище и крупных суставах.

Биологическое исследование показало гиперлейкоцитоз нейтрофильных мононуклеаров, лимфапению, воспалительный синдром и протеинурию (1g за 24 часа0. Люмбальная пункция указывала на асептический нейтрофильно мононуклеарный менингит с гиперпротеинорахией 1 g/l, без гипоглюкорахии. Сканирование головного мозга с инъекцией было нормально. Трансэзофгальная эхография сердца выявила орталную вегетацию.Через двенадцать часов после поступления проявилась латеральная гомонимная слева гемианопси, как и массивная гемиплегия, соответственно слева и нарушения сознания. Магнито-резонансное обследование (IRM) головного мозга обнаружило множественные гиперинтенсивные сигналы преимущественно кортикальные. Она получала антибиотики и антиконвульсанты.

Эволюция оказалась неблагоприятна с появлением синдрома активации макрофагов (ферритинемия выше 5000 ng/ml, гемофагоцитоз на миелограмме и тромбопения), в ассоциации с полиорганной недостаточностью. Этиологическое обследование выявило FAN порядка 1/640, без специфики нативные анти-ДНК. Общий комплемент и фракции С3 и С4 были снижены. ACL на уровне 36 GPL.

Она получала лечение внутривенными перфузиями иммуноглобулинов, переливанием тромбоцитов и болусными дозами преднизона, с последующим переведением на оральную кортикотерапию, что повзолило получить улучшение клинического состояния с замедленным восстановлением моторики. Диагноз звучал как системная красная волчанка с нейрологическими поражением и эндокардитом Libman-Sacks, осложненный синдромом макрофагальной активации.

Лечение циклофосфамидом внутривенно было начато через шесть недель от начала госпитализации в общем 12 вливаний.
После второго вливания и на кортикотерапии 0,5 mg/kg состояние пациентки улучшилось как клинически так и биологически. Контрольное магнито-резонансное обследование (IRM) показало регрессирование гиперсигналов, а контрольная эхография сердца выявила уплотнение аортальное.Было введено лечение тромбоцитарными антиагрегантами.

Случай 5: фибробластический эндокардит

Мужчина 76 лет госпитализирован по поводу астении, диспное и выявленной эозинофилии в контексте апирексии. У него имелся систолический шум регургитации и клинические признаки общей сердечной недостаточности.

Биологическое исследование выявило тромбоцитопению 102 000 mm3,нормоцитарную арегенеративную . анемию 10,7 g/dl и эозинофилию 4120/mm3. Имелась почечная недостаточность (мочевина 15 mmol/l и креатин 202 mol/l).

Обсуждение

Распространенность ENI среди эндокардитом вероятно переоценена в нашей серии по причине предпочтительного рекрутирования из области внутренней медицины. В то же время, насколько нам известно, не существует ни одной серии позволяющей оценить распространенность не инфекционных эндокардитов какой бы не было причины, по отношению к инфекционным эндокардитам.

Эндокардит Libman-Sacks представлен в большинстве случаев нашей серии. Распространенность этого эндокардита составляет 47% у пациентов с красной волчанкой согласно 13 аутопсийным сериям.
Могут быть поражены четыре клапана, но митральный клапан поражается чаще всего. Вегетации небольших размеров и часто остаются незамеченными при торакальной эхографии. Но вегетации более обширные могут проявляться как в нашем первом наблюдении. Roldan et al. выявили распространенность эндокардита Libman-Sacks 43% в серии из 69 пациентов с красной волчанкой при проведении обычной системной трансэзофагальной эхографии.

Другие часто ассоциирующиеся клапанные поражения как уплотнение клапанов могут оказаться на первом плане. Согласно другим авторам эндокардит Libman-Sacks составляет менее 10% у пациентов пораженных красной волчанкой или SALP. Эта разница в распространенности объясняется, вероятно, отсутствием проведения системной трансэзофагальной эхографии сердца. Трансэзофагальная эхография являтеся хорошим обследованием, но не позволяет провести дифференциальный диагноз с инфекционным эндокардитом.

Эволюция происходит или в сторону выздоровления, или вегетации персистируют или изменяются по форме и размерам, или появляются новые вегетации. Большинство исследований не обнаруживают корреляции между активностью или продолжительностью красной волчанки и поражением клапанов сердца.

Наличие синдрома антифосфолипидов был бы фактором благоприятствующим вегетациям, но иногда не встречаемого в других сериях. Антикардиолипиновые антитела типа IgG являются наиболее часто выявляемыми антифосфолипидами и риск клапанного поражения кажется возрастает с их уровнем.

Анатомопатологическое исследование вегетаций показывает отложения фибрина, инфильтрат клеточный воспалительных мононуклеаров, фиброз, неваскуляризацию и иногда отложения иммуноглобулинов и комплемента. Антифосфолипиды являются или причиной эндотелиальных повреждений или благоприятствуют формированию тромба активируя факторы прокаогуляции.

Антитромботическое лечение рекомендуется большинством авторов в целях вторичной профилактики SAPL, ассоциирующего с поражением калапанов. Лечение преднизоном может статься губительным, оно облегчает клапанное излечение, но приводит к появлению рубцов и деформаций клапана и клапанной дисфункции, хотя эти результаты и не выявляются некоторыеми исследвоаниями. Эффектвным оказывается замена клапанов. Случай эндокардита Libman-Sacks у женщина с красной волчанкой без антифосфолипидного синдрома осложненного церебральным инфарктом в связи с эффективным фибринолизом был также описан.

В случае 2 обстоятельством, приведшим к выявлению эндокардита, было интральвеолярное кровоизлияние. Эти кровоизлияния могут объясняться недостаточностью митрального клапана, хотя мы полагаем, что они связаны с SAPL. Фактически интральвеолярные кровоизлияния описываются при красной волчанке, но и равным образом при SAPL.

Второй тип описываемого нами эндокардита - это фибробластический эндокардит. Всякая продленная гиперэозинофилия какой бы не была ее прична может вызывать фибропластический эндокардит Loffler, который является эндомиокардиальным фиброзом.

Общие признаки сердечной недостаточности как в нашем случае могут выходить на передний план. В то же время клиника может ограничиваться продленной лихорадкой, астенией, системные эмболические инциденты. В типичных случаях как в нашем наблюдении, эхография выявляет заполнение эндокардиальным фиброзом и прикрепленным тромбом апекса одного или двух желудочков. В 30 до 50% случаев пациенты, пораженные эндокардитом Loffler, погибают за два года от застойной сердечной недостаточности.

Лечение проводится антикоагулянтами и этиологическое лечение гиперэозинофилии. Если эндокардит вторичен к эссенциальной гиперэозинофилии, то должно быть начато лечение преднизоном и hydroxyuree. Лечение интерфероном альфа не могло быть применено в нашем случае по причине сердечной недостаточности.

Хирургическое лечение вентрикулярной декортикацией часто ассоциируемое с клапанной процедурой (часто замещение митрального и трикуспидального клапанов) может рассматриваться в случае тяжелого эндокардиального фиброза. Периоперационная смертность значительна (20-30%), но отдаленные результаты удовлетворительны с выживаемость 75% десять лет.

Как явно менее благоприятный прогностически, мы описали случай тромботического эндокардита, связанного с канцером (marastique). Диагноз чаще всего ставится при аутопсии. Chormette et al. выявили 130 случаев тромботического ENI среди 6000 проведенных аутопсий за 12 лет. 108 из 130 случаев (83%) были пациенты пораженные канцером. Двадцать два других случая были представлены четырьмя кровоизлияниями в пищеварительную систему, четырьмя эмболиями легких, одним инфарктом миокарда, одним острым геморрагическим панкреатитом, пост-операционным шоком, септицемией, милиарным туберкулезом, гепатитом, двумя случаями туберкулеза легких, двумя хроническими полиартритами, двумя острыми нефритами и двумя старческими деменциями. Распространенность ENI при раке составляла 4% в этой серии.

Речь идет о большинстве случаев бронхопульмональной аденокарциномы или поджелудочнйо железы, или мукоыекретирующих раках. Эти неоплазии часто метастазируют. Gonzales Quintela et al. в другой серии аутопсий выявили распространенность ENI в 0,61% что составило 10 случаев среди 1640 аутопсий. Восемь ассоциировали с раком (пять аденокарцином пищеварительного тракта, одна аденокарцинома простаты, один эпидермоидный рак ухо-горло-носа и одна злокачественная гистиоцитома) и два были инфекционными.

Как и в нашем случае, обстоятельством выявления была нейрологическая симптоматика указывавшая на церебральную эмболию. Значительно более редко может развиваться сердечная недостаточность. Эмболия возникает в 42% случаев и чаще всего поражает центральную нервную систему, а также селезенку, сердце и легкие. Острая ишемия конечности также была описана.

Вегетация чаще всего поражают митральный клапан и затем аортальный. Но поражение нескольких клапанов как в нашем случае не является редкостью. В большинстве случаев эндокардит поражает преимущественно здоровый клапан. Большинство вегетаций небольшого размера (менее 3 мм в диаметре) и проходят незамеченными при трансторакальной эхографии. Но описаны и более крупные по размеру вегетации вплоть до 20 мм. Наиболее успешна трансэзофагальная эхография, но эхографический аспект не позволяет отдиференцировать от инфекционного эндокардита.

Гистологическое исследование вегетаций выявляет отложения бляшек фибрина без воспалительной реакции без микроорганизмов и без разрушения клапана. В 50% случаев имеется ассоциация с внутрисосудистым диссеминированным свертывание крови.

Физиология до конца не изучена. Цитокины, такие как tumor necrosis factor или интерлейкины, вызывают субэндотелиальные повреждения; а агрегации тромбоцитов и фибрина способствовала бы часто ассоциируемое состояние гиперкоагуляции. Муцин, продуцируемый канцером, также способствует отложению фибрина на клапанах или эмболии.

Были предложены различные виды лечения: антикоагулянты не проявившие своей эффективности, замещение клапанов и химиотерапия. Как в нашем случае эволюция неблагоприятна в большинстве случаев.

Другие случаи не инфекционного эндокардита были описаны особенно в ассоциации: с системными васкулитами, такими как гигантоклеточный артериит, узелковым периартериитом; состояниями гиперкоагуляции, такими как ДВС, синдром Moschowitz, дефицит протеина С и хроническими заболеваниями (хроническая почечная недостаточность, инфекции ВИЧ, туберкулез).Не нужно забывать об опухолях сердца, которые могут быть как доброкачественными (миксома чаще всего) или злокачественными (в 75% случаев речь идет о саркомах, затем мезотелиомах и лимфомах) и метастазах в эндокард (остеогенные саркомы часто описываются).

Заключение

Когда обследование на инфекцию оказывается отрицательным во время течения эндокардита, мы предлагаем расширить обследование поиском канцера (клиническое обследование тазовой области, маммаграфия, системное проведение торако-абдоминального сканирования и фиброскопия пищеварительного тракта в случае подозрения), выявление антинуклеарных антител (антикардиолипиновые антитела и циркулирующие антикоагулянты); эндокардит Libman-Sacks при первичной SAPL или при волчанке представляет собой наиболее частую причину.