Использование амбулаторного мониторирования атериального давления для подбора эффективных доз бета-адреноблокаторов у больных артериальной гипертонией

В настоящее время большое внимание уделяется изучению клинического значения вариабельности АД в течение суток по данным амбулаторного мониторирования. Этот метод анализа суточного профиля артериального давления в последние годы широко используется как для диагностики, так и для контроля лечения больных артериальной гипертонией. Особенно это становится актуальным в связи с использованием в практической работе участкового врача широкого спектра антигипертензивных средств, обладающих большими потенциальными возможностями в отношении контроля АД у больных артериальной гипертонией. Эффективность и безопасность лечения, в том числе и бета-адреноблокаторми, во многом зависит от правильного индивидуального подбора терапии, основанной на знании современного дифференцированного подхода к применению препаратов.

Нами изучена эффективность индивидуально подобранных доз наиболее распространенных бета-адреноблокаторов (пропранолол, атенолол, небиволол, бисопролол) у больных артериальной гипертонией (АГ) по данным 24 часового амбулаторного мониторирования АД (АМАД). Исследование проведено у 24 больных (10 женщин и 14 мужчин), в возрасте 28-52 года, с гиперкинетическим типом гемодинамики, I и II степенью АГ (ВОЗ, 1999), которые не имели противопоказаний к приему бета-адреноблокаторов.

До назначения препаратов всем больным был проведен 10 дневный прием плацебо с последующим поочередным месячным назначением в следующей последовательности и начальных дозах: пропранолол – 60 мг/сутки; атенолол – 50 мг/сутки, небиволол – 5 мг/сутки, бисопролол 10 мг/сутки. Между месячными приемами препаратов проводился недельный перерыв с приемом плацебо. 24-часовое АМАД и ЭКГ проводилось на автоматическом мониторе «Кардиотехника-4000АД»(С-Петербург), начиная с 9 часов утра, до лечения, еженедельно в процессе лечения и после месячного курса лечения. Измерения выполнялись с интервалом 20 минут днем и 30 минут ночью. Анализ данных АМАД показал, что при приеме пропранолола, атенолола и бисопролола снижение АД наблюдалось уже к концу первой недели при приеме препаратов в их начальной дозе, однако достоверное и длительное снижение как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) во всех 3 часовых интервалах суток наблюдалось лишь к концу второй недели при приеме пропранолола в дозе не менее 100 мг/сутки (p<0, 01), атенолола в дозе не менее 75 мг/сутки (p<0,01), бисопролола 12,5 мг/сутки (р< 0,01).

Так, среднее снижение ДАД в течение суток при приеме 100 мг пропранолола составило 12,1+/-1,6 мм.рт.ст. , САД – 22,4+/-1,3 мм.рт.ст. (p<0,01); среднее дневное снижение ДАД (9.00-20.00) составило 12,7+/-1,8 мм.рт.ст., ночное (20.00-9.00) – 10,6+/-2,1 мм.рт.ст. (p<0,01). САД днем снижалось на 22,1+/-1,2 мм.рт.ст.; ночью соответственно на 20,4+/-1,4 мм.рт.ст. (p<0,01).

При приеме атенолола в дозе 75 мг/сутки среднее снижение ДАД в течение суток составило 19,2+/-1,5 мм.рт.ст. (p<0,01), САД – 26,9+/-1,2 мм.рт.ст. (p<0,01); среднее дневное снижение ДАД составило 18,9+/-1,6 мм.рт.ст., ночное – 15,8+/-1,3 мм.рт.ст. соответственно (p<0,01). САД днем снижалось на 27,8+/-1,1 мм.рт.ст., ночью соответственно на 22,5+/-1,1 мм.рт.ст. (p<0,01).

При приеме бисопролола в суточной дозе 12,5 мг среднее снижение ДАД в течение суток составило 13,8+/-1,4 мм.рт.ст. (р<0,01), САД – 22,8+/-1,1 мм.рт.ст. (р<0,01); среднее дневное снижение ДАД (9.00 - 20.00) составило 12,9+/-1,7 мм.рт.ст., ночное (20.00 – 9.00) соответственно 11,5+/-1,9 мм.рт.ст. (р<0,01). САД днем снижалось на 22,3+/-1,1 мм.рт.ст. (р<0,01); ночью соответственно на 19,8+/-1,2 мм.рт.ст. (р<0,01).

Наиболее выраженное снижение систолического и диастолического артериального давления при приеме пропранолола наблюдалось в интервалах от 4 до 6 часов и от 8 до 9 часов после приема препарата, в то же время при приеме атенолола и бисопролола максимальное снижение САД и ДАД наблюдалось в интервале от 4 до 6 и от 7 до 9 часов. Расчет коэффициента отношения остаточного гипотензивного эффекта к максимальному (trouph/peak), показал, что к концу месячного лечения пропранололом отношение trouph/peak было для ДАД 87,5% и 88,2%, для САД – 82,3% и 90,6%; к концу месячного лечения атенололом и бисопрололом соответственно для ДАД 86,8% и 88,2%; 84,3% и 85,7%; для САД – 81,3% и 90,9%; 82,4% и 90,4%.

Как пропранолол (100 мг/сутки) (12,3+/-1,1%), так атенолол (75 мг/сутки) (13,8+/-1,4%) и бисопролол (13,6+/-1,2%) достоверно увеличивал степень ночного снижения диастолического артериального давления по сравнению с плацебо (8,3+/-0,4%). На уровень степени ночного снижения систолического артериального давления достоверно влиял как пропранолол, так атенолол и бисопролол (12,8+/-1,3; 14,1+/-1,2%; 12,8+/-1,1%), по сравнению с плацебо (8,0+/-0,4%).

К концу месячного приема пропранолола (100 мг/сутки) и атенолола (75 мг/сутки) у всех больных наблюдалось достоверное урежение частоты сердечных сокращений (р<0,01), однако у 3 больных при приеме пропранолоа в дозе 100 мг/сутки, 4 больных при приеме атенолола в дозе 75 мг/сутки и 2 больных при приеме бисопролола в дозе 12,5 мг/сутки из-за выраженной брадикардии (ЧСС<50 в мин.) пришлось дозу пропранолола уменьшить до 60 мг/сутки, атенолола до 50 мг/сутки и бисопролола до 10 мг/сутки.

При приеме небиволола в дозе 5 мг/сутки гипотензивный эффект становился достоверным и выраженным в течение суток лишь к концу 4 недели приема препарата (р<0,01). Среднее снижение ДАД в течение суток к концу лечения составило 20,4+/-1,4 мм.рт.ст. (р<0,01), САД – 26,4+/-1,1 мм.рт.ст. (р<0,01); среднее дневное снижение ДАД составило 20,6+/-1,2 мм.рт.ст. (р<0,01), ночное – 16,8+/-1,4 мм.рт.ст. (р<0,01). САД днем снижалось на 27,2+/-1,0 мм.рт.ст. (р<0,01), ночью соответственно на 20,4+/-1,4 мм.рт.ст. (р<0,01). При приеме небиволола наблюдалась лишь тенденция к урежению ЧСС. Вместе с тем, воздействие на общее периферическое сосудистое сопротивление у небиволола, по сравнению с пропранололом, атенололом и бисопрололом было диаметрально противоположным: если три последних препарата вызывали его увеличение, хотя и недостоверное, тогда как небиволол вызывал достоверное его уменьшение (р<0,01). К кончу лечения небивололом отношение trouph/peak было для ДАД 88,6 и 89,4%, для САД 84,3 и 90,8%; препарат достоверно увеличивал степень ночного снижения как диастолического (12,2+/-1,2%), так и систолического (14,8+/-1,1%) артериального давления (р<0,01) по сравнению с плацебо (7,8+/-0,4%; 8,0+/-0,5%).

При приеме вышеуказанных препаратов у всех больных к концу лечения не обнаружено значимых изменений со стороны циркадного ритма АД.

Таким образом использование АМАД показало, что как пропранолол, так атенолол, бисопролол и небиволол обеспечивают длительную антигипертензивную активность в течение суток. Более выраженный гипотензивный эффект наблюдался при лечении пропранололом в дозе 100 мг/сутки, атенололом – 75 мг/сутки, бисопрололом – 12,5 мг/сутки и небивололом – 5мг/сутки.