Современные подходы к диагностике и лечению

ГлавнаяСтатьи докторуИнфекционные болезни → Современные подходы к диагностике и лечению

Рост заболеваемости иерсиниозами в последние годы привлекает большое внимание клиницистов в плане дальнейшего изучения и совершенствования методов клинической диагностики и лечения больных.

Псевдотуберкулез – острое инфекционное заболевание с поражением многих органов и систем человека в виде выраженной лихорадки, экзантемы, лимфоаденопатии, артралгии, абдоминального синдрома, а в тяжелых случаях – развитием септического процесса. Такой полиморфизм проявлений требует дифференциации псевдотуберкулеза не только с инфекциями, но и заболеваниями крови, органов пищеварения, опорно-двигательного аппарата, хирургическими заболеваниями (А. М. Запруднов, 1996 г.).
По данным М. Л. Быданова (1999 г.), в последнее время повсеместно отмечается увеличение заболеваемости иерсиниозом среди детского населения. Следует отметить, что при этом произошло качественное изменение клинических проявлений болезни, а именно – рост иерсиниозной инфекции с признаками поражения верхних и нижних дыхательных путей. Ющенко Г. В. (1998) в своей статье отмечает, что в течение многих лет при иерсиниозах заболеваемость детского населения выше, чем взрослого (в 3,5 – 4 раза). Чаще вовлекаются возрастные группы 3 – 6 и 7 – 14 лет.

Микробиологическая справка:

к семейству кишечных бактерий или энтеробактерий (Enterobacteriaceae), к трибе (группе) Yersiniae относится род Yersinia, в который включены три вида бактерий: Y. Pestis, Y. Pseudotuberculosis, Y. Enterocolitica. Бактерии представляют собой грамотрицательные клетки палочковидной или овоидной формы размером 0,5 – 1,0 х 1 – 2 мкм. Последние два вида имеют жгутики. Спор не образуют.
Иерсинии являются факультативными анаэробами, хорошо растут на основных питательных средах в широком диапазоне температур от – 2*С до + 40*С. Иерсинии ферментируют ряд углеводов без газообразования.

Y. Pseudotuberculosis представляют собой грамотрицательные кокковидные палочки. Они имеют жгутики и образуют капсулу.
Бактерии псевдотуберкулеза не ферментируют лактозу, так же как и большинство других энтеробактерий. Y. Pseudotuberculosis расщепляют без газообразования глюкозу, мальтозу, маннит, рамнозу и ксилозу в первые сутки, что используется для дифференциальной диагностике.
Бактерии псевдотуберкулеза имеют жгутиковый и соматический антигены. Различают 10 сероваров этих бактерий, которые разнятся друг от друга по О – антигенной специфичности. Наибольшее значение в патологии человека имеет I, III и IV серовары.
Патогенность Y. Pseudotuberculosis связана главным образом с липополисахаридом (ЛПС) клеточной стенки и обусловлена их способностью подавлять фагоцитоз инвазивными свойствами и токсичностью (эндотоксин), а также продукцией токсина белковой природы.

Y. Enterocolitica по своим морфологическим свойствам напоминает иерсинии псевдотуберкулеза, имеет О – соматический и Н – жгутиковые антигены. Для серологической дифференцировки штаммов используют их различие по О – антигенам. При заболеваниях человека чаще всего встречаются серовары О3, О5В, О6, О8 и О9 (В. В. Иванова, 1997).
Вирулентные и токсические свойства также связаны с ЛПС клеточной стенки. Некоторые штаммы Y. Enterocolitica способны к внутриклеточному размножению в эпителиальных клетках кишки. Серовары О3 и О8 образуют термостабильный энтеротоксин.

Эпидемиология:

Заболеваемость псевдотуберкулезом (по данным В. Н. Самариной с соавторами, 2000) довольно высока; болезнь чаще регистрируется в зимне-весенний период. Ющенко (1998) считает, что на первых этапах заболеваемость псевдотуберкулезом имела четко выраженную зимне-весеннюю сезонность. В последующие годы пик заболеваемости переместился на весенне-летний период и определялся вспышками в коллективах, выезжающих на летний отдых, а также включением в питание ранних (капуста, редис) и тепличных (огурцы, лук зеленый, зелень) овощей. Источником инфекции при иерсиниозе (Иванова, 1997) являются различные животные (грызуны, крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, собаки, кошки) и человек (больные и бактерионосители). Основной путь инфицирования – пищевой (через мясные продукты, молоко, а также овощи и фрукты), возможен водный и контактный пути (при вспышках в детских и лечебных учреждениях, в семье). Основным источником при псевдотуберкулезе (дальневосточной скарлатиноподобной лихорадке) являются грызуны, основной путь инфицирования – пищевой (овощи, фрукты, иногда – молоко, вода). Термическая обработка убивает иерсинии. Болеют дети всех возрастов и взрослые (Самарина, 2000). Заболевание чаще встречается у организованных детей дошкольного и школьного возраста. По данным В. В. Ивановой болеют иерсиниозом дети в возрасте до 3 – 5 лет, псевдотуберкулезом – старшие дети. Заболеваемость может быть спорадической, но нередко возникают эпидемические вспышки.

Патогенез:
основным местом размножения возбудителей в организме является тонкая кишка и мезентериальные лимфоузлы, в связи с чем развивается катарально–десквамативный или катарально–язвенный процесс, преимущественно в терминальном отделе кишки, обусловливающий развитие диареи. Последующая бактериемия и токсинемия способствуют развитию общетоксических проявлений болезни и инфекционно-аллергических полиорганных поражений (полиаденопатии, гепатита, миокардита, гломерулонефрита и др.).

Иммунитет
после перенесенного заболевания типоспецифический, при заражении другим серологическим типом иерсиний возможно возникновение повторного заболевания (Самарина, Сорокина, 2000).

Периоды болезни:
инкубационный – 3 – 14 дней, период разгара, период обратного развития, период реконвалесценции. Длительность периодов зависит от тяжести заболевания и наличия осложнений. Для псевдотуберкулеза характерно возникновение рецидивов.

Классификация (по данным Самариной с соавт., 2000)

• по форме: локализованная и генерализованная.
• по тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы.
• по течению: гладкое (неосложненное), осложненное и рецидивирующее.
• по продолжительности: острое течение (до 3 месяцев), затяжное и хроническое.
• осложнения: специфические – аппендицит, миокардит, острый интерстициальный нефрит, пиелонефрит, гломерулонефрит; редкое осложнение – менингоэнцефалит; неспецифические – присоединение вирусной и бактериальной инфекции, обострение хронических соматических заболеваний.

Диагностика псевдотуберкулеза основывается на комплексе клинико-анамнестических, эпидемиологических и лабораторных данных.

Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза:
Согласно Запрудному с соавторами (1996 г), псевдотуберкулез (иерсиниоз) – инфекционное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений и поражением различных органов и систем на фоне выраженных симптомов общей интоксикации. Заподозрить псевдотуберкулез можно на основании эпидемиологических данных, анализа динамики развития клинических признаков болезни, но окончательный диагноз ставится лишь по результатам серологических и бактериологических исследований. Информативность этих методов зависит от сроков от начала заболевания – не ранее 7 – 10 дня болезни. В связи с этим возникает необходимость разработки критериев клинической дифференциальной диагностики псевдотуберкулеза в разные периоды заболевания, особенно в ранние.

Быданов (1999) в своей статье отмечает, что в большинстве случаев в разгар заболевания наблюдались выраженные проявления астено-невротического синдрома, проявляющиеся снижением аппетита, вялостью, слабостью, головной болью, плохим сном.
Запруднов (1996) считает, что в остром периоде, когда в клинической картине преобладают симптомы общей интоксикации, высокая и длительная лихорадка без признаков локальных поражений, диагностика псевдотуберкулеза при спорадической заболеваемости очень сложна. Как правило, врачи при осмотре больного диагностируют грипп, ОРВИ. Однако если при этих заболеваниях отмечаются выраженные изменения в носоглотке и ротоглотке, то псевдотуберкулез протекает на фоне слабо выраженных катаральных явлений в зеве и отсутствия признаков ринита и ларинготрахеобронхита. Иногда у больных псевдотуберкулезом выявляется ангина, в большинстве случаев без налетов на миндалинах, сочетающаяся с регионарным лимфоаденитом. Патогномично сочетание ангины с конъюнктивитом, склеритом, лимфоаденопатией.

Тяжелые формы псевдотуберкулеза протекают с «мононуклеозоподобным синдромом», что требует исключения такого заболевания, как инфекционный мононуклеоз. Это заболевание характеризуется поражением в первую очередь лимфоидной ткани носоглотки, что приводит к появлению заложенности носа, затруднению дыхания (ребенок дышит открытым ртом, храпит во сне). Отмечается гнусавость голоса. В отличие от псевдотуберкулеза при инфекционном мононуклеозе увеличиваются преимущественно заднешейные лимфатические узлы, развивается ангина с налетами на миндалинах, характерны изменения в крови – сегментоядерная нейтропения и наличие атипичных мононуклеаров. В дифференциальной диагностике большое значение имеют результаты серологического исследования на мононуклеоз.

В разгар заболевания существенным признаком псевдотуберкулеза является сыпь. По характеру она полиморфная, скарлатиноподобная, кореподобная, краснухоподобная, напоминающая аллергическую. В этот период болезни (конец 1-й недели) следует проводить дифференциальную диагностику псевдотуберкулеза с корью, краснухой и скарлатиной. Основу алгоритма диагностики псевдотуберкулеза составляет сочетание сыпи (экзантемы) с поражением ротоглотки, кишечника, суставов, сердца на фоне лихорадки, лимфоаденопатии и гепатолиенального синдрома. При этом заболевании в отличие от кори не наблюдается этапности появления сыпи и пигментации, отсутствуют пятна Бельского – Филатова – Коплика, светобоязнь, влажный кашель. Псевдотуберкулез от краснухи отличает неравномерность распространения и неоднородность сыпи, полилимфоаденопатия, а не только характерное для краснухи увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов, наличие абдоминального и артралгического синдрома.

Скарлатина и псевдотуберкулез весьма схожи по клинической симптоматике: наличие сыпи, ангины, «малинового» языка, лимфоаденита, артралгий. Для дифференциальной диагностики наибольшее значение имеет сочетание при псевдотуберкулезе мелкоточечной скарлатиноподобной сыпи с пятнисто-папулезной, в отдельных случаях с геморрагической сыпью. Вокруг суставов сыпь может создавать сплошной эритематозный фон, характерны артралгии, суставы при этом не изменены. Часто наблюдается симптом «перчаток» и «носков». Характерные для псевдотуберкулеза боли в животе, расстройство стула, гепатоспленомегалия не встречаются при скарлатине.

В острой фазе псевдотуберкулеза, протекающего с абдоминальным синдромом и диареей, требуется исключить кишечные инфекции, а в некоторых случаях необходима консультация хирурга по поводу острого аппендицита. Наибольшие трудности возникают при проведении дифференциального диагноза с дизентерией, сальмонеллезом, кампилобактериозом, протекающими с явлениями энтероколита. Особое внимание следует обращать на то, что кишечный синдром при псевдотуберкулезе не преобладает в клинической картине заболевания. Ведущими являются симптомы интоксикации, длительная лихорадка, гемодинамические нарушения. Характерно сочетание поражения желудочно-кишечного тракта, проявляющегося многократной рвотой, обильным зловонным со слизью и зеленью (редко – с кровью) стулом, с экзантемой, болями в суставах, полилимфоаденопатией, что не свойственно кишечным инфекциям. В отличие от дизентерии для псевдотуберкулеза не характерны симптомы дистального колита, гемоколита, тенезмы. Характер стула при сальмонеллезе – энтероколитический, типа «болотной тины», часто с кровью – что помогает отличать эту кишечную инфекцию. Большое диагностическое значение для распознавания кишечной инфекции имеют данные эпидемиологического анамнеза, указание на употребление недоброкачественных продуктов, особенно молочных и мясных.

Генерализованную форму псевдотуберкулеза приходиться дифференцировать с брюшным тифом. Отличительными симптомами брюшного тифа следует считать специфическую интоксикацию с адинамией, бледностью кожных покровов, изменением сознания в течение длительного времени, появлением на 7 – 10-й день болезни розеолезной сыпи в области грудной клетки, верхней части живота, утолщение и обложенность языка грязно-серым налетом с отпечатками зубов по краям. Диагноз брюшного тифа подтверждается положительными результатами исследования на гемокультуру и положительной реакцией Видаля.

Что касается большой группы энтеровирусных инфекций, то псевдотуберкулез следует отличать от эпидемической миалгии и энтеровирусной экзантемы. Клиника этих заболеваний мало известна практическим врачам, а лабораторная диагностика на современном этапе недоступна. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что при эпидемической миалгии боли возникают внезапно, локализуются в разных частях тела, за грудиной, на уровне диафрагмы, в конечностях. Они носят приступообразный характер и сочетаются с болями в животе, эпигастрии, вокруг пупка, подвздошных областях. При абдоминальной форме псевдотуберкулеза боли постоянные, держатся от 2 до 5 дней, появляются на фоне выраженной клиники. Энтеровирусная экзантема (бостонская лихорадка) в начальном периоде развития может напоминать псевдотуберкулез: повышение температуры тела, головная и мышечная боль, рвота, иногда боли в животе, понос, катаральные явления. Характерным признаком заболевания является сыпь, располагающаяся на лице, туловище, конечностях. Элементы сыпи розовые, пятнисто-папулезные или пятнистые, держатся в течение нескольких часов или 1 – 3 суток. Но в отличие от псевдотуберкулеза при энтеровирусной экзантеме сыпь обычно появляется одновременно со снижением температуры. На слизистой полости рта у больных часто наблюдается пятнистая энантема, иногда возникают везикулы.

Псевдотуберкулез необходимо отличать от некоторых гельминтозов, в частности от трихинеллеза, при котором наблюдаются ярко выраженные токсико-аллергические проявления. Заболевание развивается постепенно с повышением температуры в течение 3 – 7 суток до высоких цифр и нарастанием интоксикации. В более поздние сроки появляются отечность лица и рук. Экзантемы возникают в конце 1-й – начале 2-й недели болезни. Сыпь полиморфная, образует на коже причудливый рисунок и медленно угасает. Миалгии, боли в мышцах конечностей, туловища, живота, лица, в диафрагме усиливаются при движении и не исчезают при купировании лихорадочного синдрома. При пальпации мышц определяются их уплотнение и болезненность. Гепатолиенальный синдром встречается редко. Признаки гастроэнтерита при трихинеллезе в основном встречаются при тяжелом течении инвазии в начальном периоде болезни. Отмечается эозинофилия в сочетании с лейкоцитозом. В более поздние сроки установить диагноз позволяет серологическое исследование, трихиллоскопия, бактериологическое исследование.

Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике желтушных форм псевдотуберкулеза с вирусными гепатитами. Желтушные формы псевдотуберкулеза, обусловленные развитием паренхиматозного гепатита, имеют много общего с вирусными гепатитами А и В. острое начало с высокой температурой, диспепсическими и катаральными явлениями сближает преджелтушный период псевдотуберкулезного гепатита с преджелтушным периодом гепатита А. Наличие сыпи, кожного зуда и артралгий у детей с псевдотуберкулезным гепатитом заставляет дифференцировать с гепатитом В, при котором они в преджелтушном периоде встречаются значительно реже. При псевдотуберкулезном гепатите имеются явления склерита, нехарактерные для вирусных гепатитов. Заболевание характеризуется острым началом, лихорадкой, головной болью, головокружением, в то время как вирусные гепатиты развиваются чаще постепенно и характеризуются нарастанием желтухи, интоксикации на фоне нормальной температуры, болями в эпигастрии и правом подреберье. Для вирусных гепатитов мало характерны длительная лихорадка, повторные фебрильные волны, длительный субфебрилитет, абдоминальный синдром, диарея. Одновременное появление сыпи, артралгий и диспепсических явлений дополняет клинику псевдотуберкулезного гепатита. В отличии от вирусных гепатитов желтуха появляется в первые дни на фоне лихорадки и увеличения печени. Печень довольно быстро уменьшается (в течение 2 недель), а при вирусных гепатитах обратная динамика более медленная (до 3 – 4 недель). При биохимическом исследовании крови отмечаются гипербилирубинемия за счет прямой фракции билирубина и умеренная аминотрансаминаземия.

Лептоспироз характеризуется сильной головной болью, болями в мышцах, особенно в икроножных, выраженным геморрагическим и почечным синдромами, кореподобным характером сыпи, различными кровотечениями, нередко развитием серозного менингита, положительными реакциями агглютинации и лизиса с лептоспирами. При обеих инфекциях болезнь развивается остро, после кратковременного озноба быстро повышается температура, возникает гиперемия лица, может быть экзантема, рано появляются гепатолиенальный синдром и желтуха. В периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Распознать эти два чрезвычайно сходных заболевания удается только на основании эпидемиологических и лабораторных данных.

Таким образом, дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза с инфекциями, протекающими с поражением кишечника, с экзантемами, ангиной, лимфоаденопатией возможна при тщательном клинико-лабораторном исследовании больного с учетом данных эпидемиологического анамнеза.

Псевдотуберкулез является заболеванием, клиническая диагностика которого требует привлечения врачей разного профиля. Учитывая полиморфизм проявлений псевдотуберкулеза, следует дифференцировать его не только с инфекциями, но и с заболеваниями органов пищеварения, опорно-двигательного аппарата и другими соматическими болезнями. При появлении полиморфной сыпи с аллергическим компонентом, нарастании интоксикации, появлении болей в животе, в суставах, выраженном мочевом синдроме требуется исключение геморрагического васкулита, острого аппендицита, ревматизма, полиартрита, лимфогранулематоза, пиелонефрита, новообразований и др.

При тяжелом течении псевдотуберкулеза возможны петехиально-геморрагические элементы преимущественно в естественных складках кожи и на боковых поверхностях грудной клетки в виде полосок и цепочек. Становится положительным симптом щипка и жгута.

Высыпания с геморрагическим компонентом при псевдотуберкулезе можно принять за геморрагическую лихорадку и геморрагический васкулит. Однако для геморрагической лихорадки типичны более выраженные поражения почек (гематурия, боль в пояснице, олигурия или анурия, протеинурия) и геморрагические проявления. Сыпь всегда геморрагическая, имеются кровоизлияния в склеры, а также носовые и желудочно-кишечные кровотечения, разлитая боль в животе. При псевдотуберкулезе боль обычно локализуется в правой подвздошной области, кровоизлияний не бывает, петехиальная сыпь появляется относительно редко.

Геморрагический васкулит имеет кожную, кожно-суставную, кожно-абдоминальную и смешанную формы. Типичным признаком является поражение кожи. Начало заболевания может быть острым с появлением нескольких синдромов, но поражения кожи иногда возникают позже суставного и абдоминального синдромов. Первыми обычно появляются высыпания на коже нижних конечностей, затем на ягодицах, верхних конечностях, груди, пояснице, лице и шее. В типичных случаях это мелкие, диаметром до 3 мм, эритематозные пятна или макуло-папулезная сыпь. Через некоторое время сыпь становится геморрагической, располагаясь симметрично на разгибательных поверхностях конечностей, вокруг суставов, на ягодицах, внутренней поверхности бедер. Заболеванию свойственны полиморфные высыпания в результате «подсыпаний». Такая волнообразность сыпи – типичный признак. Иногда у больных появляется узловатая эритема, ангионевротический отек, а также отечность лица, кистей, стоп, голеней. При сопутствующей тромбоцитопатии возможны носовые кровотечения и экхимозы. Зуд для геморрагического васкулита не характерен. Суставной синдром проявляется полиартритом с несимметричным поражением крупных суставов (коленные, локтевые, голеностопные). Артрит быстро проходит и не вызывает деформаций.
При псевдотуберкулезном артрите чаще поражаются коленные, лучезапястные, голеностопные, реже – плечевые, тазобедренные и челюстные суставы. Отмечаются отечность и сглаженность конфигурации суставов, болезненность при их движениях. Полиартриты характеризуются последовательностью вовлечения новых суставов в патологический процесс. Течение артритов псевдотуберкулезной этиологии обычно длительное, рецидивирующее. После стихания воспаления в суставах долго сохраняются резидуальные артралгии, нередко приводящие к значительным нарушениям двигательной функции.

Острый ревматизм с поражением суставов имеет отличия от артралгической формы псевдотуберкулеза. У больных ревматизмом в анамнезе имеются ангины, чаще и больше поражается сердце с развитием сердечной недостаточности. Изменения в суставах проявляются, как правило, артритами, а при псевдотуберкулезе – чаще артралгиями. В отличие от ревматизма псевдотуберкулезные артриты развиваются обычно через 2 – 3 недели от начала болезни после абдоминального или диарейного синдрома на фоне лихорадки.

Ревматоидный артрит имеет много общего с артритом иерсиниозным, он часто начинается подостро, с поражением одного или нескольких крупных суставов нижних конечностей. Для него типичен стойкий болевой синдром. Боли постоянны, сильнее в утренние часы (скованность) и уменьшаются к вечеру. Конфигурация суставов изменена, функция нарушена. Общее состояние детей при этом нарушается мало. В редких случаях в начале заболевания резко ухудшается самочувствие, повышается температура тела. Повторные обострения ревматоидного артрита, как правило, начинаются с поражения суставов. По мере прогрессирования заболевания развиваются стойкие деформации суставов. Изменения внутренних органов возникают значительно позже, в основном страдают почки и сердце. Исключение представляют ревматоидные поражения глаз (преимущественно увеиты), которые часто наблюдаются как первое проявление заболевания при минимальном поражении суставов (моно-, олигоартриты). Поражение глаз возможно и при псевдотуберкулезе, когда развивается синдром Рейтера с поражением суставов (артрит), глаз (увеиты, иридоциклиты) и уретритом.

Особая форма ревматоидного артрита – субсепсис Висслера – Фанкони и стиловский вариант заболевания, когда в патологический процесс вовлекаются внутренние органы (увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки). У детей старшего возраста течение псевдотуберкулеза напоминает аллергосепсис – длительная лихорадка, рецидивирующие экзантемы, поражение суставов и сердца.
Абдоминальная форма псевдотуберкулеза определяется развитием мезентериального лимфаденита (мезаденита), терминального илеита, острого аппендицита или панкреатита. Это проявляется лихорадкой, интоксикацией, гиперемией лица, шеи, груди, кистей рук, стоп, экзантемами, болями в животе. Разнообразие симптоматики требует дифференцировки со смешанной формой геморрагического васкулита, острым аппендицитом, реже – с гранулематозом и новообразованиями.

При геморрагическом васкулите абдоминальный синдром проявляется внезапными схваткообразными, очень резкими болями в животе около пупка. Иногда появляются черный или алый стул, тошнота, повторная рвота. Живот вздут, но напряжения брюшной стенки при неосложненном течении нет. Возможен почечный синдром в виде различных форм гломерулонефрита. Все эти симптомы развиваются в сопровождении геморрагических высыпаний на коже. Хорошо собранный анамнез и дополнительное обследование способствуют правильной диагностике заболевания.
Особые трудности в дифференциальной диагностике возникают при появлении симптомов острого аппендицита, поскольку поражение червеобразного отростка при псевдотуберкулезе может наступить в любой период основного процесса. При остром аппендиците постоянные, постепенно усиливающиеся боли в животе стоят на первом месте. Первоначальная локализация их неодинаковая. У больных псевдотуберкулезом при поражении аппендикса боли в животе сначала приступообразные и только через несколько часов становятся постоянными. Они возникают в околопупочной и в правой подвздошной областях, несколько реже – по всему животу, в подложечной области, внизу живота. Окончательно боли также локализуются в правой подвздошной области. Довольно частым симптомом при псевдотуберкулезе бывают тошнота, рвота, отсутствие аппетита, поражение других органов, лимфатических узлов, что не обязательно для острого аппендицита. При остром аппендиците температура тела изменяется в зависимости от степени поражения червеобразного отростка. У большинства больных псевдотуберкулезом температура тела в первые 2 дня повышается до 38 – 39*С, появляется озноб. Колебания температуры в течение дня не превышают 1*С. если острый аппендицит возникает при псевдотуберкулезе, то обязательно имеются признаки основного заболевания. Однако иногда псевдотуберкулез может начаться с поражения аппендикса, и тогда на первый план выступают признаки острого аппендицита. В этой ситуации необходимо участие хирурга, а иногда показана пробная лапаротомия.

В редких случаях начало псевдотуберкулеза напоминает регионарный илеит, что приводит к диагностическим ошибкам. При регионарном илеите боли в животе сопровождаются тошнотой, рвотой, иногда многократной, жидким стулом до 3 и более раз в сутки без примеси слизи и крови. Больных беспокоят общая слабость, головная боль, боли в суставах, мышцах горле. Живот вздут, выражены симптомы раздражения брюшины. Чрезвычайное сходство с аппендицитом нередко требует оперативного вмешательства, особенно у детей. В связи с этим больные с абдоминальным синдромом всегда нуждаются в наблюдении как инфекциониста, так и хирурга.

Лимфоаденопатию, характерную для псевдотуберкулеза, в некоторых случаях приходится дифференцировать с увеличением лимфатических узлов при новообразованиях, в первую очередь при лимфогранулематозе. Это заболевание относится к заболеваниям кроветворной системы с первичным поражением лимфатического аппарата. Чаще процесс начинается с поражения шейных лимфатических узлов. Состояние ребенка в отличие от псевдотуберкулеза не нарушается, жалоб нет, отсутствует интоксикация, а пораженные лимфатические узлы безболезненны. Увеличенные узлы не спаяны между собой и окружающими тканями, образуют конгломераты плотно-эластической консистенции. Они не нагнаиваются и не образуют свищей.

Большие диагностические трудности представляет абдоминальная форма, когда первичное поражение локализуется в абдоминальных лимфатических узлах. При этой форме состояние резко нарушается и появляются боли в животе. Пальпация лимфоузлов возможна только при их значительном увеличении. Характерны симптомы интоксикации. Лихорадка волнообразная, сопровождается проливными потами во время сна. С диагностическими целями осуществляют костномозговую пункцию, биопсию лимфоузла.

Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза и многих заболеваний, особенно с полиорганным поражением, позволяет своевременно диагностировать заболевание и начать лечение. Повторные обострения и рецидивы, возникающие при недостаточном лечении, приводят к хронизации процесса и тяжелым инвалидизирующим последствиям.

Лабораторная диагностика:

бактериологическое исследование (по мнению Самариной с соавт., 2000) имеет практическое значение только на самых ранних сроках болезни. Чаще используется серологическая диагностика – выявление нарастания в сыворотке крови титра противопсевдотуберкулезных антител, при этом первый забор крови осуществляется на 7 – 10 день болезни, а второй – через 1 – 2 недели. При однократном исследовании диагностическим является титр 1 : 200. Наиболее практически значимыми являются иммуноферментная экспресс-диагностика и реакция коагглютинации, позволяющие в течение суток обнаружить антиген псевдотуберкулеза в кале, моче, слюне.

Гемограмма имеет типичный для микробных инфекций характер: высокий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличенная СОЭ.

Наиболее надежным и распространенным методом лабораторного подтверждения до сих пор остается, по мнению М. В. Чеснокова с соавт. (2001), РПГА и РА, которые, к сожалению, не решают проблему раннего установления диагноза, поскольку специфические антитела появляются со второй недели болезни и требуют динамического определения в парных сыворотках. Это отражается на своевременности эпидемиологического обследования очагов и оперативности проведения противоэпидемических мероприятий.

Андрюков с соавт. (2002) отмечает, в настоящее время в арсенале средств диагностических лабораторий практического здравоохранения имеется псевдотуберкулезный эритроцитарный диагностикум I серовара. Это – типовой диагностикум. Однако псевдотуберкулез могут вызывать и другие серовары возбудителей. Следовательно, РНГА с имеющимся официальным диагностикумом не позволяет выявлять антитела в крови больных, заболевание у которых вызваны другими серовариантами возбудителя. В последние годы разработаны разные препараты и тест – системы для диагностики псевдотуберкулеза, однако они не нашли практического применения. Среди них – видоспецифический эритроцитарный диагностикум, сенситином в котором является термостабильный летальный токсин. Было выявлено, что токсин продуцируют 82,6% исследованных штаммов Y. Pseudotuberculosis независимо от серовара возбудителя. Учитывая эти данные и принимая во внимание преимущества в чувствительности иммуноферментного анализа (ИФА), Андрюков с соавт. сконструировал видоспецифическую тест – систему, на основе высокоочищенного термостабильного токсина. Полученные результаты клинического испытания показывают, что тест – система позволяет выявлять антитела в сыворотках крови больных псевдотуберкулезом в 87,1% случаев, в то время как РНГА с коммерческим диагностикумом – лишь в 48,5%, в периоды 2 – 3 недель болезни, с максимальной информативностью на 2-й недели заболевания, что значительно ускоряет и улучшает диагностику псевдотуберкулеза.

В настоящее время в практику лабораторной диагностики инфекционных болезней активно внедряется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), основное преимущество которого заключается в быстроте и достоверности полученных результатов, при этом возможна также идентификация ДНК разрушенных микроорганизмов, что необходимо при обследовании больных во время или после курса лечения антибиотиками (Чесноков, 2001). В мировой практике апробирован ПЦР для выявления патогенных иерсиний в воде, пищевых продуктах, клиническом материале при исследовании сывороток крови больных на псевдотуберкулез и испражнений на кишечный иерсиниоз. Таким образом, применение ПЦР способствует ранней лабораторной диагностике спорадического псевдотуберкулеза, что позволяет своевременно и обоснованно начать специфическое лечение больных и повысить качество эпидемиологического обследования очагов.

Показания к госпитализации в инфекционное отделение:
госпитализируются больные с генерализованными и абдоминальными формами псевдотуберкулеза (для исключения острого хирургического заболевания).

Лечение в инфекционном отделении.

Принято считать (Лучшев с соавт., 1997г), что наилучший терапевтический эффект при лечении иерсиниоза и псевдотуберкулеза обеспечивают препараты левомицетина. Однако в последние годы это утверждение стало подвергаться сомнениям из-за нередко отсутствия необходимого эффекта, а также возможных осложнений при удлинении курса лечения. Применение тетрациклина, гентамицина и других препаратов также не является обнадеживающим. Поэтому поиск новых средств этиотропного лечения больных иерсиниозом и псевдотуберкулезом является важной задачей, стоящей перед клиницистами.

Внимание Лучшева с соавт. (1997) привлекли новые препараты – производные оксихинолонкарбоновой кислоты – фторированные хинолоны третьего поколения (ципрофлоксацин, ципринол, пефлацин, абактал и др.), которые, согласно данным литературы, оказывают бактерицидное действие на широкий спектр микроорганизмов, особенно грамотрицательной флоры, в том числе Yersinia, обладают эффективностью в отношении резистентных форм возбудителей и не дают серьезных побочных эффектов. Лучшевым с соавт. (1997) проведено наблюдение за 52 больными, анализ результатов лечения показал, что у получавших в комплексном лечении препараты фторхинолонового ряда полный терапевтический эффект был получен в 96,2%. Снижение температуры наступало со 2-го дня лечения, к 3-4-му дню температура стойко нормализовалась, исчезали катаральные явления, суставные и мышечные боли, нормализовалась функция кишечника, регрессировали высыпания. В контрольной группе (9 пациентов), в которой больные в качестве этиотропного лечения получали левомицетин, полный терапевтический эффект отмечен в 77,6%. Анализируя предварительный материал, Лучшев с соавт. считает, что при тяжелом течении иерсиниоза, псевдотуберкулеза целесообразно начинать лечение ципрофлоксацином парентерально. При получении начального клинического эффекта следует переходить на оральное применение препарата.

Андрюков с соавторами (2001) подразделяют медикаментозную терапию на следующие основные направления. Так, этиотропная терапия обязательна только при тяжелых и, в ряде случаев, среднетяжелых формах болезни. К ним относятся:

 - цефалоспорины, имеющие бета-лактамную структуру. Для терапии иерсиниозов рекомендованы: цефотаксим (торговое название – клафоран, цефабол, цефантрал и др.).
 - хинолоны трех поколений, в России зарегистрированы препараты первого (нефторированные хинолоны) и второго (фторхинолоны) поколений. Все хинолоны имеют уникальный механизм действия, отличающий их от других антимикробных средств: они ингибируют жизненно важный фермент клетки ДНК – гидразу, таким образом нарушают биосинтез ДНК клетки. К ним относятся:

-  ципрофлоксацин (квинтор, ципринол, ципробай, ципролет, цифран),
-  офлоксацин (заноцин, таривит и др.),
-  пефлоксацин (абактал, юникпеф и др.),
-  норфлоксацин (нолицин, норбактин, нормакс и др.),
-  ломефлоксацин (ломфокс, максаквин).
 - тетрациклины: доксициклин (вибрамицин, доксал, тетрадокс и др.) относится к полусинтетическим тетрациклинам, антибиотикам широкого спектра действия, обладает бактериостатическим действием, нарушая синтез белка в микробной клетке. Этот препарат противопоказан детям до 8 лет, беременным женщинам, кормящим грудью, пациентам с тяжелой патологией печени и почечной недостаточностью.

По данным Васюнина А. В. (2001), препаратами выбора этиотропной терапии у детей могут быть: карбапенемы (тиенам, меронем), хлорамфениколы, 8 – оксихинолины (нитроксолин, интетрикс, интестопан).

Все перечисленные препараты могут быть использованы в терапии иерсиниозов. Такие препараты, как цефалоспорины третьего поколения и фторхинолоны, в основном заменили левомицетин для системного применения. Однако стоит заметить, что рекомендациями ВОЗ использование фторхинолонов у детей до 12 лет не допустимо.
Этиотропную терапию иерсиниозов необходимо сочетать с патогенетическими симптоматическими средствами с целью восстановления нарушенных физиологических функций организма больного.

Адекватная патогенетическая терапия, по мнению Андрюкова с соавт., назначается с учетом клинической формы, тяжести и периода болезни. В лихорадочный период с целью ликвидации интоксикации и коррекции водно-электролитных потерь показано внутривенное капельное введение инфузионных растворов. С этой целью используются как коллоидные, так и кристаллоидные растворы. Из коллоидов показано назначение гемодеза, альвезина, реополиглюкина. Из кристаллоидных растворов – капельное введение 5% раствора глюкозы, полийонных солевых растворов «Квартасоль», «Квинтасоль», «Хлосоль», «Ацесоль», «Дисоль», «Лактосоль», 0,9% физиологического раствора натрия хлорида. Кристаллоидные растворы наряду с дезинтоксикационным эффектом устраняют водно-электролитные нарушения, что имеет важное значение в терапии иерсиниозов с гастроинтестинальными проявлениями.

Наряду с парентеральной дезинтоксикацией в терапии иерсиниозов используется пероральное введение солевых растворов, а также энтеросорбентов. С этой целью используются глюкозосолевые растворы «Цитроглюкосалан», «Регидрон», «Оралит», содержащие электролиты в физиологических пропорциях и глюкозу, улучшающую их всасывание в кишечнике. Из энтеросорбентов с дезинтоксикационной целью могут использоваться активированный уголь, карболонг, полифепан, энтеродез, смекта, гумивит и др.

Учитывая токсико-аллергический компонент в патогенезе иерсиниозов, Андрюков считает целесообразным назначение препаратов, уменьшающих сенсибилизацию организма: антигистаминные и антисеротониновые средства; при наличии показаний (инфекционно-токсический шок, синдром узловатой эритемы, выраженные артралгические поражения) - глюкокортикостероиды.

При высокой температуре, а также при наличии суставного синдрома больным с иерсиниозами с патогенетической целью показано назначение нестероидных противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен, вольтарен).
У больных иерсиниозом с выраженным гастроинтестинальным синдромом, а также пациентов, получавших антибактериальные препараты, наблюдаются выраженные изменения состава кишечной микрофлоры. Поэтому восстановление ее нормального состава является важным звеном патогенетической терапии. С этой целью можно использовать различные пробиотики, достаточно широко представленные в настоящее время на российском фармацевтическом рынке (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс и др.). Назначают данные биопрепараты после завершения курса этиотропной антибактериальной терапии.

Всем больным иерсиниозами показана витаминотерапия, лучше в виде поливитаминных комплексов (В, А, С, РР и др.). Недостаток витаминов приводит к нарушению процессов фагоцитоза, снижает комплементарную активность сыворотки, замедляет иммуногенез, снижает антитоксическую функцию печени.

В острый период болезни при наличии абдоминального симптомокомплекса больным иерсиниозами назначают спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин и др.). Для коррекции пищеварительной функции применяются различные ферментные препараты, облегчающие переваривание белков, жиров, углеводов и способствующие более полному всасыванию в кишечнике. В качестве таких препаратов могут быть использованы фестал, мезим, панзинорм, энзистал и др.

Лечение на дому:

• режим постельный на период лихорадки и при возникновении осложнений и рецидивов;
• диета молочно-растительная с учетом возраста ребенка и аппетита; обильное питье морсов, компотов, а при дисфункции кишечника – солевых растворов;
• этиотропная терапия – основной антибиотик, который применяется для лечения псевдотуберкулеза, - левомицетин;
• патогенетическая и симптоматическая терапия по показаниям. Назначают витаминотерапию и общеукрепляющие средства.

Критерии выздоровления:

клиническое выздоровление при гладком течении заболевания наступает не раннее чем через 3 недели. Лабораторное исследование для подтверждения выздоровления включает в себя клинический анализ крови, анализ мочи, а также определение активности трансаминаз и другие. 

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Пластика живота хирург