Хронический гепатит В (Часть 4).
Таблица 1. Категории оценки качества доказательств, на которых основаны предлагаемые рекомендации
|
Категория
|
Определение
|
|
I
|
Доказательства получены из нескольких хорошо организованных рандомизированных контролируемых клинических исследований, в каждом из которых была использована статистически достоверная выборка |
|
II
|
Доказательства получены как минимум из одного крупного хорошо организованного клинического исследования с/без рандомизации; из исследований на больших группах населения или контролируемых аналитических исследований; или из хорошо организованного мета-анализа |
|
III
|
Доказательства основаны на клиническом опыте или получены из описательных исследований или официальных докладов экспертных комитетов |
|
IV
|
Доказательства получены из неуточненных источников |
Примечание: приведенные определения качества доказательств являются модифицированными Комитетом по созданию практических рекомендаций Американского общества по изучению заболеваний печени категориями, взятыми из стандартов качества, разработанных Американским обществом по инфекционным болезням [2].
Таблица 2. Частота выявления серологических маркеров HBV-инфекции в группах населения, подлежащих скринингу на HBV-инфекцию
|
Группа населения
|
Частота выявления серологических маркеров HBV-инфекции, %
|
|
|
HBsAg
|
Любой маркер
|
|
| Лица, родившиеся в эндемичных регионах |
13
|
70-85
|
| Гомосексуалисты |
6
|
35-80
|
| Внутривенные наркоманы |
7
|
60-80
|
| Пациенты на гемодиализе |
3-10
|
20-80
|
| ВИЧ-инфицированные |
8-11
|
89-90
|
| Беременные (США) |
0,4-1,5
|
-
|
| Члены семьи, лица, совместно проживающие и лица, имевшие половые контакты с пациентами с HBV-инфекцией |
3-6
|
30-60
|
Таблица 3. Основные клинические термины и определения, связанные с HBV-инфекцией
|
Определения Хронический гепатит В Хроническое воспалительно-некротическое заболевание печени, связанное с персистирующей инфекцией, вызванной вирусом гепатита В. Хронический гепатит В подразделяется на HBeAg-позитивный и HBeAg-негативный гепатит В. “Носительство HBsAg” Персистирующая HBV-инфекция печени без выраженного воспалительно-некротического процесса. Разрешившийся гепатит В Перенесенная HBV-инфекция с отсутствием в дальнейшем вирусологических, биохимических или гистологических доказательств активности вирусной инфекции или патологического процесса в печени. Обострение или рецидив гепатита В Периодическое повышение уровня печеночных аминотрансфераз более чем в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы и более чем в 2 раза по сравнению с исходным уровнем. Реактивация гепатита В Повторное развитие воспалительно-некротического процесса в печени у пациентов, находившихся в фазе “носительства HBsAg”, или перенесших гепатит В. Элиминация HBeAg Исчезновение HBeAg из крови у ранее HBeAg-позитивных пациентов. Сероконверсия HBeAg Исчезновение HBeAg и появление анти-HBe в крови у ранее HBeAg-позитивных и анти-HBe-негативных пациентов, сопровождающееся снижением уровня HBV ДНК <105 копий/мл. Реверсия HBeAg Повторное появление в крови HBeAg у ранее HBeAg-негативных и анти-HBe-позитивных пациентов. |
|
Диагностические критерии Хронический гепатит В 1. Наличие в крови HBsAg более 6 месяцев 2. Уровень HBV ДНК в сыворотке крови >105 копий/мл 3. Постоянно или периодически повышенный уровень АЛТ/АСТ в сыворотке крови 4. Гистологическая картина хронического гепатита по данным биопсии печени (гистологический индекс активности воспалительно-некротического процесса в печени ³4)1 “Носительство HBsAg” 1. Наличие в крови HBsAg более 6 месяцев 2. Отсутствие в крови HBeAg и наличие анти-HBe 3. Уровень HBV ДНК в сыворотке крови <105 копий/мл 4. Нормальный уровень АЛТ/АСТ в сыворотке крови при повторном определении 5. Отсутствие гистологической картины гепатита по данным биопсии печени (гистологический индекс активности воспалительно-некротического процесса в печени <4)1 Разрешившийся гепатит В 1. Перенесенный острый или хронический гепатит В в анамнезе или наличие в крови анти-HBc ± анти-HBs 2. Отсутствие в крови HBsAg 3. Отсутствие HBV ДНК в сыворотке крови2 4. Нормальный уровень АЛТ в сыворотке крови |
1 Необязательный критерий
2 Очень низкие уровни HBV ДНК могут определяться высокочувствительным методом ПЦР
Таблица 4. Обследование пациентов с хронической HBV-инфекцией
Первичное обследование
Анамнез и физическое обследование
Лабораторные методы исследования, позволяющие оценить характер процесса в печени – развернутый общий анализ крови с определением количества тромбоцитов, определение активности ферментов печеночного комплекса, протромбиновое время
Методы определения репликативной активности HBV – определение в крови HBeAg/анти-HBe, HBV ДНК
Методы обследования, позволяющие исключить другие причины заболевания печени – определение в крови анти-HCV, анти-HDV
Методы, используемые для скрининга на ГЦК – тест на альфа-фетопротеин; УЗИ у пациентов группы высокого риска
Биопсия печени с целью определения степени активности и стадии процесса – у пациентов, соответствующих критериям хронического гепатита
Приблизительный план дальнейшего наблюдения пациентов, не нуждающихся в лечении
Пациенты с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В, содержанием в крови HBV ДНК >105 копий/мл и нормальным уровнем АЛТ в сыворотке крови
-
Определение уровня АЛТ каждые 3-6 месяцев
-
При повышении уровня АЛТ более чем в 1-2 раза по сравнению с верхней границей нормы – повторный контроль уровня АЛТ каждые 1-3 месяца
-
При повышении уровня АЛТ более чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы в течение 3-6 месяцев, наличии HBeAg в крови и содержания HBV ДНК в сыворотке крови >105 копий/мл – рассмотреть вопрос о проведении биопсии печени и назначении лечения
-
Проведение скрининга на ГЦК в гуппах риска
Пациенты в фазе “носительства HBsAg”
-
Определение уровня АЛТ каждые 6-12 месяцев
-
При повышении уровня АЛТ более чем в 1-2 раза по сравнению с верхней границей нормы – определить концентрацию HBV ДНК в сыворотке крови и исключить другие причины заболевания печениПроведение скрининга на ГЦК в группах риска
Таблица 5. Сравнительная характеристика методов количественного определения HBV ДНК [25]
|
Название метода
(произво-дитель) |
Объем образца
|
Чувствитель-
ность1 |
Линей-ность, копий/мл
|
Опреде-ляемые генотипы
|
Коэффи-циент вариации
|
|
|
пг/
мл |
копий/мл
|
|||||
| Branched DNA (Bayer) |
10 мкл
|
2,1
|
7´105
|
7´105 -5´109 |
A, B, C, D, E, F
|
6-15%
|
|
Hybrid capture (Digene) |
30 мкл
1 мкл |
0,5
0,02 |
1,4´105 5´103 |
2´105 -1´109 5´103 -3´106 |
A, B, C, D
|
10-15%
|
|
Liquid hybridization (Abbott) |
100 мкл
|
1,6
|
4,5´105 [8´106]2 |
5´105-1´1010 |
Генотип D определяется лучше, чем генотип А
|
12-22%
|
| PCR-Amplicor (Roche) |
50 мкл
|
0,001
|
4´102 |
4´102 -1´107 Cobas: - 105 |
(A), B, C, D, E
|
14-44%
|
| Molecular Beacons |
10-50 мкл
|
-
|
<50
|
50 - 1´109
|
A-F
|
5-10% |
1 1 пг HBV ДНК = 283000 копиям (~3´105 вирусных геномов)
2 Скорректированный порог выявления
Таблица 6. Типы ответов на противовирусную терапию при хроническом гепатите В
| Тип | |
| Биохимический (БО) | Снижение уровня АЛТ в сыворотке крови до нормальных значений |
| Вирусологический (ВО) | Снижение концентрации HBV ДНК в сыворотке крови до уровня, не определяемого неамплификационными методами (<105 копий/мл) и исчезновение из крови HBeAg у ранее HBeAg-позитивных пациентов |
| Гистологический (ГО) | Снижение гистологического индекса активности как минимум на 2 балла по сравнению с индексом до начала лечения |
| Полный (ПО) | Соответствие критериям биохимического и вирусологического ответов и отсутствие в крови HBsAg |
| По срокам оценки | |
| На фоне терапии | Во время лечения |
| Во время терапии | Сохраняется на протяжении всего курса лечения |
| По окончании терапии | В конце определенного курса лечения |
| Стойкий | После завершения терапии |
| Стойкий (СО-6) | Через 6 месяцев после прекращения терапии |
| Стойкий (СО-12) | Через 12 месяцев после прекращения терапии |
Таблица 7. Ответ на противовирусную терапию интерфероном и ламивудином у пациентов с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В
|
Интерферон
|
Ламивудин
|
|||
|
12-24 недели
|
Контрольная
группа |
52 недели
|
Контрольная группа
|
|
| Исчезновение из крови HBV ДНК |
37%
|
17%
|
17-32%
|
6-11%
|
| Исчезновение из крови HBeAg |
33%
|
12%
|
16-18%
|
4-6%
|
| Сероконверсия HBeAg |
Разница составляет 18%
|
<1%
|
0
|
|
| Исчезновеие из крови HBsAg |
7,8%
|
1,8%
|
41-72%
|
7-24%
|
|
Нормализация уровня АЛТ Улучшение гистологической картины печени |
Разница составляет 23%
|
49-56%
|
23-25%
|
|
Таблица 8. Рекомендации по лечению хронического гепатита В
|
HBeAg
|
HBV ДНК1
|
АЛТ
|
Тактика лечения
|
|
+
|
+
|
Выше нормы менее чем в 2 раза | |
|
+
|
+
|
Выше нормы более чем в 2 раза | Терапия ИФН-альфа или ламивудином. У пациентов с отсутствием овета на терапию ИФН-альфа, и пациентов, имеющих противопоказания к применению ИФН-альфа, препаратом выбора является ламивудин |
|
-
|
+
|
Выше нормы более чем в 2 раза | Терапия ИФН-альфа или ламивудином. Требуется длительный курс лечения. |
|
-
|
-
|
Выше нормы менее чем в 2 раза | Лечение не требуется |
|
+/-
|
-
|
Цирроз печени |
Компенсированный: терапия ИФН-альфа (требует тщательного наблюдения) или ламивудином Декомпенсированный: терапия ламивудином. Оптимальная продолжительность лечения не установлена. Показана трансплантация печени. |
|
+/-
|
+
|
Цирроз печени | Компенсированный: наблюдение пациента |
1 Концентрация HBV ДНК >105 копий/мл. Это значение выбрано произвольно и может быть ниже для пациентов с HBeAg-негативным хроническим гепатитом В и пациентов с декомпенсированным циррозом печени.