Хронический гепатит В (Часть 4).

ГлавнаяСтатьи докторуГастроэнтерология → Хронический гепатит В (Часть 4).

Таблица 1. Категории оценки качества доказательств, на которых основаны предлагаемые рекомендации

Категория
Определение
I
Доказательства получены из нескольких хорошо организованных рандомизированных контролируемых клинических исследований, в каждом из которых была использована статистически достоверная выборка
II
Доказательства получены как минимум из одного крупного хорошо организованного клинического исследования с/без рандомизации; из исследований на больших группах населения или контролируемых аналитических исследований; или из хорошо организованного мета-анализа
III
Доказательства основаны на клиническом опыте или получены из описательных исследований или официальных докладов экспертных комитетов
IV
Доказательства получены из неуточненных источников

Примечание: приведенные определения качества доказательств являются модифицированными Комитетом по созданию практических рекомендаций Американского общества по изучению заболеваний печени категориями, взятыми из стандартов качества, разработанных Американским обществом по инфекционным болезням [2].

Таблица 2. Частота выявления серологических маркеров HBV-инфекции в группах населения, подлежащих скринингу на HBV-инфекцию

Группа населения
Частота выявления серологических маркеров HBV-инфекции, %
HBsAg
Любой маркер
Лица, родившиеся в эндемичных регионах
13
70-85
Гомосексуалисты
6
35-80
Внутривенные наркоманы
7
60-80
Пациенты на гемодиализе
3-10
20-80
ВИЧ-инфицированные
8-11
89-90
Беременные (США)
0,4-1,5
-
Члены семьи, лица, совместно проживающие и лица, имевшие половые контакты с пациентами с HBV-инфекцией
3-6
30-60

Таблица 3. Основные клинические термины и определения, связанные с HBV-инфекцией

Определения
Хронический гепатит В
Хроническое воспалительно-некротическое заболевание печени, связанное с персистирующей инфекцией, вызванной вирусом гепатита В. Хронический гепатит В подразделяется на HBeAg-позитивный и HBeAg-негативный гепатит В.
“Носительство HBsAg”
Персистирующая HBV-инфекция печени без выраженного воспалительно-некротического процесса.
Разрешившийся гепатит В
Перенесенная HBV-инфекция с отсутствием в дальнейшем вирусологических, биохимических или гистологических доказательств активности вирусной инфекции или патологического процесса в печени.
Обострение или рецидив гепатита В
Периодическое повышение уровня печеночных аминотрансфераз более чем в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы и более чем в 2 раза по сравнению с исходным уровнем.
Реактивация гепатита В
Повторное развитие воспалительно-некротического процесса в печени у пациентов, находившихся в фазе “носительства HBsAg”, или перенесших гепатит В.
Элиминация HBeAg
Исчезновение HBeAg из крови у ранее HBeAg-позитивных пациентов.
Сероконверсия HBeAg
Исчезновение HBeAg и появление анти-HBe в крови у ранее HBeAg-позитивных и анти-HBe-негативных пациентов, сопровождающееся снижением уровня HBV ДНК <105 копий/мл.
Реверсия HBeAg
Повторное появление в крови HBeAg у ранее HBeAg-негативных и анти-HBe-позитивных пациентов.
Диагностические критерии
Хронический гепатит В
1. Наличие в крови HBsAg более 6 месяцев
2. Уровень HBV ДНК в сыворотке крови >105 копий/мл
3. Постоянно или периодически повышенный уровень АЛТ/АСТ в сыворотке крови
4. Гистологическая картина хронического гепатита по данным биопсии печени (гистологический индекс активности воспалительно-некротического процесса в печени ³4)1
“Носительство HBsAg”
1. Наличие в крови HBsAg более 6 месяцев
2. Отсутствие в крови HBeAg и наличие анти-HBe
3. Уровень HBV ДНК в сыворотке крови <105 копий/мл
4. Нормальный уровень АЛТ/АСТ в сыворотке крови при повторном определении
5. Отсутствие гистологической картины гепатита по данным биопсии печени (гистологический индекс активности воспалительно-некротического процесса в печени <4)1
Разрешившийся гепатит В
1. Перенесенный острый или хронический гепатит В в анамнезе или наличие в крови анти-HBc ± анти-HBs
2. Отсутствие в крови HBsAg
3. Отсутствие HBV ДНК в сыворотке крови2
4. Нормальный уровень АЛТ в сыворотке крови

1 Необязательный критерий

2 Очень низкие уровни HBV ДНК могут определяться высокочувствительным методом ПЦР

Таблица 4. Обследование пациентов с хронической HBV-инфекцией

Первичное обследование
  Анамнез и физическое обследование
  Лабораторные методы исследования, позволяющие оценить характер процесса в        печени – развернутый общий анализ крови с определением количества тромбоцитов,   определение активности ферментов печеночного комплекса, протромбиновое время
Методы определения репликативной активности HBV – определение в крови HBeAg/анти-HBe, HBV ДНК
 Методы обследования, позволяющие исключить другие причины заболевания печени – определение в крови анти-HCV, анти-HDV
 Методы, используемые для скрининга на ГЦК – тест на альфа-фетопротеин; УЗИ у пациентов группы высокого риска
 Биопсия печени с целью определения степени активности и стадии процесса – у пациентов, соответствующих критериям хронического гепатита

 Приблизительный план дальнейшего наблюдения пациентов, не нуждающихся в  лечении
     Пациенты с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В, содержанием в крови  HBV ДНК >105 копий/мл и нормальным уровнем АЛТ в сыворотке крови

  • Определение уровня АЛТ каждые 3-6 месяцев
  • При повышении уровня АЛТ более чем в 1-2 раза по сравнению с верхней границей  нормы – повторный контроль уровня АЛТ каждые 1-3 месяца
  • При повышении уровня АЛТ более чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы в течение 3-6 месяцев, наличии HBeAg в крови и содержания HBV ДНК в сыворотке крови >105 копий/мл – рассмотреть вопрос о проведении биопсии печени и назначении лечения
  • Проведение скрининга на ГЦК в гуппах риска

    Пациенты в фазе “носительства HBsAg”

  • Определение уровня АЛТ каждые 6-12 месяцев
  • При повышении уровня АЛТ более чем в 1-2 раза по сравнению с верхней границей нормы – определить концентрацию HBV ДНК в сыворотке крови и исключить другие причины заболевания печениПроведение скрининга на ГЦК в группах риска 

Таблица 5. Сравнительная характеристика методов количественного определения HBV ДНК [25]
 

Название метода
(произво-дитель)
Объем образца
Чувствитель-
ность1
Линей-ность, копий/мл
Опреде-ляемые генотипы
Коэффи-циент вариации
пг/
мл
копий/мл
Branched DNA (Bayer)
10 мкл
2,1
7´105

7´105 -5´109

A, B, C, D, E, F
6-15%
Hybrid capture
(Digene)
30 мкл
1 мкл
0,5
0,02

1,4´105

5´103

2´105 -1´109

5´103 -3´106

A, B, C, D
10-15%
Liquid hybridization
(Abbott)
100 мкл
1,6

4,5´105

[8´106]2

5´105-1´1010

Генотип D определяется лучше, чем генотип А
12-22%
PCR-Amplicor (Roche)
50 мкл
0,001

4´102

4´102 -1´107

Cobas: - 105
Taqman:-1010

(A), B, C, D, E
14-44%
Molecular Beacons
10-50 мкл
-
<50
50 - 1´109
A-F
   5-10%

 1 1 пг HBV ДНК = 283000 копиям (~3´105 вирусных геномов)
 2 Скорректированный порог выявления 

Таблица 6. Типы ответов на противовирусную терапию при хроническом гепатите В

Тип  
Биохимический (БО) Снижение уровня АЛТ в сыворотке крови до нормальных значений
Вирусологический (ВО) Снижение концентрации HBV ДНК в сыворотке крови до уровня, не определяемого неамплификационными методами (<105 копий/мл) и исчезновение из крови HBeAg у ранее HBeAg-позитивных пациентов
Гистологический (ГО) Снижение гистологического индекса активности как минимум на 2 балла по сравнению с индексом до начала лечения
Полный (ПО) Соответствие критериям биохимического и вирусологического ответов и отсутствие в крови HBsAg
По срокам оценки  
На фоне терапии Во время лечения
Во время терапии Сохраняется на протяжении всего курса лечения
По окончании терапии В конце определенного курса лечения
Стойкий После завершения терапии
Стойкий (СО-6) Через 6 месяцев после прекращения терапии
Стойкий (СО-12) Через 12 месяцев после прекращения терапии

Таблица 7. Ответ на противовирусную терапию интерфероном и ламивудином у пациентов с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В

 
Интерферон
Ламивудин
12-24 недели
Контрольная
группа
52 недели
Контрольная группа
Исчезновение из крови HBV ДНК
37%
17%
17-32%
6-11%
Исчезновение из крови HBeAg
33%
12%
16-18%
4-6%
Сероконверсия HBeAg
Разница составляет 18%
<1%
0
Исчезновеие из крови HBsAg
7,8%
1,8%
41-72%
7-24%
Нормализация уровня АЛТ
Улучшение гистологической картины печени
Разница составляет 23%
49-56%
23-25%

Таблица 8. Рекомендации по лечению хронического гепатита В

HBeAg
HBV ДНК1
АЛТ
Тактика лечения
+
+
Выше нормы менее чем в 2 раза  
+
+
Выше нормы более чем в 2 раза Терапия ИФН-альфа или ламивудином. У пациентов с отсутствием овета на терапию ИФН-альфа, и пациентов, имеющих противопоказания к применению ИФН-альфа, препаратом выбора является ламивудин
-
+
Выше нормы более чем в 2 раза Терапия ИФН-альфа или ламивудином. Требуется длительный курс лечения.
-
-
Выше нормы менее чем в 2 раза Лечение не требуется
+/-
-
Цирроз печени Компенсированный: терапия ИФН-альфа (требует тщательного наблюдения) или ламивудином
Декомпенсированный: терапия ламивудином. Оптимальная продолжительность лечения не установлена. Показана трансплантация печени.
+/-
+
Цирроз печени Компенсированный: наблюдение пациента

 1 Концентрация HBV ДНК >105 копий/мл. Это значение выбрано произвольно и может быть ниже для пациентов с HBeAg-негативным хроническим гепатитом В и пациентов с декомпенсированным циррозом печени.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Пластика живота хирург