Запоры в пожилом возрасте

Ошибки в лечении запоров начинаются еще с употребления данного термина для обозначения своей проблемы. Даже врачи используют этот термин для определения разных состояний, что уж говорить о больных...

Для одних запором является затруднение дефекации или ощущение неполного опорожнения, для других - слишком плотная консистенция кала при регулярном стуле. Для третьих запор - это нерегулярный стул независимо от его консистенции или малое количество фекалий при регулярной дефекации.

Разный подход к определении запоров приводит к нечеткому пониманию сути проблемы и, как результат, неправильному лечению. На наш взгляд запором является нарушение пассажа по толстой кишке, проявляющееся частотой стула менее 3 раз в неделю и сопровождающееся хотя бы одним из следующих признаков:

  • чувством неполного опорожнения,
  • небольшим количеством и плотной консистенцией кала
  • и натуживанием не менее четверти времени дефекации.

Запор - одна из самых распространенных жалоб в пожилом возрасте: более половины пациентов старше 60 лет, по их собственной оценке, страдают от этой проблемы.

запоры у пожилых

Запор в пожилом возрасте может быть как самостоятельным функциональным расстройством, так и симптомом другого заболевания, причем не только желудочно-кишечного тракта.

Это относится и к больным других ворастных групп,  однако у пожилых людей механизмы формирования запора и причины его развития имеют свои особенности.

Основные причины запора у пожилых

Таблица 1. Причины запора в пожилом возрасте
Группа факторов Факторы, провоцирующие развитие запоров
Социально-бытовые причины
  • Малый объем пищи и недостаточное потребление жидкости
  • Адинамия (прекращение или уменьшение двигательной активности в результате мышечной слабости)
  • Недостаток пищевых волокон в рационе
  • Чрезмерное употребление слабительных средств
Гормональные нарушения
  • Менопауза
  • Гиперкальциемия
  • Гипотиреоз
Развитие уже существующих заболеваний
  • Сахарный диабет
  • Дивертикулярная болезнь
  • Гипотиреоз
  • Рассеянный склероз
Заболевания, типичные для пожилого возраста
  • Атеросклероз
  • Спинальные расстройства
  • Хроническая абдоминальная ишемия
  • Паркинсонизм
  • Депрессия
Прием лекарственных средств
  • Блокаторы кальциевых каналов
  • Мочегонные
  • Слабительные
  • Холинолитики
  • Опиаты
  • Антидепрессанты
  • Нейролептики
  • Алюминий- и кальцийсодержащие препараты
  • Ионы железа
Естественные возрастные состояния
  • Гипоксия
  • Снижение скорости репарации тканей
  • Денервация нервных узлов, отвечающих за моторику ЖКТ
  • Снижение синтеза регулярных интестинальных пептидов

Среди основных механизмов развития запора у пожилых преобладают

  • ухудшение кровотока в малом тазу из-за гиподинамии и естественных возрастных причин,
  • прогрессирующая слабость мышц тазового дна как результат гипоксии и нарушения репарации тканей,
  • атрофическая денервация анального сфинктера и пуборектальных мышц,
  • снижение чувствительности анального сфинктера, повлекшие отсутствие позыва на дефекацию,
  • нарушение ВИПергической и серотонинергической регуляции.

По характеру моторных нарушений запор в пожилом возрасте обусловлен снижением мышечного тонуса и пропульсивной активности толстой кишки, замедлением транзита и нарушением процесса дефекации.

Особенности лечения запоров у пожилых

При разработке схемы лечения запора важно преследовать две основные цели независимо от возраста пациента:

  • нормализация консистенции стула
  • и регулярность опорожнения кишечника.

Немедикаментозное лечение запоров у пожилых

Лечение начинают с применения немедикаментозных методов. К ним относятся

  • увеличение двигательной активности,
  • занятия спортом,
  • нормализация водного баланса и пищевого рациона с обязательным включением в него пищевых волокон.

При этом важно взаимодействие врача и больного: регулярные беседы с больным, объяснение причин его недуга и методов лечения.

Если запор является следствием других заболеваний, то достижение компенсации основного заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз и др.) играет существенную роль, хотя и не устраняет запор. Во многих случаях немедикаментозных методов достаточно для нормализации стула. Лишь при их неэффективности назначают слабительные средства или прокинетики.

У пожилых пациентов указанные мероприятия значительно менее эффективны, так как не могут быть реализованы в полной мере из-за возраста и различных заболеваний.

Прежде всего это касается пациентов, длительное время находящихся на постельном или полупостельном режиме. Им могут быть рекомендованы дозированная гимнастика, легкий массаж живота и физиотерапевтические процедуры, стимулирующие перистальтику (например, синусоидальные токи).

Из-за церебральных расстройств пожилые больные не всегда адекватно воспринимают рекомендации врача. Люди пенсионного возраста могут употреблять лишь небольшое количество пищи, которая не содержит естественных балластных веществ и витаминов (овощи, фрукты), а состоит главным образом из каш, картофеля, макаронных изделий.

Применение балластных веществ - пищевых волокон - в качестве добавок к рациону (отруби, пектины, микрокристаллическая целлюлоза, псилиум, различные биологически активные добавки с высоким содержанием растворимых и нерастворимых волокон) является основой лечения запора у молодых больных, и далеко не всегда возможно у пожилых.

Пищевые волокна в качестве послабляющего средства являются гидрофильными коллоидами, т.е. в жидкой среде создают устойчивые мицеллы, значительно увеличивающие объем кишечного содержимого и стимулирующие перистальтику.

Принципы лечения запора у пожилых

  • Лечение основного заболевания
  • Устранение негативных лекарственных влияний
  • Дозированная гимнастика
  • Массаж живота
  • Физиотерапевтические процедуры (при отсутствии противопоказаний)
  • Правильный рацион питания с включением пищевых волокон и полноценный водный баланс
  • Слабительные
  • Прокинетики (в отдельных группах больных)
  • Спазмолитики (в отдельных группах больных)
  • Препараты, имеющие сродство к серотониновым рецепторам

Применение слабительных средств в лечении запоров у пациентов пожилого возраста

Для успешного действия пищевых волокон необходим суточный объем жидкости не менее 1,5 л, в противном случае они выполняют функцию сорбентов, т.е. поглощают жидкость из кишечника, и усиливают запор.

Однако пожилые больные часто не могут соблюдать водный баланс из-за сердечной недостаточности, трудности передвижения по квартире, постельного режима, забывчивости и др. Поэтому пищевые волокна нужно рекомендовать пожилым людям с большой осторожностью и контролировать их применение.

Все это диктует необходимость более широкого использования у пожилых больных слабительных средств. У некоторых групп пожилых пациентов недопустимо повышение внутрибрюшного давления при натуживании (инфаркт миокарда, тяжелая артериальная гипертония, аневризмы, венозные тромбозы, ретинопатия, грыжи, ректальные трещины, геморрой или ректальный пролапс и др.); им, безусловно, показаны слабительные.

Слабительные назначают также при лекарственных запорах, когда препараты, вызывающие запор, не могут быть отменены (опиаты при хронической боли, антидепрессанты, антипаркинсонические средства).

Короткие курсы слабительных рекомендуются в пре- и постоперационном периоде и при подготовке к исследованиям кишечника. Остальным категориям больных слабительные показаны лишь при неэффективности немедикаментозных методов, и при этом выбор слабительного препарата должен быть тщательно обоснован.

В то же время около 30% больных старше 60 лет постоянно принимают слабительные самостоятельно или по рекомендации врача, причем в большинстве случаев эти препараты стимулирующего действия, вызывающие привыкание и развитие "инертной" кишки. В табл. 3 приведена характеристика слабительных средств по механизму действия.

Группы слабительных средств

Все слабительные средства можно разделить на три группы:

  1. увеличивающие объем кишечного содержимого, что приводит к повышению внутрипросветного давления и стимулирует кишечную перистальтику;
  2. содержащие или высвобождающие раздражающие субстанции, которые усиливают кишечную секрецию и снижают абсорбцию. Препараты этой группы могут также действовать непосредственно на уровне энтеральной нервной системы, вызывая выделение веществ, усиливающих пропульсивную активность кишечника;
  3. препараты, размягчающие фекалии. Они почти не используются в клинической практике.
Увеличивающие объем кишечного содержимого
  • Пищевые волокна
  • Гидрофильные коллоиды (полиэтиленгликоль, макроголь-форлакс)
  • Осмотические:
    • олигосахара (лактулоза (Дюфалак), лактитол)
    • спирты (сорбитол, маннитол, глицерин)
    • солевые слабительные (магнезия, глауберова соль и др.)
Стимулирующие
Секреторные
  • антигликозиды (препараты сены, крушины, ревеня)
  • производные дифенилметана (бисакодил-дильколакс, гликосульфат натрия - гутталакс, фенолфталеин)
  • касторовое масло
  • гидроокиси жирных кислот
  • желчные кислоты
Местнораздражающие (стимулирующие нервные окончания и нейроны подслизистого сплетения)
  • антигликозиды
  • производнные дифенилметана
Размягчающие фекалии Вазелиновое и другие минеральные масла

 

Многоатомные спирты (полиэтиленгликоль, макроголь-форлакс), как и пищевые волокна, относятся к гидрофильным коллоидам. Кроме того, они оказывают умеренно выраженное осмотическое действие. Благодаря этому увеличивается объем кишечного содержимого. Недостаток слабительных этой группы - медленно развивающийся эффект (через 10-20 дней). У некоторых больных с выраженной гипотонией кишки эти препараты неэффективны.

Осмотические слабительные, несмотря на общий механизм, отличаются друг от друга зоной действий. Так, спирты с относительно короткой цепью из 3-6 углеродных атомов (сорбитол, маннитол, глицерин) и солевые слабительные действуют на уровне тонкой кишки и способствуют выделению в ее просвет большого количества жидкости, что сопровождается разжижением кала, часто до степени диареи.

Олигосахара, прежде всего лактулоза (Дюфалак), не всасываются в тонкой кишке, так как там отсутствуют расщепляющие их ферменты. Препараты действуют только в толстой кишке. Синтетический дисахарид лактулоза подвергается бактериальной ферментации и гидролизу до фруктозы и галактозы, главным образом бифидобактериями, в меньшей степени лактобактериями, что приводит к увеличению их биомассы. Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются летучие жирные кислоты, которые, помимо гипохолестеринемического, гиполипидемического, антипролиферативного, оказывают осмотическое действие.

Осмотические процессы в толстой кишке проявляются в меньшей степени, чем в тонкой, секреция жидкости в просвет кишки ниже, поэтому послабляющий эффект лактулозы мягче, чем у солевых слабительных, хотя развивается так же быстро. Увеличение бактериальной биомассы способствует увеличению объема фекалий и стимуляции перистальтики. Таким образом, лактулоза имеет двойной механизм действия - восстанавливает толстокишечный микробиоценоз, являясь бифидогенным и лактогенным пребиотиком, и увеличивает объем кишечного содержимого за счет осмотического действия и стимуляции бактериального роста (1,6,7). Указанные механизмы определяют преимущества лактулозы и делают ее оптимальным препаратом для лечения запора у пожилых. Увеличение биомассы и образование летучих жирных кислот наблюдается и при приеме пищевых волокон. Механизмы этих явлений те же, что и при использовании лактулозы.

Все слабительные с секреторным действием (антрахиноны, производные дифенилметана, касторовое масло) взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. Все эти средства вызывают кратковременную, а при длительном приеме - постоянную секреторную диарею, что приводит к излишней потере жидкости и электролитным нарушениям, прежде всего к гипокалиемии. Ионы калия наряду с прочими механизмами поддерживают тонус гладкой мускулатуры кишечника, поэтому снижение концентрации калия в крови неизбежно приводит к гладкомышечной реклаксации и усилению запора, если он вызван гипотонусом кишечной стенки. Нарушение жидкостного гомеостаза способствует развитию вторичного гиперальдостеронизма, что, в свою очередь, сопровождается потерей калия, и порочный круг замыкается. Это один из основных механизмов привыкания и усиления запоров при длительном использовании всех секреторных слабительных.

Второй механизм привыкания доказан для антрахинонов и дериватов дифенил-метана. Эти препараты, действуя на уровне нейронов подслизистого сплетения, вызывают образование оксида азота, который расслабляет гладкие мышцы и ингибирует перистальтику. При длительном применении развиваются дегенеративные изменения энтеральной системы (1, 4, 7). Предполагается, что слабительные этих групп оказывают также мутагенное действие и обладают генотоксичностью (4). Таким образом, стимулирующие слабительные не рекомендуется применять длительно, а тем более постоянно, особенно у пожилых больных, у которых кишечная гипотония и замедленный транзит являются основными механизмами запора. Препараты с местнораздражающим действием могут использоваться у пожилых людей в виде свечей для стимуляции тонуса анального сфинктера и улучшения дефекации.

Указанные достоинства и недостатки разных групп слабительных и оценка всех факторов развития запора у каждого больного с учетом пожилого возраста и сопутствующих заболеваний позволяют выбрать оптимальный слабительный препарат. С нашей точки зрения, можно предположить схему выбора слабительного, представленную в табл. 4.

Выбор слабительного средства у пожилых

 

Лактулоза (Дюфалак) оптимально
Другие осмотические средства не желательно
Пищевые волокна с осторожностью при условии соблюдения водного баланса
Гидрофильные коллоиды (форлакс) возможно
Секреторные не показаны
Местнораздражающие (в свечах) целесообразно кратковременно
Размягчающие фекалии возможно, но малоэффективно

Из прокинетиков для лечения медленно-транзитного запора существует только один препарат - тримебутин (дебридат). Препараты, имеющие сродство к серотониновым рецепторам, еще не вошли в клиническую практику (тегасерод). Кроме того, эти средства могут иметь существенные ограничения у пожилых больных из-за возможного кардиотропного действия. Спазмолитические препараты показаны только у больных с доказанным гиперкинетическим спастическим механизмом запора, что в пожилом возрасте бывает редко.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.