Рефлюкс - эзофагит

рефлюкс эзофагитПатофизиология

В патомеханизме гастроэзофагального рефлюксного заболевания (GERD) принимают участие множественные факторы, которые могут образовать настоящий Circulus vitiosus. Наиболее значимыми факторами определенно являются усиленный кислый рефлюкс на фоне некомпетентности нижнего (эзофагокардиального) сфинктерного аппарата и нарушенного кислотного клиренса пищевода. Нарушенная барьерная функция обусловливается транзиторной сфинктерной релаксацией, перманентно пониженным давлением сфинктера и измененной анатомией всего сфинктерного аппарата. Тогда как транзиторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера является существенным фактором неэрозивной формы GERD (NERD), то гипотензивный нижний сфинктер пищевода является решающим в развитии эрозивной формы этого заболевания (ERD).

Другим фактором развития ERD является аксиальная Hiatushernie, которая протекает как со степенью тяжести рефлюксэзофагита, так и с наличием Barrett-эзофагус. Существенными патомеханизмами при этом оказываются повреждение нижнего сфинктера пищевода и развивающаяся функция резервуара кислоты самой грыжи. В патогенезе Barrett-эзофагуса кажется имеет значение рефлюкс желчи наряду с другими генетическими факторами.

Рефлюкс - эзофагит с такими осложнениями, как стриктуры, ульцерации или метаплазия цилиндрических клеток развивается не постепенно в течение лет и десятилетий из неосложненного эзофагита. В одном из ретроспективных когортных исследований 194.527 пациентов с рефлюксным заболеванием не удалось продемонстрировать никакой четкой прогрессии. Более высокий возраст, белая раса и мужской пол являются факторами риска изначально тяжелой формы эзофагита. Эта степень тяжести чаще всего достигается уже к началу симптоматики. Как противоречие этого смотриться исследование, описывающее четкую корреляцию между длительностью рефлюкс-симптоматики и наступлением метаплазии цилиндрических клеток.

Идет ли здесь речь о континууме заболевания в рамках GERD от неэрозивного рефлюксного заболевания через эрозивный эзофагит до Barrett-пищевода или 3-х различных категориях одного заболевания, в настоящий момент ясного ответа нет.

Диагностика рефлюкс-эзофагита

Наряду с типичными симптомами рефлюксэзофагита (Pyrosis (Substernal pain or burning sensation, usually associated with regurgitation of acid-peptic gastric juice into the esophagus), регургитация кислого) и данных эндо-скопии диагностика в отдельных случаях основывается на продолжительном измерении рН в пищеводе (24-х часовая рН-метрия). Характерные жалобы предъявляет только 2/3 пациентов. При неспецифических симптомах (odynophagie (боль при глотании), ретростернальное жжение, тошнота, отрыжка, чувство наполнения) в отдельных случаях приходится учитывать целую палитру в дифференциальном диагнозе.

Особое значение имеет исключение ишемии сердца при вновь появившихся «рефлюкс-жалобах» (в 1,4 раза повышенный риск инфаркта миокарда) В дополнение к этим симптомам экстраэзофагальные манифестации могут иметь место со стороны легких (кашель, астма, хрончиеский бронхит, апное во сне, ателектазы и др.) и области уха-горла-носа (охриплость, чувство комка в горле, Halitosis (неприятный запах изо рта), фарингит, ларингит, гранулемы голосовых связок и др.). Изменения на зубах (кариес или некардиальная боль в грудной клетке могут также быть выражением экстра-эзофагальной GERD.

Так как рефлюкс-симптомы зависят не только от экспозиции пищевода к кислоте, но также и от резистенции и чувствительности к кислоте самой слизистой, то и не существует никакого золотого стандарта диагностики GERD. Эндоскопия играет центральную роль в диагностике рефлюксного заболевания. Хотя только у 50% пациентов с GERD выявляются эрозивные поражения, тем не менее, рекомендуется проводить раннюю индексную эндоскопию, которая при стабильном течении заболевания не должна повторяться.

Срочное показание к эндоскопии возникает при появлении тревожных признаков таких, как дисфагия, снижение веса, кровотечения или, когда не помогает адекватная терапия.
24-х часова рН метрия - это объективный метод, для квантифицирования экспозиции к кислоте дистальных отделов пищевода и корреляции их с жалобами. При принятой пограничной величине 3,5% pH< 4 за 24 часа чувствительность составляет только 75% при ERD и только 70% при NERD. В качестве альтернативы предлагается «диагностическая PPI-терапия» (например, омепразол 40 mg в течение 7 дней), которая также имеет ограниченную достоверность (метааналитическая чувствительность 78%, специфичность 54%) при плохой корреляции с рН метрией и эндоскопией. Применение 24-х часовой рН-метрии служит для объективизации и квантификации гастроэзофагального рефлюкса перед проведением антирефлюксных вмешательств, для выяснения типичных и атипичных жалоб при эндоскопически негативных данных или при сохранении боли несмотря на адекватное применение медикаментозной терапии.

Терапия рефлюксного заболевания

Опции лечения GERD следующие:

  • модификация образа жизни
  • медкаментозная блокада (выработки) кислоты
  • антирефлюксная хирургия

Эффективность контроля симптомов, а также рецидивов и предотвращение осложнений при вышеназванных опциях лечения весьма различны.

Консервативная немедикаментозная терапия

Основываясь на мнениях экспертов консервативные немедикаментозные терапевтические опции (в узком смысле изменения образа жизни) должны стоять в самом начале вмешательств у пациента с GERD, а также сохраняться неихменными в течение всего времени (табл. 1). Хотя мероприятия в общем обладают недостаточной эвидентностью (доказательностью), пациентам должно быть дано разъяснение о рефлюкс индуцирющих факторах.
 

Таблица 1

Возможные изменения стиля жизни в целях уменьшения рефлюксных болей

Избегать объемных приемов пищи

Избегать кислой пищи (цитрусовых соко, томатов, и др.), алкоголя, кофе, шоколада, лука, чеснока и перца.

Сизить содержание жира в пище

Избегать горизонтального положения тела в течение 4 часов после еды

Жевание без содержания мяты жевательной резинки после еды

Избегать плотно облегающей одежды вокруг бедер

Избегать препаратов, который могут усилить симптомы (анатгонисты калиевых каналов, b-блокаторов, теофилина, нитратов, психофармака)

Снизить вес

Приподнять головной конец кровати на 10-20 см

Диетические мероприятия во избежании гастроэзофагального рефлюкса в основном базируются на врачебной эмпирии и менее на научных доказательства полученных в научных исследованиях. Делаются попытки увеличения перепада давления между нижней частью пищевода и желудком и предупреждения непосредственного повреждения слизистой пищевода. Изменения стиля жизни представляют скорее речь защитника в суде за здоровый образ жизни, так как они в значительной степени влияют на рефлюксное заболевание.

Ровное положение во сне

Рекомендация спать с приподнятой верхней частью тела может помочь только небольшой части популяции. Чтобы при горизонтальном положении ночью избежать рефлюкса, особенно ужин должен быть малообъемен и самое позднее иметь место не менее, чем за 3 часа до отправления ко сну. От ночных приемов пищи надо пол-ностью отказаться.

Привычки питания

Согласно одному из исследований оказывается, что постпрандиальный рефлюкс менее связан с энергетическим составом пищи, чем с ее объемом. Этот эффект вероятно опосредуется гастроинтестинальным гормоном холецистокинином (ССК). Выброс ССК происходит при растяжении стенки желудка и стимуляции при этом меха-норецепторов, которые преимущество локализуются в субкардиальном отделе. ССК вызывает преходящую релаксацию нижнего сфинктера пищевод (UOS). Пациенты получают пользу, если они вместо 2-3 больших прие-мов пищи принимают ее чаще и меньшими порциями (4-6 раз) в день.

Исследования о действии кофе на гастроэзофагальный рефлюкс не дали никаких однозначных результатов. После приема кофе было обнаружено скорее повышение, нежели снижение давления нижнего пищеводного сфинктера. Секреция гастрина также стимулировалась как обычным кофе, так и кофе без кофеина, но не одним кофеином. Выработка кислоты увеличивалась под действием как обычного кофе, так и кофе без кофеина, так и одним кофеином, причем наиболее выраженный эффект достигался при обычном кофе. Кофе не оказывает ни-какого действия на опорожнение желудка. До сих однако неясно, какие субстанции в кофе или какие механизмы вызывают эти эффекты. Так как до сих пор нет никаких однозначных результатов, то исходят из общего принципа запрета применения кофе, однако рекомендация дается после индивидуального тестирования.

Жирная пища часто указывается пациентами как вызывающая боли. Согласно исследованию, проведенному Penagini et al., не удалось установить ни одного однозначного эффекта на гастроэзофагальный рефлюкс пищей с повышенным содержанием жира и остающемся неизменным количестве калорий. Рекомендации в отношении содержания жира у пациентов с рефлюксным заболеванием соответствуют 30 процентам составу энергии согласно рекомендациями здорового питания Немецкого Общества Питания (DGE).

Углеводы в незначительной степени оказывают влияние на состояние нижнего пищеводного сфинктера, в то время, как у здоровых после приема богатой белком пищи отмечается увеличение давления на 50%. После употребления шоколада, описываемые жалобы связанные с рефлюксом скорее в меньшей степени являются следствием содержанием в нем жиров, но в значительнйо степени высокого содержания метилксантина, который вызывает снижение UOS сфинктера.

Другие мероприятия

  • Повышение саливации при жевании резинки через час после еды уменьшает у здоровых и у пациентов с GERD возникновение гастроэзофагального рефлюкса.
  • Отказ от курения дает незначительное улучшение симптомов и поражений пищевода. По разному трактуется ассоциация рефлюксного заболевания с ожирением. Часто нормализация веса приводит к снижению симптоматики жалоб.
  • Постоянно обсуждается вопрос, вызывают или усиливают ли растительные пряности гастроиинтестинальные жалобы после еды. Особенно здесь обвиняют красный и черный перец и чили. Так тип действия растительных пряностей значительно разниться, то о них нельзя судить однозначно. Лучше всего изучено действие Capsacin, активного вещества, содержащегося в чили, который более другие отвечает за его остроту. Интересно, что многие исследования продемонстрировали защитный эффект капсацина на эзофагальгую и гастральную слизистые. В качестве возможного объяснения возможно усиленное поступление крови к внутренним органам после приема капсацина. Капсацин повышает давление нижнего пищеводного сфинктера и двигательную активность пищевода (Motilitat). Капсацин таким образом не способствует гастроэзофагальному рефлюксу, кажется даже, что при имеющемся рефлюксе через его воздействие на афферентные нейроны снижается болевой порог нижней части пищевода к рефлюктату и тем самым повышается чувствительность к боли.

Медикаментозная терапия

У большинства пациентов с рефлюксным заболеванием немедикаментозные мероприятия не дают снижения жалоб, так что медикаментозная блокада кислоты ингибиторами водород-калий-ATPase, так называемыми блокаторами протонных насосов, приводящие к подъему интраэзофагального рН >4 , должна проводиться, чтобы позволить зажить воспалению и снять симптомы.

Антацидная терапия

Не требующие выписки рецепта антацидные препараты широко применяются пациентами c GERD. Они дают быстрое, но не продолжительное снятие боли. В высоких дозах эти препараты эффективнее плацебо в отношении снятия болей, но отнюдь не излечения рефлюкс-эзофагита. В соответствие с консенсусными рекомендациями изменения образа жизни и терапия антацидами не достаточны для пациентов с умеренными до сильно выраженными болями.

Антагонисты рецепторов Н2

Целый ряд рандомизированных контролированных исследований смогли доказать большую эффективность антагонистов рецепторов Н2 (H2-Ra) по сравнению с плацебо. В одном из метаанализов были проанализированы 43 оригинальных работы с общим количеством пациентов 7635 с эндоскопически подтвержденным эрозивным или ульцерозным рефлюкс-эзофагитом. В течение нескольких недель после начала терапии от 50 до 70% пациентов субъективно не ощущали боли и эрозии излечились. В той же работе процентное соотношение излечения в течение 12 недель, в группе получавшей терапию ингибиторами протонных насосов (PPI), по сравнению с группой получавшей H2-Ra, было значительно выше. Также и скорость заживления оказалась в два раза больше. Терапия H2-RA из-за более короткого, часто также и отсутствующего подъема интраэзофагальной рН более 4 и явного превосходства PPI более не рекомендуется для терапии рефлюксного эзофагита.

Прокинетики

Применяемые в лечении рефлюксного заболевания прокинетики (Cisaprid, Metoclopramid, Domperidon и др.) у пациентов с ERD или NERD уступают H2-RA и ингибиторам протонных насосов. Кроме того, терапия Cisaprid из-за его побочного действия на сердце (удлинение времени QT и тахикардии Torsades-de-pointes) и прежде всего при соответствующей его комедикации (например с макролидами) противопоказана. Cisaprid в Германии более не применяется.

Ингибиторы протонных насосов

Самая эффективная медикаментозная терапия GERD - это лечение ингибиторами протонных насосов (PPI). При последовательной медикаментозной блокаде кислоты с помощью PPI удается увеличить интраэзофагальное значение рН более 4 в течение менее 18 часов, что позволяет в большинстве случаев добиться излечения рефлюкс-эзофагита. В связи с патогенезом рефлюксэзофагита чаще всего требуется продолжительная терапия. Согласно Genval-Konsensus конференции 1997 года существует единство в отношении «Step-down-Therapie рекомендаций». Она начинается со стандартной дозы одного из блокаторов протоновых насосов. Этим достигается наиболее быстрый возможный уровень выздоровления. Доза затем титрируется до индивидуальной поддерживающей дозы. Такой подход более благоприятен по затратам, чем «Step-up-путь». Устранение симптомов, таких как жжение, проходит параллельно с явным улучшением качества жизни.

 

Таблица 2

Затраты на ингибиторы протоновых насосов для лечения гастроэзофагального рефлюксного заболевания (GERD)

Препарат

Рекомендованная стандартная дозировка (mg/в день)

Стоимость лечения в день (в евро)

Esomeprazol

40

1,86

Lansoprazol

30

1,86

Omeprazol

20 (40)

1,33 (1,84)

Pantoprazol

40

1,86

Rabeprazol

20

1,81

Стадия 0 рефлюксэзофагита (подразделение по стадиям по Savary и Miller) с эндоскопически неизмененным пищеводом и стадия 1 с отдельными продольными покраснениями могут лечиться блокаторами протоновых насосов «on demand» (по запросу). Многие пациенты даже на малых стадиям в связи c быстрым рецидивом полу-чают продолжительную терапию. Продолжительная терапия ингибиторами протоновых насосов в половинной стандартной дозировке может даже оказаться успешной. При терапии «по потребности» в этих стадиях не надо опасаться того, что при отказе от блокады кислоты разовьется рецидив боле высокой степени тяжести.

Вопрос, увеличивается риск развития метаплазии
цилиндрических клеток при непоследовательно продолжительной блокады кислоты, в настоящее время все еще остается без ответа.
Только немногие пациенты с тяжелым рефлюкс-эзофагитом не излечиваются даже при более высоких дозировках, например 40 mg Omeprazol. Получают ли действительную пользу от операции пациенты с эзофагитом рефрактерные к терапии ингибиторами протоновых насосов, до сих не получило доказательств в крупных исследованиях.

В большинстве проспективных двойных слепых сравнительных исследованиях имеющихся в продаже блокаторов протоновых насосов таковые были проведены в отношении излечения рефлюкс-эзофатига 20 mg Omeprazol, эквивалентым по дозе 30 mg Lansoprazol и 20mg Rabeprazol. Скорость излечения эрозий, а также продолжительность до исчезновения болей при 40 mg Esomeprazol, леворотированной форме Omeprazol через 4 недели в некоторых исследованиях оценивалась несколько лучше, чем при стандартной дозировке других PPI. И наоборот, более современные исследования не выявили никаких различий между PPI в отношении названных параметров успеха.

В одном из исследований через 8 недель излечение под действием Esomeprazol 20 mg было выше, чем под Omeprazol 20 mg. Это должно расцениваться как указание на то, что более высокие уровни в плазме Esomeprazol появляются благодаря более медленному метаболизму лево-ротированной формы Omeprazol’а цитохром-Р450-энзимомовой системой печени, что связано с более высоким уровнем излечения. Фармакокинетика между, как Razemat предлагаемым, Omeprazol и Esomeprazol таким образом различна. Аффинитивность к водород-килиум -ATPase париетальных клеток право- и леворотированной формами омепразола не отличается, то есть действует та же самая фармакодинамика что у Razemat’а, то и Esomeprazol’а.

Рефлюкс-эзофагит стадии 2 с эрозиями еще не захватывающими всю окружность и стадии 3 с эрозиями по всей окружности пищевода требуют продолжительной терапии блокаторами протоновых насосов. При отмене терапии быстро наступает рецидив. Как правило, при рецидиве проявляется та же степень тяжести.

Безопасность. По продолжительной терапии PPI за последние годы были проведены многие крупные исследования. В отношении частоты назначения было установлено, что во всей группе действующих веществ речь идет о надежных препаратах. Взаимодействия препаратов между блокаторами протонных насосов и другими медикаментами в отношении конкуренции за цитохром-Р-450 энзимовую систему для всех имеющихся в продаже блокаторов протоновых насосов в разрешенной дозировке имели маргинальное клиническое значение.

Экстраинтестинальные симптомы. Имеются указания на основании метаанализов, что PPI у пациентов с бронхиальной астмой могут улучшить симптомы астмы и дозу астма-медикации, без того чтобы возникали существенные изменения функции легких. То же самое касается и вышеприведенных изменений в области уха-горла-носа.

Профилактика и терапия рецидивов

В профилактике рецидивов H2-RA или в комбинации с прокинетиками оказались не эффективны. В продолжительных исследованиях (самое малое 5 лет) удалось предотвратить рецидив у всех пациентов применением переменной дозировки омепразола 20-60 mg. Также Esomeprazol 20-40 mg в день или терапия «on-demand» смог-ли препятствовать развитию рецидива в течение 6 месяцев у более 90% . Блокаторы протонных насосов поэтому в профилактике рецидивов также являются средством выбора.

У пациентов, у которых несмотря на адекватную дозировку PPI продолжают сохраняться жалобы необходимо:

  • проверить комплианс приема таблетированных препаратов,
    оптимизировать интервал между дозами PPI (например рано утром и вечером),
  • исключить иные причины жалоб,
  • провести 24-х часовую рН-метрия для проверки кислото-подавления.

Терапия осложнений

Терапия при интестинальной метаплазии

В патогенезе Barrett-пищевода решающее значение придается как кислому рефлюкску, так и рефлюксу дуоденального содержимого, то есть желчных кислот, билирубина, панкреатических энзимов. Антирефлюксная операция естественно снижает также и рефлюкс дуоденального содержимого. Терапия, подавляющая секрецию кислоты блокаторами протоновых насосов, не обладает этим благоприятным эффектом. При терапии 2 разового приема 20 mg омепразола в день однако отмечается уменьшение дуодено-гастроэзофагального рефлюкса, что объясняется подавлением объема желудочного сока.

При уже имеющемся Barrett-эпителии под действием блокаторов протоновых насосов может наступать определенная регрессия. Она однако никогда не бывает полной. Пациенты с Barrett- пищеводом поэтому даже в бессимптомном периоде под терапией блокаторами протоновых насосов имеют достоверный , хотя и немного повышенный риск карциномы. Поэтому аблационные методы (Argonbeamer-тепловая коагуляция, фототермическая лазер аблация или мукозектомия) показаны только при выявлении интраэпителиальной неоплазии (дисплазии).

В настоящее время имеется четкое показание для мукозектомии только при наличии высокой степени интраепителиальной неоплазии и карциномы, ограниченных слизистой. Перед мукозектомией должна быть проведена четкая классификация опуходи по стадиям. С помощью эндосонографии выясняется, инфильтрирует ли опухоль Lamina muscularis propria или поражены ли локо-региональные лимфатические узлы.

Также при антирефлюксной хирургии нередко происходит полная регрессия метаплазии цилиндрических клеток. Эти пациенты должны поэтому в любом случая оставаться под эндоскопическим наблюдением.

Терапия стриктур

Вызванная воспалением стриктура пищевода бужируется эндоскопически или дилатируется. Дифференциально диагностически должна быть исключена карцинома пищевода. Последующая продолжительная терапия PPI уменьшает, в отличие от терапии H2-RA, необходимость ребужирования в связи с рецидивами структур.

Helicobacter pylori

Существуют противоречивые мнения в отношении необходимости эрадикации Helicobacter pylori перед проведением запланированной продолжительной терапии блокаторами протоновых насосов. Санация H.-pylori-гастрита приводит при ранее существующем Korpusgastritis к более высокой секреции кислоты. Кроме того, отсутствует буферное действие ионов аммония H. Pylori. И как следствие, у многих пациентов появляется необходимость в более высоких дозах блокаторов протоновых насосов для устранения симптомов. В одном из иссле-дований однако было отклонено влияние инфекции H.pylori на симптоматику и гастро-эзофагальный рефлюкс. С другой стороны, хронический H.pylori-гастрит аггравирует до атрофического Korpusgastritis в результате долговременной медикаментозной кислото-блокаде. У более молодых пациентов поэтому рекомендуется эрадикация H.pylori перед проведением запланированной медикаментзной продолжительной терапии.

Хирургическое лечение

Золотой стандарт хирургического лечения представляет введенная в 1953 году Nissen Fundoplikatio (фундопликация), которая позднее была модифицирована Rosseti (360o Manschette), Toupet (неполня манжета). Лапаро-скопическая техника является при этом наиболее благоприятным подходом. Успех хирургического лечения весьма зависит от опыта и навыков оператора хирургического центра. Во многих исследованиях говорится о об отдаленном успехе лечения превышающего 85% после 5 лет. Перед операций должно быть объективно под-тверждено наличие GERD, вторичные заболевания, такие как специфические нарушения мотильности пищевода или экстраэзофагальные нарушения, должны быть исключены.

Показания к лапароскопической Fundoplikatio

Для проведения лапароскопической фундопликации в основном подходят 2 группы пациентов :

  • Пациенты с выраженным объемным рефлюксом, особенно с ночным рефлюксом, с прогрессирующей формой забоелвания. Фундопликация улучшает течение заболевания только при эрозивном эзофагите с дополнительными осложнениями в виде язвы или стриктуры.
  • В качестве другого аргумента для оперативного вмешательства является отсутствие ответа на терапию блокаторами протоновых насосов. Отсутствие реакции однако является редкостью!

Необходимо наличие следующих критериев :

  • 3-месячная безуспешная терапия при двойной стандратной дозе блокатора протоновых насосов
  • Подтвержденный 24-х часовой рН-метрией кислый рефлюкс .

Действительно ли эти пациенты получают пользу от антирефлюксной хирургии, подтверждения такового в проспективных сравнительных исследованиях не обнаружено. До сих пор проведенные работы не выявляют какого-либо разительного отличия в отдаленном успехе. Пациенты с большой ожидаемой продолжительностью жизни, которые при PPI терапии не проявляют симптомов, но которые не желают пожизненной терапии. В эти группы попадают также пациенты с недостаточным комплиансом в отношении консервативного приема медикаментов при высоких стадиях рефлюкс-эзофагита.

Ограничения для рефлюкс-хирургии

Несмотря на поразительные успехи лапароскопической фундпликации (LF) следует указать на некоторые критические моменты:

  • Антирефлюксная хирургия в отличие от медикаментозной блокады кислоты, связана с определенной летальностью
  • В зависимости от опыта хирурга до 15% пациентов жалуется на постоперативно появившиеся новые симптомы, такие как «gas bloat syndrome»: мучительный метеоризм, непереносимость напитков с содержание углекислоты, боли в верхней части живота или дисфагию.
  • Во многих анализах было установлено, что 30-60% пациентов после операции снова вынуждены принимать PPI. При этом следует отметить, что часто эти боли имелись и до операции или постоперационное назначение PPI последовало некритично уже при проявлении диспептических жалоб.
  • LF не обязательно является более благоприятной по затратам альтернативой пожизненной медикаментозной терапии. Предполагаемые меньшие затраты на лечение оперативных методом проявляются только через много лет (>5 лет).

Эндоскопическая терапия

Преобладающее большинство больных с рефлюксом могут успешно лечиться PPI. Существенными недостатками PPI-продолжительной терапии является необходимость у 20 - 40% пациентов увеличения дозы, а также ощущение в течение многих лет медикаментозной зависимости, особенно у молодых пациентов.

Сравнительные исследования эндоскопической терапии vs. продолжительная терапия PPI пока отсутствуют. Также нет и проспективных отдаленных результатов по сравнению методов лапароскопической фундопликации. В одном ретроспективном сравнении EndoCinch с лапароскопической фундопликацией оказалось, что значительно больше удовлетворенность пациентов/отсутствие жалоб и меньшее потребление PPI было в хирургически пролеченной группе. Есть надежда, что эндоскопические антирефлюксные методы в будущем займут свое достойное место в лечении GERD.

В настоящее время между собой конкурируют 3 эндоскопических метода

  • радиочастотная каогуляция,
  • эндоскопическая инъекция или имплантация биокомпатибльного инороднего тела,
  • эндоскопическая шовная терапия.

Для всех методов характерно то, что после явного изначального улучшения симптоматики/исчезновения симптомов у не такого уж малого количества пациентов происходит рецидив симптоматики. Рецидив, например, при EndoCinch или ESD, объясняется разрывом швов, а при Enterix методах утратой полимера.

Все методы проводятся в амбулаторных условиях или в рамках краткого пребывания в стационаре под внутривенным седированием. В связи с безопасностью применения и легкой обучаемости существует опасность слишком быстрого и некритического применения этих методов. Имеется мало познаний о функционировании методов. В настоящее время обсуждается в качестве возможного терапевтического действия редукция преходящих релаксаций нижнего сфинктера пищевода и легкое увеличение давления сфинктера. Также интересны кажущееся-контролируемые исследования, которые позволяют предполагать высокий плацебо эффект.

Несмотря на ободряющие результаты в отношении субъективных параметров болей и применения PPI в предлагаемых исследованиях, не было получено общей убедительной тенденции в отношении редукции экспозиции к кислоте пищевода. Кроме того, не существует никаких объективных подтверждений относительно спектра показаний, уровня продолжительной терапии, надежности применения и возможных осложнений. В дополнении к этому, высокие стоимости отдельных методов мешают их широкому применению.

Резюме для практики

Цель лечения гастроэзофагального рефлюксного заболевания (GERD) состоит в снятии боли у пациентов, сохранении безболевого периода, излечении эрозивных изменений и предупреждении отдаленных осложнений. Медикаментозная супрессия кислоты с помощью ингибиторов протоновых насосов является золотым стандартом терапии, так как с помощью этих препаратов можно достичь всех поставленных целей. Однако, эта терапия только симптоматичная - на лежащую в основе патофизиологию оказывается недостаточное влияние.

Антирефлюксная хирургия при недостаточной реакции на терапию или при желании пациента не связывать свою жизнь с постоянным приемом таблеток, является опцией, которая учитывает и патофизиологические изменения. Новые эндоскопические эндолюминальные методы могут или способны в ближайшем будущем заполнить люки между до сих имеющимися терапевтическими возможностями - в данный момент как величина реакции, так и продолжительность методов еще неудовлетворительны.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.