Помогает ли деконтаминация желудочно-кишечного тракта предупредить нозокомиальные инфекции?

Нозокомикальные инфекции (НИ) довольно часты в педиатрии особенно в отделениях реанимации и гематологии. Пациенты с хроническими заболеваниями, со множественными органными поражениями и носители протезов (интубационный зонд, трахеостомическая канюля, катетер глубоких вен) имеют больший риск развития НИ.

В отделениях педиатрической реанимации частота ИН была оценена в национальном размере согласно американским наблюдениям как 6,1 на 100 пациентов или 14,1 на 1000 дней/пациентов; наиболее частыми оказываются бактериальные (28%) особенно у детей с цен-тральным катетером глубоких вен, с пневмопатиями (21%) и инфекциями мочевых путей (15%). Во Франции частота ИН в отделениях педиатрической реанимации еще выше и составляет 23,5%. Смертность приблизительно 11% при относительном риске смерти 3,4 (доверительный интервал 95% [IC95%] 1,5-7,6) , пневмопатии дают наиболее высокие уровни смертности (8 до 20%). Ежегодные затраты на ИН в отделениях педиатрической реанимации США определяются в четыре миллиарта евро.

Селективная дижестивная (пищеварительного тракта) декомнтаминация (DDC), описанная Stoutenbeek в 1984, включает четыре неразрывно связанных элемента:

  • Местные антибиотики (фаринкс (в геле), кишечник (через назогастральный зонд) вводимые в течение всего периода пребывания в реанимации обычно это полимиксин Е, тобрамицин и амфотерицин В против аэробных бактерий и levures (в основном Candida albicans) и ванкомицин против золотистых стафилококков резистентных к метициллину (SARM);
  • Антибиотик вводимый парентеральным путем начиная с поступления и в течение трех дней (обычно это цефотаксим):
  • Мытье рук;
  • Бактериологический контроль путем взятия материала из фаринкса и прямой кишки обычно при поступлении и по меньшей мере каждую неделю.

В некоторых исследованиях термин DDC применяется также и для протокола не включающего антибиотика вводимого парентеральным путем. Некоторые авторы полагают в то же время что термин DDC не включает паренетральную антибиотикотерапию.

Исследования по DDC в основном проводимые в отделениях реанимации для взрослых как с медицинскими заболеваниями, так и хирургическими. Хотя благотворный эффект по предупреждению нозокомикальной пневмонии был подтвержден многими исследованиями, однако противоречия между "традиционалистами" (против DDC) и "иконокластами или еретиками" (за DDC) продолжают оставаться довольно выраженными и страстными, в основном по причине опасения того, что DDC станет причиной увеличения резистентности микроорганизмов к антибиотикам, особенно при длительной перспективе. Фактически как США, так и в Европе сниже-ние чувствительности Pseudomonas aeroginosa, Acinetobacter, Enterobacter, а также Klebsiella pneumoniae и SARM вызывают большое беспокойство.

1. КАК ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ НОЗОКОМИКАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ?

Для традиционалистов всякая инфекция, возникающая через 48 часов после поступления в госпиталь, является нозокомикальной. Однако, не существует никаких доказательств того, что инфекции развивающиеся спустя 3 дня могут быть связаны с микроорганизмами переданными через руки. Для "иконокластов" все инфекции в течение 1 недели пребывания в госпитале связаны с патогенными агентами присутствующими во флоре пациента при поступлении: эти инфекции получили название примитивных патогенных и составляют от 60 до 85% всех инфекций. Инфекции, возникающие спустя неделю, являются нозокомикальными и передаваемыми через руки; они получили название вторичных эндогенных или экзогенных и составляют от 15 до 40% от всех.

Кроме того, "иконокласты" классифицируют патогенные агенты по трем категориям:

  • Шесть могут присутствовать у пациентов находящихся в добром здравии (Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, C albicans);
  • Девять являются госпитальными бактериями переносимыми пациентами с дополнительными поражениями (Klebsiella, Proteus, Morganella, Enterobacter, Citobacter, Serratia, Pseudomonas, Acintobacter, SARM);
  • Три присутствуют в орофаринксе многих пациентов, обладают слабой патогенностью и не вызывают пневмопатии (Streptocoque viridans, энтерококк, коагулазо-негативный стафилококк).

2. КАКИЕ БЛАГОТВОРНЫЕ ЭФФЕКТЫ SDD ВЫДВИГАЮТСЯ В КАЧЕСТВЕ АРГУМЕНТА "ИКОНОКЛАСТАМИ"?

В 2000 Liberati et D'Amico изучили шесть метаанализов (в общем около 9000 пациентов взрослых в 55 контролированных и рандомизированных исследованиях применявших топическую антибиотико-терапию в ассоциации или нет с антибиотико-терапией обычной): все показывали, что DDC снижала риск нозокомикальных пневомпатий, при том. что эффект на смертность был обнаружен только в четырех исследованиях, пятое отмечало благотвореный эффект только в отношении пациентов хирургического профиля (табл. 1).

Schultz et al. проанализировали 14 исследований посвященных антибиотикотерапии локальной и общей: риск пневмопатии был снижен во всех исследованиях, при том что эффект на смертность оказывался не всегда существенным. После анализа литературы van Saene et al. пришли к заключению, что для того чтобы избежать развития пневмопатии у 1 пациента DDC должны быть подвергнуты пять пациентов, и 23 пациента, чтобы избежать одного случая смерти.

3. ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ: ИМЕЕТ ЛИ ОН ЗНАЧНИЕ ?

Нашли применение многочисленные варианты протокола описанного выше (продукты, дозы, формы выпуска, путь введения). Ванкомицин и амфотерицин В не являются системными. Тобрамицин иногда заменяется неомицином, менее эффективным, хотя быстрее выделямым с калом. Цефотаксим иногда у взрослых заменяется квинолоном (ципрофлоксацином), менее активным в отношении грам-позитивных бактерий, но с преимуществом над цефотаксимом заключающемся в возможности секреции слизистой кишечника.

Кроме того, флюксоназол IV иногда PO вместо амфотерицина В per os) рекомендуется некоторыми авторами пациентам реанимации с большим риском развития грибковой инфекции (хирургические пациенты и таковы с ожогами 50%, находящимся на вентиляции более 48 часов, с нейтропенией, находящимся на паренетеральном питании, гемодиализе и у которых многие части тела колонизированы Candida).

4. КАКИЕ АРГУМЕНТЫ ВЫДВИГАЮТСЯ "ТРАДИЦИОНАЛИСТАМИ"?

Сдержанность или оппозиция "традиционалистов" основана на четырех типах аргументов.

Опубликованные исследования разнятся по своему методологическому качеству: и действительно, методологически надежные исследования выявляют существенное снижение относительного риска пневмопатии (0,68; IC 95% 0,57-0,95) и смертей (0,18 ; IC 95% 0,04-0,32). Между тем, было доказано, что этот благоприятный эффект связан с общей антибиотикотерапией, а не с антибиотикотерапией оральным путем. Антибиотикотерпия орофаринегеальная может искажать бактериологическую диагностику пневмопатии; это подтверждает одно исследоваие. Смертность не имеет отчетливо видимого снижения при DDS, за исключением некоторых метаанализов; мета-анализ иногда рассматривается как статистический утиль более высокого качества.

Кроме того, заболеваемость все чаще и чаще используется (вместо смертности), как критерий оценки эффективности лечения. И наконец, DDS ассоциирует с возрастающим риском появления резистентных микроорганизмов: уже имеется целый ряд исследований подтверждающих этот риск, как и исследования его опровергающие. ; кроме того, кажется последние исследования отчасти усиливают эти опасения. На пример, исследование De Jonge et al., изучавшее применение DDS у 934 взрослых (медицинских и хирургических пациентов) находящихся на вентиляции боле 48 часов и время пребывания которых в госпитале составляло более 72 часов, выявило благоприятный эффект в отношении смертности (p=0,02) и колонизации аэробными грам-позитивными резистентными бактериями. Что касается повышенных затрат на орофаринегальную антибиотикотерапию, то это не является ныне более актуальным аргументом, цена значительно снизилась с годами (для взрослого пациента это составляет приблизительно 5,6 евро на пациента в день). Показательно, но в нашем госпитале затраты на проведение бактериологического анализа составляет 27 евро на один материал из фаринкса и 48,6 евро на материал из прямой кишки. Затраты в день на ребенка весом 10 кг на локальную антибиотико-терапию составляют 5,35 евро (без полимиксина, отсуствующего во Франции), таковые трех дневного применения цефотаксима для ребенка того же веса составляет 1,05 евро.

5. СУЩЕСТВУЮТ ЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОВЕДЕННЫЕ ВНЕ РЕАНИМАЦИИ И КАСАЮЩИЕСЯ ОСОБЫХ ПОРАЖЕНИЙ ?

Наряду с исследованиями проведенными в реанимации и иногда на совокупности больных или более гомогенных групп (медицинские пациенты, хирургические пациенты, пациентов с травмами, пациенты с пересадкой печенью), были проведены исследования пациентов со злокачественными гематологическими заболеваниями и солидными опухолями.

В настоящее время не существует никаких четких рекомендаций по применению DDS у этих пациентов, и особенно, если у них имеется нейтропения. Это касается бактериальных инфекций и грибковых инфекций. Немецкое общество гематоонколгии недавно опубликовало рекомендации по профилактике грибковых инфекций у пациентов: амфотерицин В орально оказался не эффективным в предупреждении системных грибковых инфекций, амофтерицин В и дериваты azoles внутривенно, несмотря на многочисленные исследования занимают место которое еще нужно определеить.

6. РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЛУЧЕННЫЕ У ВЗРОСЛЫХ: МОЖНО ЛИ ИХ ПЕРЕНОСИТЬ НА ДЕТЕЙ ?

Частота ИН, ее распределение (бактериемия, пневмопатия, инфекция мочевых путей) и каузальные агенты довольно плохо дифференцированы (между новорожденными, детьми и взрослыми) и проблемы идентичны (тяжесть пациентов возрастает, антибиотикорезистентность все больше вызывает беспокойство, затраты растут). И наоборот, педиатрические исследования касающиеся DDS в реанимации весьма малочисленны (табл. 2) и методологически достойны критики: на настоящий день эффективность DDS у детей не подтверждена. Единственное педиатрическое исследование изучало эффект DDS на частоту среднего срока носительства и инфекции вызванные резистентными штаммами.

Bainea et al. применили DDS у 353 детей (средний возраст 3 месяца), у которых материалы из ротовой полости и кишечника обнаружили наличие аэробных грам-негативных бацилл, грибков или SARM. В течение периода исследования (март 1999 - февраль 2000) частота носительства резистентного штамма и таковая инфекций резистентными штаммами не увеличилась.

Следует сделать еще мало известное примечание: многие авторы показали, что 50% госпитализированных детей в реанимацию и находившиеся на механической вентиляции оказались носителями, так как забор материала из горла и прямой кишки был взят при поступлении, резистентных микроорганизмов. Кроме того, были идентифицированы независимые предиктивные факторы колонизации мультирезистентными грам-негшативными бациллами; это дети лечившиеся в структурах длительного пребывания , получавшие антибиотики внутривенно в течение 12 предшествующих месяцев, уже побывавшие в реанимации и и один из контактирующих с находившимся в госпитале в течение 12 предшествующих месяцев.

7. А КАК НА ПРАКТИКЕ?

Как указывает Krueger et al. эпитет "селективный" ассоциирующий с термином деконтаминация пищеварительного тракта может говорить о том, что пациенты должны получать пользу от DDS будучи селекционированными. Это могло бы и быть исходя из критериев упомянутых выше, зная что многие авторы предлагают ограничить применение DDS пациентами находящимися на интубации и вентилируемыми более 48 или 72 часов. В то же время, представляется разумным ограничить применение DDS в отделениях, где распространенность резистентных микроорганизмов (особенно, SARM) увеличена.

Сегодня невозможно дать консенсусные рекомендации в отношении DDS, так как она сама, несмотря на положительные результаты, вообще не упоминается в последних обзорах пневмопатий ассоциирующих с механической вентиляцией. Как бы то ни было, благотворный эффект в предупреждении нозокомикальных пневмопатий не обсуждался, благоприятный эффект в отношении смертности вероятен, по крайней мере, в отношении определенной группы пациентов, а опасения возрастания бактериальной резистентности кажется не подтвердились.

Это объясняет то, что редакционные статьи недавнего времени сближают точки зрения "традиционалистов" и "иконокластов". Кроме того, необходимо напомнить, что очень важно блюсти бактериальную экологию в отделениях и у госпитализированных пациентов и оптимизировать политику антибактериальной терапии (выбор антибиотиков, продолжительность лечения, соблюдать предписания инфектологии, бактериологов и фармацевтов).

Сегодня многие американские страховые компании отказываются покрывать затраты связанные с ИН. Во Франции в законе о модернизации здравоохранения от 5 марта 2002 кажется делается различие между ИН потенциально предотвратимыми и дающими право на возмещение затрат и ИН эндогенными (то есть происходящими из флоры пациента и значит чуждые для данного учреждения).

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.