Оценка аномальных результатов исследования энзимов печени у пациентов при отсутствии симптоматики

Сейчас, когда рутинные лабораторные исследования автоматизированы и нередко являются частью ежегодного осмотра, врачи часто сталкиваются с проблемой, когда пациент имеет один аномальный результат при измерении сывороточных аминотрансфераз или щелочной фосфатазы на фоне отсутствия симптомов. Многие комплексы скрининговых тестов сейчас включают измерение сывороточной аланин аминотрансферазы, аспартат аминотрансферазы, щелочной фосфатазы и гамма - глютамилтрансферазы. Хотя данные энзимы содержатся в тканях всего организма, наиболее часто они повышены у пациентов с заболеванием печени и могут свидетельствовать о ее поражении.

Первым шагом при оценке пациента с повышенными уровнями энзимов печени при отсутствии симптомов является повторение исследования с целью подтвердить результат. Если результат по-прежнему выходит за пределы нормы, врачу необходимо оценить степень повышения. Незначительное повышение (менее, чем в 2 раза выше нормы) может не иметь клинической значимости, если были исключены нарушения, перечисленные в таблице 1, и фактически может даже не являться отклонением от нормы. Пределы нормы для любого лабораторного исследования - средняя величина в группе здоровых людей +- 2SD. Таким образом, 5% результатов, полученных от данных здоровых людей, выходят за установленные предела нормы, 2,5% из числа котторых могут быть выше верхнего предела.

Имеются также ситуации, при которых повышение энзимов печени является физиологическим; например, уровни щелочной фосфатазы повышены у здоровых женщин во время третьего триместра беременности. Оценка пациента с изолированным повышением аминотрансферазы отличается от оценки пациента с изолированным повышением щелочной фосфатазы или гаммаглютамилтрансферазы.

Таблица 1.

ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКИ ПОВЫШЕННЫХ УРОВНЕЙ АМИНОТРАНСФЕРАЗ

 

Причины со стороны печени

 

Негепатические причины

 

Злоупотребление алкоголем

Медикация

Хронический гепатит В и С

Жировая инфильтрация печени и неалкогольный жировой гепатит

Аутоимунный гепатит

Гемохроматоз

Болезнь Вильсона (у паицентов < или = 40 лет)

Альфа-антитрипсин недостаточность

 

Глютеночувствительная энтеропатия

Наследственные нарушения мышечного метаболизма

Приобретенные мышечные заболевания

Повышенная физическая нагрузка

 

Уровни аминотрансфераз

Уровни аминотрансфераз являются чувствительными индикаторами поражения клеток печени и полезны для выявления гепатоцеллюлярных заболеваний, таких как гепатит. Обе аминотрансферазы в норме содержатся в сыворотке в низких количествах, обычно менее, чем 30-40 Ед на литр. Отмечаются широкие колебания пределов нормы в различных лабораториях.

Некоторые исследователи рекомендуют делать поправку показателя аминотрансферазы с учетом пола и индекса массы тела, но данные поправки делаются редко. Аспартат аминотрансфераза содержится (в порядке снижения концентрации) в печени, сердечной мышце, скелетных мышцах, почках, мозге, поджелудочной железе, легких, лейкоцитах и эритроцитах. Самый высокий уровень аланин аминотрансферазы содержится в печени, и уровни данного энзима - соответственно, более специфические индикаторы поражения печени.
Оба энзима высвобождаются в кровь во все возрастающих количествах, когда повреждена мембрана печеночных клеток. Некроз клеток печени не требуется для высвобождения аминотрансфераз. Фактически, имеется плохая корреляция между степенью поражения клеток печени и уровнем аминотрансфераз. Если их уровни - в норме при повторном исследовании, никакой дальнейшей оценки не требуется. Если же результаты повторных тестов по- прежнему выходят за пределы нормы, показана дальнейшая оценка.

Первым шагом в процессе оценки является получение полного анамнеза с целью идентифицировать наиболее распространенные причины повышенных уровней аминотрансфераз: поражения печени обусловленного алкоголем, хрронического гепатита В и С, аутоиммунного гепатита, жировой инфильтрацией печени (hepatic steatosis), неалгокольного жировго гепатита, гемохроматоза, болезни Вильсона, альфа-антитрипсин недостаточности и недавно выявленной причины - глютеночувствительной энтеропатии (таблица 1). В таблице 2 перечислены исследования крови, которые могут быть использованы для выявления многих из данных нарушений. Более целесообразно первоначально назначать все исследования крови в первой группе, если только анамнезе не вызывает веских подозрений на какой-либо окончательный диагноз, такой как злоупотребление алкоголем.

Таблица 2.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, КОТОРЫЕ МОГУТ ВЫЯВИТЬ ПРИЧИНУ ПОВЫШЕННЫХ УРОВНЕЙ АМИНОТРАНСФЕРАЗ
 

 

ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тесты на антитела к гепатиту С в сыворотке

Наличие антител к гепатиту с указывает на хронический гепатит С

Исследования на поверхностный

антиген гепатита В, поверхностное антитело и ядерное антитело в сыворотке

Наличие поверхностного антигена и ядерного антитела к гепатиту В указывает на хронический гепатит В

Измерение сывороточного железа и общей железосвязывающей способности

Перегрузка железа предполагает гемохромацитоз

Измерение сывороточного церулоплазмина

Сниженные уровни церулоплазмина предполагают болезнь Вильсона

Электрофорез сывороточного протеина

Увеличение поликлональных иммуноглобулинов предполагает

аутоиммунный гепатит

Электрофорез сывороточного протеина

Выраженное снижение альфа-глобулиновых "бэндов"

( зон) предполагает альфа1-антитрипсин недостаточность

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цепная реакция полимеразы с reverse транскриптазой на вирусную РНК гепатита С

Наличие вирусной РНК указывает на хронический гепатит С

Альфа1 - антитрипсин фенотипирование

Наличие ZZ фенотипа указывает на альфа1-антитрипсин недостаточность

Исследования на антиэндомизиальные и антиглиадиновые

антитела в сыворотке

Наличие антител указывает на глютеночувствительную энтеропатию

Измерение креатин киназы и альдолазы

Повышенные уровни энзимов указывают на поражения поперечно-полосатой мышцы

Прим. Если результаты первоначальных тестов в норме, дополнительные исследования могут выявить причину  повышения.

Причина повышения аминотрансфераз может обычно быть выявлена при оценке картины результатов исследований энзимов печени и дополнительных исследованиях. Причина повышенной аланин трансферазы в значительной степени варьирует в зависмости от обследуемой популяции. Среди 19 877 стажеров Воздушных Сил, которые добровольно сдавали кровь, 99 0,5% имели повышенные уровни аланин трансферазы. Причина повышения была обнаружена только у 12: 4 имели гепатит В, 4 - гепатит С, 2 - аутоиммунный гепатит. 1 - холелитиаз и 1 - острый апендицит. В группе 100 доноров с повышенными уровнями аланин трансферазы 48% имели изменения, связанные с употреблением алкоголя, 22% - жировую инфильтрцию печени, 17 - гепатит С, 4 % - еще какое-либо установленое нарушние, и у оствашихся 9% никакого специфического диагноза не было поставлено.

Еще в одном исследовании 149 бессимтомных пациентов с повышенными уровнями аланин аминотрансферазы, которые подвергались биопсии печени, 56% страдали жировой инфильтрацией печени, 20% имели неАнеВ гепатит, 11% изменение, связанное с использованием алкоголя, 3% - гепатит В, 8% - другие причины и у 2% никакой причины выявлено не было. В недавнем исследовании оценивалось 1124 пациентов, которых направляли по поводу хронического повышения уровней аминотрансферазы..81% данных пациентов не имели поддающейся вывлению причины повышения и подвергались биопсии печени.

Из данных 81 пациента 41 страдали жировой дегенерацией печени (steatosis), 26 имели жировой гепатит, 4 - фиброз, 2 цирроз и 8 нормальные результаты гистологического исследования. Пациенты с гистологическими признаками фиброза и цирроза также имели признаки жирового перерождения. Ни одна из биопсий не показала специфического диагноза за исключением тех, которые показали жировую инфильтрацию печени и жировой гепатит.

ПРИЧИНЫ ПОВЫЩЕННЫХ УРОВНЕЙ АМИНОТРАНСФЕРАЗ

Злоупотребление алгоколем

Диагноз злоупотребления алкоголем может быть затруднен, поскольку многие пациенты скрывают информацию о приеме алкоголя. Диагноз подтверждается выявлением соотношение аспартат аминотрансферазы к аланин аминотрансферазе, по меньшей мере, 2:1. В одном из исследований, включающем сотни пациентов с гистологически подтвержденными поражениями печени более, чем 90% пациентов с сотношением аспартат аминотрансферазы к аланин аминотрансферазе, по меньшей мере, 2:1 имели алкогольное заболевание печени.

Их количество повышалось до 96%, когда соотношение было выше 3:1. Повышенное соотношение отражает в первую очередь низкую активность аланин аминотрансферазы в сыворотке у пациентов с алкогольным заболеванием печени. Данное снижение вызывано связанной с алгоколем недостаточностью пиридоксал 5 - фосфата.

Измерение гамма - глютамилтрансферазы может также быть полезно в диагностике злоупотребления алкоголем. Уровень гамма-глютамил трансферазы, в 2 раза превышающий норму у пациентов с соотношением аспартат аминотрансфераза : аланин аминотрансфераза, по меньшей мере, 2:1 вызывает серьезное подозрение на диагноз злоупотребления алкоголем. Однако, отсутствие специфичности уровня гамма-глютамил трансферазы препятствует его использованию в качестве единственного теста для диагностики злоупотребления алкоголем.

Степень повышения уровня аминотрансфераз может быть также полезна для выявления злоупотреления алкоголем. Уровень аспартат аминотрансферзы редко бывает более, чем в 8 раз выше нормального показателя у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, а уровень аланин аминотрансферазы еще реже превышает более, чем в 5 раз нормальный показатель у данных пациентов. Фактически, уровень аланинаминотрансферазы может быть в норме, даже у пациентов с выраженнмы алгокольным заболеванием печени.

Медикаменты

Подробный анамнез и тщательный анализ лаборатоных данных являются существенными для выявления медикаментозной причины повышенных уровней аминотрансфераз. Воздействие препарата вероятно, если увеличение уровня энзимов печени связано с началом его приема. Почти любой препарат может вызывать повышение печеночных энзимов. К распространенным медикаментам, вызывающим их повышение, относятся нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, антиэпилептические препараты, ингибиторы гидроксиметилглютарил-коэнзим А редуктазы и противотуберкулезные препараты. Кроме медикаментов, препараты из трав и наркотики, могут вызывать повышение энзимов печени (таблица 3).

Таблица 3.

ПРЕПАРАТЫ, ТРАВЫ И СУБСТАНЦИИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ПОВЫШЕНИЕ ЭНЗИМОВ ПЕЧЕНИ

 

ПРЕПАРАТЫ

 

ТРАВЫ И ГОМЕОПАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

 

НАРКОТИЧЕСКИЕ И ПРОЧИЕ ВЕЩЕСТВА

 

Антибиотики

Синтетические пенициллины

Ципрофлоксацин

Нитрофурантоин

Кетиоконазол и флюконазол

Изониазид

Антиэпилептические препараты

Фенитоин

Карбамазепин

Ингибиторы гидроксиметилглютарил-коэнзим А редуктазы

Симвастатин (Simvastatin )

Правастатин (Pravastatin)

Ловастатин (Lovastatin)

Аторвастатин (Atorvastatin)

Нестероидные противовоспалительные препараты

 

Чапарель

Китайские травы

Ji bu huan

Эфедра

Горечавка

Дубровник обыкновенный

Alchemilla

Сенна

Хрящ акулы

Scutellaria

 

Анаболические стероиды

Кокаин

5-Метокси-3,4-метиленэдиоксиметамфитамин

(MDMA, "экстаз")

Фенциклидин

Клеящие вещества и растворители

Клеящие вещества, содержащие толуол

Трихлороэтилен, хлороформ

 

Наиболее легкий путь определить является ли медикация причиной повышения аминотрансфераз - прекратить лечение и посмотреть, вернутся ли результаты исследований к норме. Если препарат, идентифицированный как причина повышения энзимов печени, является существенным для здоровья пациента, и нет подходящей замены, врачу необходимо сопоставить риск и пользу с целью определения, следует ли продолжать прием препарата, несмотря на повышенный уровень аминотрансфераз. Часто необходима консультация гепатолога. Иногда требуется биопсия печени, чтобы определить характер и тяжесть ее поражения.

Хронический гепатит

Хронический гепатит С весьма распространен в Соединенных Штатах. 3,9 млн американцев позитивны в отношении антител против гепатита С , и 2,7 млн считаются хронически инфицированными на основе наличия РНК вируса гепатита С в сыворотке. Риск хронической инфекции наиболее высок у пациентов, в анамнезе которых имеется парентеральная экспозиция вирусу (напр., из-за переливаний крови, парентерального введения препаратов, професиональных факторов риска), применение кокаина, татуировки, body piercing (прокалывание частей тела) и сексуальное поведение, связанное с высоким риском заражения. Первоначальный тест на инфекцию гепатита С - серологические исследование на антитела к гепатиту С.

Данное исследование имеет чувствительнсть от 92 до 97% в зависимости от метода анализа. Позитивного результата теста у паицента с факторами риска данной инфекции достаточно для постановки диагноза, но диагноз обычно подтверждается измерением сывороточных уровней РНК вируса гепатита С путем полимеразно - цепьевой реакции с reverse транскриптазой. Данный подход в настоящее время является золотым стандартом при выявлении инфекции гепатита С. Позитивынй результат должен побуждать к рассмотрению вопроса о биопсии печени с целью оценить тяжесть поражения. Пациентов с хроническим гепатитом С и признаками фиброза обычно лечат.

Первоначальные исследования на инфекцию гепатита В включают серологические исследования на поверхностный антиген гепатита В, поверхностное антитело к гепатиту В и ядерное антитело к гепатиту В.

Позитивный результат исследования на поверхностное антитело и ядерное антитело к гепатиту В указывает на наличие иммунитета к данной инфекции, и тогда следует искать еще одну причину повышенных уровней аминтрансфераз. Позтивный результат исследования на поверхностный антиген гепатита В и ядерное антитело к гепатиту В указывает на наличие инфекции. Следует провести исследования с целью определить, имеется ли репликация вируса, включая серологические тесты на гепатит В е антиген, гепатит В е антитело и ДНК вируса гепатита В. У пациентов с позитивными результатами исследования на вирусную ДНК гепатита В и гепатит В е антиген следует рассмотреть вопрос о биопсии печени и лечении.

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит возникает в основном у женщин в возрасте
от молодого до среднего. Соотношение пациентов женского и мужского пола составляет 4:1. Диагноз основан на наличии повышенных уровней аминотрансфераз, отсутствии других причин хронического гепатита и серолгических и патологических характеристиках, вызывающих подозрение на данное заболевание.

Полезным скрининговым тестом является электрофорез сывороточных протеинов. Более, чем у 80% пациентов с аутоиммунным гепатитом имеется гипергаммаглобулинемия. Однако, выявление уровня поликлональных иммуноглобулинов более, чем вдвое превышающего норму, вызывает наибольшее подозрение на данный диагноз. Обычно назначаемые дополнительные исследования включают серологические тесты на антинуклеарные антитела, антитела против гладкой мускулатуры, и печень - почки микросомальные антитела.

Соообщалось, что первые два теста имеют чувствительность 28 и 40%, соответственно. Третий тест редко бывает позитивным у пациентов в США, Австралии и Японии. Мы не рекомендуем рутинное использование данных трех тестов для диагностики аутоиммуного гепатита. Биопсия печени является существенной для подтверждения диагноза.

Жировая инфильтрация печени (Гепатический стеатоз) и неалкогольный жировой гепатит

Единственным клиническим признакои жировой инфильтрации печени и нарушением, которое может быть связано с ней, неалкогольного жирового гепатита, может быть слабовыраженное повышение уровней аминотрансферазы. Уровни обычно менее, чем в 4 раза превышают нормальный показатель. В отличие от пациентов с заболеванием печени, обусловленным алкоголем, пациенты с неалкогольным жироывм гепатитом обычно имеют соотношение аспартат аминотрансфераза : аланин аминотрансфераза менее 1:1. Жировая инфильтрация печени может быть идентифицирована путем ультрасонографии или компьютерной томографии.

Ультрасонографическое обследоване должно быть частью оценки пациентов с хронически повышенными уровнями аминотрансфераз. Диагностика неалгокольнго жирового гепатита требует биопсии печени. Дополнительно к жирвой инфильтрации печени, гистологические находки у пациентов с неалкогольным жировым гепатитом включают перицентральный фиброз, воспаление, некроз клеток печени и гиалиновые цитоплазмические включения, идентичные Mallory тельцам, которые характерны для алкогольного заболевания печени. Два данные заболевания имеют различное естественное течение: жировая дегенерация печени (стеатоз), по-видимому, имеет доброкачественное течение, тогда как неалкогольный жировой гепатит может прогрессировать до цирроза.

Печеночная недостаточность как результат неалкогольного жирового гепатита встречается редко. Снижение веса - краеугольный камень лечения пациентов с ожирением. Прочие методы лечения неалкогольного жирового гепатита, изучаемые в настоящее время включают витамин Е и урсодиол (ursodiol). Витамин Е был связан со снижением уровней аланин аминотрансферазы и аспартат аминотрансферазы и уменьшением гистологических отклонений в двух пилотных исследованиях. Урсодиол уменьшал уровни аланин аминотрансферазы и аспартат аминотрансферазы, но не гистологические отклонения, еще в одном пилотном исследовании.

Гемохроматоз

Наследственный гемохроматоз - распространенное генетическое нарушение. Рентабельный скрининг начинается с измерения сыворотчного железа и общей железосвязывающей способности (таблица 2). Показатель насыщения трансферрина (a transferrin- saturation value) (полученный путем деления уровня сывороточного железа на общую железосвязывающую способность), превышающий 45%, вызывает подозрение на гемохроматоз. Измерение сывроточного ферритина дает менее специфическую информацию, поскольку он является реагентом острой фазы.

Если скриннговые тесты вызвают подозрение на наличие перегрузки железа, следует провести биопсию печени для оценки гепатических уровней железа и тяжести поражения печени. Индекс железа печени (a hepatic iron index) ( уровень железа печени в микромолях на грамм сухого веса, разделенный на возраст пациента) более чем 1,9 соотвествует наличию гомозиготного наследственного гемохроматоза.

Сейчас доступно генетичское тестирование с целью выявить мутацию в гене гемохроматоза (HFE), которая вызывает большинство случаев заболевыания. Биопсия печени не является необходимостью для пациентов с наследственным гемохроматозом, которые моложе 40 лет, и которые имеют нормальную функцию печени.

Болезнь Вильсона

Болезнь Вильсона, генетическое нарушение билиарной экскреции меди, может вызывать повышение уровней аминотрансфераз у пациентов при отсутствии других симптомов заболевания. Клиническое наступление болезни обычно отмечается между возрастами 5 и 25 лет, но диагноз следует иметь ввиду у пациентов вплоть до 40 лет. Первоначальный скринговый тест на болезнь Вильсона - измерение сывороточного церулоплазмина (таблица 2).

Его уровни были снижены прибл. у 85% больных. Пациентов также должен осматривать офтальмолог на кольца Kayser-Fleischer
Если уровень церулоплазмина в норме, и кольца Kayser-Fleischer отсуствуют, но врач по-прежнему подозревает наличие болезни Вильсона, следующим тестом является суточный сбор мочи для количественной оценки экскреции меди. Экскреция более,чем 100 микрог меди в сутки вызывает подозрение на болезнь Вильсона.

Диагноз обычно подтвержается биопсией печени с целью измерения в ней уровней меди. Пациенты с болезнью Вильсона имеют уровни меди в печени более, чем 250 микрог на грамм печени, сухой вес. Хотя и был идентифицирован ген, ответственный за болезнь Вильсона, число болезнь-специфических мутаций так велико, что молекулярная диагностика до сих пор не осуществима.

Альфа1- Антитрипсин недостаточность

Альфа1 - антитрипсин недостаточность - нечастая причина хронического заболевания печени у взрослых. Сниженные уровни альфа1-антитрипсина могут быть выявлены путем прямого измерения его сывороточных уровней или на основе отсутствия пика в альфа-глобулинновых "бэндах" на электрофорезе сывороточного протеина.

Однако, у страдающих данным нарушением пациентов сывороточные уровни альфа1- антитрипсина могут быть повышены в ответ на воспаление, что служит причиной ложно негативного результата. Диагноз лучше всего устанавливать путем определения фенотипа.

Негепатические причины

В одном из недавних исследований скрытая глютеночувствительная энтеропатия было причиной хронически повышенных уровней
аминотрансфераз у 13 из 140 бессимптомных пациентов, которых направляли но данной причине в гепатологическую клинику. Диагноз ставился на основе измерения сывороточных уровней антиглиадина (antigliadin) и антиэндомизиальных антител. Ни один из этих пациентов не имел первичного билиарного цирроза,- заболевания печени, которое иногда обнаруживают у больных глютеночувствительной энтеропатией. Основываясь на данном исследовании, мы рекомендуем обследование на скрытую глютеночувствительную энтеропатию, если прочие более распространенные причины повышенных уровней аминотрансфераз были исключены (таблица 2).

Повышенные уровни аминотрансфераз, особенно, уровни аспартат аминотрансферазы, могут быть вызваны нарушениями, поражающими иные органы или ткани, а не печень, при этом наиболее распространено поражение поперечно-полосатой мышцы. Нарушения или виды деятельности, которые могут вызывать подобное повышение, включают субклинические врожденные нарушения мышечного метаболизма, приобретенные поражения мышц, такие как полимиозит, и повышенную физическую нагрузку, напр., бег на длинные дистанции. Если поперечно- полосатая мышца является источником повышенных уровней аминотрансфераз, сывороточные уровни креатин киназы и альдолазы повышены до той же самой или еще более высокой степени. Уровни креатин киназы илии альдолазы следует определять, если другие более распространенные поражения печени были исключены (таблица 2).

Если, несмотря на всесторонее обследование, как показано в таблице 2, причина повышения уровней аминотрансфераз остается невыявленной, тогда может быть показана чрескожная биопсия печени. Если же уровни аланин аминотрансферазы и аспартат аминотрансферазы менее, чем в два раза превышают норму, и никакого хронического заболевания печени не выявлено, мы рекомендуем только наблюдение. В подтверждение данной точки зрения служат результаты двух недавних исследований.

Первое исследование предполагало, что тщательное дальнейшее клиническое наблюдение - наиболее рентабельная стратегия у бессимптомных пациентов с негативными результатами тестов на вирусные, метаболические и аутоиммунные маркеры заболеваний печени и хронически повышенными уровнями аминотрансфераз.

Второе исследование включало 36 пациентов с хроническим повышением (по меньшей мере, на 50% выше нормы) уровней аланин аминотрансферазы, аспартат аминотрансферазы или щелочной фосфотазы. Больные с выраженными признаками какого- то конкретного заболевания печени были исключены. Все пациенты прошли биопсию печени. Результаты биопсии печени привели к изменению диагноза только у 5 пациентов и изменению лечения у 2. Если уровни аланин аминотрансферазы и аспартат аминотрансферазы стойко превышают нормальный показатель более, чем в 2 раза, мы рекомендуем биопсию. Хотя маловероятно, что результаты биопсии приведут к постановке диагноза или изменениям тактики ведения, они часто успокаивают пациента и врача, что какое-либо серьезное нарушение отсутствует.

ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕННЫХ УРОВНЕЙ ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФОТАЗЫ

Повышение сывороточных уровней щелочной фосфотазы происходит преимущественно за счет двух истнчиков, печени и костной ткани. Женщины на третьем триместре беременности имеют повышенные уровни щелочной фосфотазы из-за притока плацентарной щелочной фосфотазы в кровь. У людей с группой крови 0 или В, сывороточные уровни щелочной фосфотазы могут увеличиться после приема жирной пищи из-за притока интестинальной щелочной фосфатазы. Имеются два сообщения о доброкачественном семейеом повышении сывороточной щелочной фосфатазы вследствии повышенных уровней интестинальной щелочной фосфотазы. Уровни щелочной фосфотазы также могут варьировать с возрастом.

Быстро растущие подростки могут иметь уровни сывороточной щелочной фосфатазы, в два раза превышающие уровни взрослых как результат ее притока из костной ткани в кровь. Также уровни сывороточной щелочной фосфотазы в норме постепенно увеличиваются между возрастами 40 и 65 лет, особенно у женщин.

Нормальный уровень щелочной фосфатазы у практически здоровой 65- летней женщины более чем на 50% выше, чем у здоровой 30-летней. Первым шагом в оценке повышенного уровня щелочной фосфатазы у пациента с отсутствием симптомов является выявление источника ее повышения. Хотя наболее специфический и чувствительный способ - разделение путем электрофореза в полиакриломидном геле или на Sepharose колонках, ни один из методов не является широко доступным. Если гель - электрофорез недоступен, следует провести измерение или сывороточной 5-нуклеотидазы, или гамма-глютамилтрансферазы. Уровни данных энзимов обычно повышаются паралельно с повышением уровня щелочной фосфотазы у пациентов с заболеваниями печени, но не повышены у пациентов с заболеваниями костей.

Выявление повышенного уровня щелочной фосфотазы наряду с нормальным уровнем 5-нуклеотидазы или гамма-глютамил трансферазы должно побуждать к обследованию на заболевания костей. Тесты, включающие денатурацию сывороточной щелочной фосфатазы с помощью тепла и мочевины по-прежнему используются многими лабораториями, но ни один из них не является чувствительным или специфичным.

Если установлено, что источником избытка щелочной фосфатазы является печень, и ее повышение сохраняется в течением времени, пациента необходимо обследовать на хронические холестатические или инфильтративные заболевания печени. Холестатические заболевания или состояния включают частичную обструкцию желчных протоков, первичный билиарный цирроз. Первичный склерозирующий холангит, желчную дуктопению взрослых и холестаз, индуцированный использованием препаратов, таких как анаболические стероиды. Инфильтративные заболевания включают саркаидоз, прочие типы гранулематозных заболеваний и, реже, незаподозренные метастазы рака в печень.

Соответствующие первоначальные тесты - УЗИ правого верхнего квадранта, с целью оценки паренхмы печени и желчных протоков и серологические исследования на антимитохондриальные антитела. Наличие антимитохондриальных антител вызывает сильное подозрение на первичный билиарный цирроз. Выявление расширения желчных протоков предполагает обструкцию билиарного дерева.

Данная находка маловероятна при отсутствии гипербилирубинемии. В случае выявления расширения билиарных протоков или холедохолитиаза, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография необходима для выявления причины обструкции и также может быть использована для удаления камня или введения стента при необходимости. Пациентам с повышенными сыворотчными антимотохондриальными антителами следует пройти биопсию печени, чтобы подтвердить диагноз первичного билиарного цирроза.

В случае негативных результатов серологичеких тестов на антимитохондриальные антитела и отсутствия отклонений на УЗИ, но сохранения уровня щелочной фосфатазы более, чем на 50% выше нормы, мы рекомендум биопсию печени и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию или магнинтно-резонансную холангиопанкреатографию. Если же увеличение щелочной фосфотазы меньше данного уровня, результаты всех прочих исследований энзимов печени в норме, и у пациента отсутствуют симптомы, мы рекомендуем лишь наблюдение. Данную точку зрения подтверждают результаты одного из недавних исследований.

ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕННЫХ УРОВНЕЙ ГАММА-ГЛЮТАМИЛТРАНСФЕРАЗЫ

Гамма- глютамил трансфераза содержится в гепатоцитах и билиарных эпителиальных клетках. Измерение сывороточной гаммаглютамилтрансферазы служит очень чувствительным индикатором наличия или отсутствия гепатобилиарного заболевания, но полезность данного теста ограничена отсутствием специфичности.

Повышенные уровни гамма - глютамилтрансферазы были отмечены при самых разнообразных клинических нарушениях, включая панкреатит, инфаркт миокарда, почечную недостаточность, хроническое обструктивное легочное заболевание, диабет и алкоголизм. Высокие уровни сывороточной гамма-глютамилтрансферазы также отмечаются у пациентов, принимающих такие препараты, как фенитоин и барбитураты. Некоторые исследователи пропагандировали использование показетелей сыворотчной глютамилтрансферазы для выявления пациентов с невыявленным алкоголизмом. Сообщаемая чувствительность повышенного уровня гамма-глютамилтрансферазы при выявлении употребления алкоголя находилась в диапазоне от 52 до 94%.

Отсутствие чувствительности делает использование данного исследования для этой цели сомнительным. По нашему мнению, измерение сывороточной гаммаглютамилтрансферазы лучше всего использовать как способ оценки значения повышений сывороточных уровней других энзимов, например, его можно использовать, чтобы подтвердить повышение уровней щелочной фосфатазы за счет поражений печени или диагноз алгоколизма у пациента с повышенным уровнем аспартат аминотрансферазы и соотношением аспартат аминотрансфераза: аланин аминотрансфераза, по меньшей мере, 2:1.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.