Функциональные запоры у детей -1.

1. Критерии диагностики запора у детей различных возрастных групп

Запор (constipation) – дисфункция кишечника сопровождающаяся увеличением промежутков времени между актами дефекации по сравнению с физиологической нормой. Неоднозначность этого определения состоит в том, что мнения о физиологической норме частоты дефекаций разноречивы. Необходимо принимать во внимание, что на частоту опорожнений кишечника оказывают выраженное влияние особенности рациона.

К развитию запоров предрасполает сниженное количество пищевых волокон и клетчатки в пище, избыточное количество животного белка при недостатке овощей и фруктов. С другой стороны имеет значение не только частота стула, но наличие неприятных ощущений при дефекации и консистенция каловых масс. По мнению отечественных педиатров запор – уменьшение частоты дефекаций (нередко сопровождающееся их затруднением) и выделением плотных каловых масс.

Признаком запора у ребенка первого года жизни является отсутствие опорожнения более суток, а у старшего ребёнка более 2 суток (или ежедневно, но с затруднением). (Т.В.Капитан,2001). С.С. Казак (2004) определяет запор как «длительную (более 48 часов) задержку стула или затруднённое опорожнение кишечника».

В рекомендациях AAP (Американской академии) педиатрии отмечается следующее влияние возрастного фактора на периодичность стула. В первые недели жизни частота стула более 4 раз в сутки. Два раза в день к 4 месяцам и 1 раз в день с 4 летнего возраста. В 4 года у 96% детей частота стула колеблется от 3 раз в день до 3 раз в неделю. Таким образом, у ребенка старше 3 лет предлагается говорить о наличии запора в том случае, если частота дефекаций менее 3 раз в неделю.

Для диагностики запоров важна не только регулярность, но и консистенция каловых масс. О запоре североамериканские педиатры говорят в том случае, если у ребенка отмечаются болезненная дефекация плотным по консистенции калом, даже если частота дефекаций более 3 раз в неделю.

Е.А.Корниенко (2002 г.) приводит следующие данные о возрастной частоте дефекаций у детей разного возраста:
 

Возраст

Частота стула

% детей

1-4 года

1-2 раза в день,через день

60-8,56-30

4-12 лет

4-9 раз в неделю

95

Выделяют острый и хронический запор.

Острый запор – отсутствие дефекации в течение нескольких суток.

Российские педиатры под хроническим запором понимают стойкое или периодическое (в течение более трех месяцев) урежение дефекации у детей до трёхлетнего возраста менее шести раз, а для детей старше трех лет менее трех раз в неделю, сопровождающееся вынужденным натуживанием, чувством неполного опорожнения кишечника, изменения формы и характера стула. По мнению А. И. Хавкина и соавторов. запор представляет собой хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 36 часов, сопровождающуюся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения, отхождением малого (<100 г) количества кала повышенной плотности. При отсутствии перечисленных критериев запора и нерегулярной дефекации можно говорить о не о запоре, а лишь функциональной задержке стула.

С нашей точки зрения, для диагностики функциональных запоров в педиатрической практике у детей начиная с 3-4 летнего возраста с успехом могут быть использованы Римские (1999) критерии с учетом мнения Римского рабочего комитета по педиатрии (приводятся по Э.И.Алиевой, 2002).

Диагностические критерии функционального запора согласно данным консенсусам включают следующие симптомы, отмечающиеся не менее трех месяцев в течение года:

К дополнительным критериям запоров по мнению многих авторов относят каломазание и энкопрез. При запорах у больных может отмечаться периодическая полифекалия (выделение кала в большом количестве через определенные промежутки времени). В некоторых случаях в след за плотным следует кашицеобразный и даже жидкий стул – «запорный понос» (Ю.В.Белоусов, 2000). Более половины детей в возрасте до 3 лет страдающих запорами и каломазанием страдают от болезненной дефекации.

Интегрируясь в мировое медицинское информационное пространство нужно иметь ввиду, что так называемые функциональные запоры (о которых мы в настоящее время ведем речь) должны в определенной мере идентифицироваться как проявления синдрома раздраженного кишечника (СРК). СРК (в том числе сопровождающийся запорами) относят к рубрике К-58 Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ). Синдром раздраженного кишечника - функциональное кишечное расстройство, проявляющееся абдоминальным болевым синдромом и/или нарушениями дефекации и/или метеоризмом. Известно, что СРК одно из наиболее частых заболеваний в практике гастроэнтеролога ( в том числе и гастроэнтеролога- педиатра). Известно, что он может проявляться в любом возрасте в т.ч. у детей.

2. Эпидемиология и этиология запоров в детском возрасте.

Истинная распространенность запоров у детей ввиду низкой обращаемости родителей к врачу, недостаточного знания данной патологии педиатрами и отсутствия единых общепринятых критериев запоров неизвестна. Предполагают, что запорами страдают от 10 до 25% детского населения. По данным Американской Академии педиатрии запоры с энкопрезом или без него, наблюдаются у 3% дошкольников и у 1-2% школьников. До наступления полового созревания запоры с равной частотой поражают мальчиков и девочек. У 95% детей обратившихся по поводу запоров не выявляется органического заболевания, то есть они страдают функциональными запорами. Причины запора у детей различных возрастных групп существенно отличаются.

Наиболее частые причины функционального запора у детей грудного возраста:

Наиболее распространенные факторы риска запоров у детей более старших возрастных групп:

Причинами ятрогенных запоров могут быть опиаты, антихолинергические препараты, антациды, нейролептики, антидепрессанты, нестероидные противовспалительные средства, антигипертензивные препараты

В последнее время большое значение придают дискоординации ректо-сфинктерного рефлекса и напряжению тазового дна, вместо его релаксации во время дефекации. Задержка стула и уплотнение каловых масс приводят к растяжению прямой кишки и толстого кишечника. При этом ослабевает рецепторный аппарат, мышцы прямой кишки и ёё сфинктеры. Может выявляться гипертофия внутреннего анального сфинктера сопровождающаяся снижением тонуса ректоанального сфинктера.

Дифференциальная диагностика запоров у детей (по University of Michigan Medical Center. Idiopathic constipation and soiling in children. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 1997).

Диагноз, cимптомы

Особо почеркннём, что в случае запоров упорно не поддающихся рутинным методам лечения всегда должны быть исключены органические причины задержки стула (болезнь Гиршпрунга, долихоколон и др.), соматическая, неврологическая и эндокринологическая патология, психические расстройства.

3. Классификации запоров

Учитывая отсутствие общепринятой классификации запоров у детей приходится присоединиться к мнению Е.Г. Цимбалова, А.С. Потапова, К.Н. Баранова (2002), что наиболее распространенной остается приведенная ниже классификация А.И. Ленюшкина, которая наиболее более полно учитывает причины запоров и специфику детского возраста.

Классификация хронических запоров по этиопатогенетическому признаку:

А.И.Хавкиным предложена следующая рабочая классификация запоров у детей:

4. Клинические проявления и современные методы обследования детей страдающих запорами

Клиническая картина хронических запоров у детей характеризуется полиморфизмом, зависящим не только от тяжести констипационного синдрома, но и от формы запора, состояния моторики кишечника, возраста пациента и особенностей его нервной системы.

Симптомы запоров могут быть сгруппированы в местные (абдоминальные) и системные (общие) проявления запоров:

Обследование детей страдающих запорами начинается в амбулаторно-поликлинических условиях и должно включать кроме тщательного клинического обследования:

В том случае, если органическую причину запора не удается исключить, то в условиях специализированного гастроэнтерологического или хирургического стационара проводят:

Наряду с этим предпринимают углубленное исследование с целью исключения скрыто протекающей патологии, которая может являться первопричиной констипационного синдрома. Из эндокринных расстройств следует думать об гипофункции щитовидной железы, несахарном и сахарном диабете, гиперпаратиреозе. Может быть выявлена нервно-мышечная патология приводящая к гипотонии кишечника - миастения, травматические поражения центральной и периферической нервной, нарушения инервации тазовых органов. У детей пубертатного возраста не такими уж редкие причины запора - скрытые депрессивные расстройствах, нервная анорексия и токсикомания.

5. Современные методы лечения запоров

Лечение детей с запорами требует от врача индивидуального подхода в каждом конкретном случае. При недавно возникших запорах для достижения положительного эффекта достаточно изменить характер питания, образ жизни.

Важное место занимает выработка адекватных поведенческих стереотипов:

Лечение запора требует применения ряда диетических мер до назначения лекарственных препаратов.

Диета – «ключ к выздоровлению». В рацион следует включить пищевые волокна в виде отрубей, фруктов и овощей, в состав которых входит целлюлоза. Адекватная доза пищевых волокон = возраст в годах +5 (в граммах). Следует помнить, что если ребенок находится на грудном вскармливании правильный режим питания и питьевой режим необходимо отрегулировать и кормящей матери.

Грудным детям необходимо ввести в рацион фруктовое пюре: яблочное, абрикосовое, персиковое, пюре из чернослива. Важную роль играет достаточный прием жидкости.

Всем детям старшего возраста должен назначаться стол N3. Кратность питания увеличивается до 5-6 раз в сутки. По качественному составу стол - физиологически полноценная диета стимулирующая моторную функцию кишечника. Эта диета включает химически, механически и термически раздражающую пищу в сочетании с достаточным количеством жидкости и пищевых волокон.

К продуктам, усиливающим моторную функцию толстой кишки и способствующим ее опорожнению, относятся «черный» хлеб, хлеб с добавлением отрубей, сырые овощи и фрукты. Особенностью диеты N3 при повышенной двигательное активности и спастическом состоянии кишечника (гипермоторных запорах) является механическая и термическая обработка растительной клетчатки, исключение очень холодной и очень горячей пищи, ограничения продуктов, усиливающих газообразование (горох, бобовые, квас, цельное молоко, черный хлеб, капуста).

При гипермоторных запорах применяются слабо минерализованные, щелочные минеральные воды (Баталинская, Ессентуки №4, Славяновская, Смирновская и др.) в негазированном теплом виде. При гипомоторных запорах газированные воды высокой минерализации (Ессентуки №17) в холодном виде.

Минеральную воду детям назначают из расчета 3-5мл на кг массы тела на прием 2-3 раза в день за 40 минут до еды. Отметим, что превышение допустимых количеств минеральной воды чревато серьёзными нарушениями обмена веществ.

Для выработки безусловного рефлекса на дефекацию О.Ботвиньев и В.Ляликова (2001) рекомендуют проводить курс тренирующих клизм. Больному утром натощак предлагают прохладную жидкость, затем, после гигиенических мероприятий, он завтракает. После приема пищи ставится очистительная клизма с водой комнатной температуры. Объём клизмы в среднем составляет 100-150 мл. Данная процедура проводится на протяжении 1-1,5 месяцев. Для подкрепления полученных результатов авторы рекомендуют применение глицериновых свечей коротким курсом. В дальнейшем ребенок утром продолжает принимать прохладное питье и старается иметь ежедневный стул в одно и то же время, после завтрака.

Только при неэффективности диетических мер возникает необходимость в применении слабительных средств. Применение слабительных в лечении запоров требует дифференцированного и индивидуализированного подхода к терапии. В противном случае неадекватное и необоснованное применение слабительных не только не окажет позитивного действия, но чревато серьёзными осложнениями.

  • Фрагментированный (“бобовидный”, “овечий” ) или твердый кал
  • Натуживание занимающее по меньшей мере 25% времени дефекации или уменьшение массы стула менее 35 г/сут.
  • Ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже, чем при одном из четырех актов дефекации
  • Ощущение препятствия при прохождении каловых масс, болем чем при 25% актов дефекации
  • Менее 2-3 дефекаций в неделю
  • Отсутствие у пациента структурных, эндокринных или обменных нарушений

    • неправильный режим дня и питания у матери
    • плохая переносимость молока
    • неправильный питьевой режим у матери и/или у ребенка
    • наличие запора у самих матерей
    • неправильно подобранная диета ребенка
    • несвоевременное введение прикорма
    • нерациональное искусственное вскармливание
    • врожденные миопатии
    • рахит
    • гипотиреоз
    • полиомиелит,тоже дискинетические запоры
    • “Боязнь горшка”
    • отягощенный наследственный и/или акушерский анамнез;
    • нарушения режима и характера питания (уменьшение потребления продуктов богатых клетчаткой, овощей и фруктов)
    • перенесенные кишечные инфекции;
    • неблагоприятный нервно-психический климат в семье, стрессы
    • глистные инвазии;
    • неправильный режим дня;
    • дополнительные учебные и другие нагрузки;
    • гиподинамия
    • эндокринные нарушения (гипофункция щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение
    • нарушенный биоценоз кишечника
    • снижении чувствительности ампулы прямой кишки (проктогенные запоры)
    • врожденное удлинение всей толстой кишки (долихоколон) или сигмовидной (долихосигма).
    • аноректальная патология (геморрой, трещины в области заднего прохода)
    • Сопуствующая гастродуденальная патология с повышенной кислотообразующей функция желудка, хронический холецистит, гепатит
    • Нейрогенные запоры

      1. Болезнь Гиршпрунга
        Нет отхождения мекония более 48 часов после рождения, каловые фрагменты малого диаметра, нарушения роста, энтероколит, отсутствие кала в прямой кишке при пальцевом исследовании
      2. Псевдообструктивный синдром
        Боль в животе, вздутие живота, диарея, илеус
      3. Патология спинного мозга (миеломенингоцеле, опухоль спинного мозга и др.)
        Нарушение глубоких сухожильных рефлексов нижних конечностей, отсутствие сокращений ануса
      4. Эндокринные запоры
      5. Гипотиреоидизм
        Слабость, непереносимость холода, брадикардия
      6. Несахарный диабет
        Полиурия, полидипсия
      7. Задержка психического развития
      8. Аутизм
      9. Оппозиционно – девиантное поведение
      10. Жестокое обращение с детьми
      11. Общая задержка развития
      12. Нарушение коммуникации, ограниченные и атипичные реакции, стереотипное поведение, резистентность к изменению привычных обстоятельств
      13. Негативизм: конфликтность и грубость к другим детям
        Признаки выявляются при сборе анамнеза и осмотре
      14. Метилфенидат (риталин),
      15. фенотиазиды,
      16. химиотерапия (винкристин),
      17. интоксикация свинцом
      18. Нарушения развития/поведения/социальные запоры
      19. Фармакологические запоры
    • алиментарные - возникающие при нарушении пищевого режима, неполноценном питании, недостаточном потреблении жидкости и витаминов группы В;
    • дискинетические - в основе лежит нарушение моторики толстой кишки (гипотонические и гипертонические (спастические);
    • органические, возникающие при наличии пороков развития спинного мозга болезни Гиршпрунга, долихосигме, пресакральных опухолях, рубцах в области заднего прохода и аноректальной зоны;
    • условно-рефлекторные, развивающиеся при систематическом подавлении позыва на дефекацию, нервно-психогенных причинах, стрессах. Развитие рефлекторного типа запоров может встречаться при парапроктитах, трещинах заднего прохода;
    • интоксикационные, встречающиеся при острых или хронических интоксикациях ядовитыми веществами, а также медикаментами
    • По течению:

      • острые
      • хронические (более 3 мес.)
    • По механизму развития:
    • кологенные (с гипермоторной или гипомоторной дискинезией)
    • проктогенные
    • компенсированный (только диетическая коррекция)
    • субкомпенсированный (диетическая и медикаментозная коррекции)
    • декомпеисированный (необходимы очистительные клизмы)
    • алиментарный
    • неврогенный
    • дискинетический (первичная дискинезия кишки на фоне резидуалыю-органического поражения ЦНС)
    • привычный (вследствие подавления физиологических позывов на дефекацию, психического перенапряжения, недостатка гигиенических навыков; пролонгированный акт дефекации у невропатов и т.д.)
    • рефлекторный (вторичная дискинезия при различных заболеваниях, в том числе и органов пищеварения)
    • вследствие органических заболеваний ЦНС (невриты, миелиты, мионатии)
    • инфекционный (после перенесенной инфекции - болезнь Шагаса, дизентерия и др.)
    • воспалительный
    • психогенный
    • гиподинамический
    • механический (препятствия на пути продвижения каловых масс - спайки, опухоли, лимфатические узлы и др.)
    • вследствие аномалии развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, синдром Пайра, долихосигма, спланхноптоз, гипо- и аганглиоз)
    • токсический (отравления свинцом, ртутью, таллием, никотином, чаем, какао)
    • эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипертиреоз, аддисонова болезнь, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромоцитома, гиперэстрогенемия)
    • медикаментозный (употребление миорелаксантов, ганглиоблокаторои, холинолитиков, опиатов, противосудорожных, антацидов, мочегонных, барбитуратов, препаратов железа и кальция, блокаторов кальциевых каналов)
    • вследствие нарушений водно-электролитного обмена (при потере большого количества жидкости, дефиците витаминов группы В и К, холестазе)
    • По стадии течения:
    • По этиологическим и патогенетическим признакам:
    • Абдоминальные симптомы запоров:
      Схваткообразные боли в животе, императивные, но безрезультатные позывы на дефекацию. Чувство тяжести, «распирания» живота, метеоризм. Жалобы подростков и детей старшего возраста на чувство неудовлетворенности после дефекации. Эквивалентами абдоминального синдрома у детей грудного возраста является беспокойство, плач при дефекации и другие косвенные признаки дискомфорта.
    • Системные проявления запоров.
      Утомляемость, нейровегетативные расстройства (сердцебиение, одышка, головные боли). Диспепсический синдром в виде снижения аппетита, отрыжки и аэрофагии. Явления каловой интоксикации при функциональных запорах (которые являются основным предметом настоящей публикации) встречаются достаточно редко. Нередко наблюдаются явления гиповитаминоза, аллергические и воспалительные поражения кожных покровов.

      • Общий анализ крови
      • Общий анализ мочи
      • Копрограмму
      • Анализ кала на скрытую кровь
      • Ректороманоскопию
      • Анализ кала на дисбактериоз
      • Анализ кала на гельминты и простейшие
      • Консультацию детского хирурга с обязательным пальцевым исследованием
      • Консультация детского психиатра и невролога

        • Эндоскопическое исследование (колоноскопию)
        • Гистологическое исследование слизистой оболочки кишки (тест на холинэстеразу при подозрении на болезнь Гиршпрунга)
        • Ирригография, рентгеноскопия желудочно кишечного тракта с барием
        • Специальные рентгенофункциональные методы исследования проктодефекография, колопроктодефекография
        • Радиоизотопные исследования (сцинтиколодефекография)
        • Токсикологические исследования (выявление интоксикации свинцом, ртутью, таллием и другими токсикантами).
        • Углубленное психоневрологическое и психологическое обследование ребенка с использованием специальных методик.
        • Тренировка привычки регулярно посещать туалет
        • Правильное «приучение к горшку»
        • Документирование каждой дефекации (время, количество, место)
        • Поощрение продуктивного сидения в туалете
        • Родителям не рекомендуют наказывать и стыдить ребёнка
dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.