Изменения в мочевыводящих путях при беременности: вследствие действия прогестерона на мышечный тонус мочеточников и их механической обструкции растущей маткой:
-
Замедляется скорость пассажа мочи ввиду снижения тонуса и перистальтики мочеточников.
-
Расширяются почечные лоханки и верхние отделы мочеточников, формируется физиологический гидронефроз беременных.
-
Снижается тонус мочевого пузыря, растёт количество остаточной мочи, что способствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей.
-
Меняются физико-химические свойства мочи, способствующие бактериальному росту: растёт рН, концентрация эстрогенов, возможна глюкозурия.
Следует заметить: медуллярные отделы почек особенно чувствительны к инфекции, т.к. их гипертоническая среда препятствует миграции лейкоцитов, фагоцитозу, действию комплемента.
Бессимптомная бактериурия
Выявляется у 6% (2-11%) беременных.
-
При отсутствии лечения у 40% из них развивается острый пиелонефрит.
-
Беременность сама по себе не повышает частоту бактериурии, но при её наличии способствует развитию пиелонефрита.
-
Во многих случаях бактериурия предшествует беременности, а её частота примерно одинакова у беременных и небеременных женщин данной популяции.
-
Частота бактериурии растёт параллельно с интенсивностью половой жизни.
-
Бедность, нищета повышают частоту бактериурии в 5 раз.
-
Нет научных доказательств тому, что бактериурия предрасполагает к развитию анемии, гипертензии или преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита, эндометрита.
-
У женщин с бактериурией наблюдается высокая частота врождённых аномалий мочевыводящих путей, нефролитиаза, расширения мочеточника.
-
У беременных с бактериурией, особенно с бактериурией трудно поддающейся излечению, часто (8-33%) выявляются рентгенологические признаки хронического пиелонефрита.
-
Беременные с бактериурией имеют повышенную частоту абортов и мертворождений, а лечение заболевания существенно не влияет на эту зависимость.
-
Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза.
Подавляющее большинство беременных с бактериурией могут быть выявлены при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, и лишь у 1% бактериурия развивается в более поздние сроки.
Лечение бактериурии в ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, а также 5-10% всех случаев недонашивания. Лечению подлежат все беременные с бактериурией.
Влияние лечения на плод:
-
Пенициллины и цефалоспорины не представляют опасности для плода.
-
Сульфонамиды могут стать причиной гипербилирубинемии и ядерной желтухи у новорожденных.
-
Тетрациклины вызывают дисплазию костей и зубов, окрашивание зубов.
-
Нитрофураны могут стать причиной гемолиза у плодов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы.
-
Аминогликозиды могут вызвать повреждение 8 пары черепно - мозговых нервов.
-
Фторхинолоны оказывают повреждающее действие на хрящевую ткань суставов.
Принципы лечения:
-
Короткий курс лечения per os (1-3 недели) ампициллином, цефалоспоринами или нитрофуранами столь же эффективен в устранении бактериурии (79‑90%), как и постоянный приём антимикробных средств.
-
При беременности лечение однократной дозой препарата недостаточно эффективно.
-
Ни один препарат не имеет преимущества перед другими, и выбор препарата для начала лечения осуществляется эмпирически.
-
При выявлении бактериурии лечение начинается с 3-дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля за возможным рецидивом заболевания.
-
При повторном выявлении бактериурии (16-33%) необходимо назначать поддерживающую терапию до окончания беременности и ещё 2 недели после родов: однократный приём препарата вечером после еды.
-
Рекомендуется назначать поддерживающее лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам.
-
Возможным вариантом ведения возвратной бактериурии являются повторные короткие курсы уросептиков.
Цистит
-
Частота составляет примерно 1,3%.
-
Диагностируется по клинической картине, не сопровождающейся общими симптомами.
-
Бактериологическое подтверждение инфекции возможно только у половины женщин с дизурией.
-
Случаи с отсутствием бактерий в моче относятся к острому уретральному синдрому, имеющему связь с хламидийной инфекцией.
-
Только около 17% больных с острым циститом имеют повторные эпизоды заболевания, подтверждённые бактериологически.
-
Развитие пиелонефрита после цистита является редкостью: 6%.
-
Чаще всего острый цистит развивается во втором триместре, тогда как бактериурия - в первом, а острый пиелонефрит - в первом и в третьем триместрах беременности.
-
Беременные с циститом подлежат такому же лечению, как и беременные с бактериурией.
Лечение бессимптомной бактериурии и цистита при беременности:
амоксициллин |
250-500 мг через 8 часов 3 суток
|
амоксициллин/клавуланат |
375-625 мг через 8-12 часов
|
цефроксим аксетил |
250-500 мг через 8-12 часов
|
цефтибутен |
400 мг через 24 часа
|
цефалексин |
250-500 мг через 6 часов 3 суток
|
нитрофурантоин |
100 мг через 6 часов 3 суток
|
Поддерживающая терапия:
нитрофурантоин |
100 мг на ночь
|
амоксициллин |
250 мг на ночь
|
цефалексин |
250 мг на ночь
|
фосфомицин трометамол |
3,0 через 10 дней
|
Острый пиелонефрит
-
Примерно у 25-50% беременных с бессимптомной бактериурией поражается ткань почек и развивается “немой” пиелонефрит.
-
Частота клинических форм пиелонефрита составляет при беременности 1‑2,5%, а уровень рецидивов при той же беременности-10-18%.
-
Острый пиелонефрит у беременных связан с недонашиванием.
-
бактериальные энзимы, такие как коллагеназа, могут разрушать плодные оболочки, провоцируя их разрыв и начало преждевременных родов.
-
синтезируемые бактериями фосфолипазы А и С или эндотоксины могут стимулировать синтез простагландинов оболочками и децидуальной тканью.
-
продукты жизнедеятельности бактерий активируют моноциты/ макрофаги иммунной системы, которые выделяют цитокины: интерлейкин-1, фактор некроза опухоли (TNF), фактор, активирующий тромбоциты (PAF), вызывающие синтез простагландинов.
-
Правая почка поражается в 75%, левая – в 10-15%, обе почки – в 10-15% случаев.
Клиника
-
Лихорадка с ознобом - 100%.
-
Боль в пояснице - 85%.
-
Дизурия, учащенное мочеиспускание - 40%.
-
Тошнота и рвота (25%).
-
Бактериемия наблюдается в 10% тяжёлых форм заболевания, но типичный септический шок встречается редко.
Возможно:
-
гипотензия вследствие интоксикации и гиповолемия вследствие дегидратации.
-
гемолитическая анемия вследствие действия эндотоксина.
-
признаки ДВС: тромбоцитопения, продукты деградации фибрина.
-
временное снижение клиренса креатинина: 20% случаев.
-
ыхательная недостаточность у 1-2% беременных с тяжёлым пиелонефритом: “шоковое” лёгкое.
Ведение пациентов
-
Беременные с острым пиелонефритом требуют госпитализации.
-
Общий анализ крови.
-
Тщательная оценка функции почек: креатинин крови, содержание электролитов.
-
При сниженном диурезе (менее 30 мл/час) в мочевой пузырь вводится постоянный катетер.
-
Культуральное исследование мочи и крови.
-
Трансфузионная терапия: при дегидратации и снижении диуреза вводится 2 литра изотонического раствора кристаллоида (раствор Рингера, физраствор).
-
Внутривенное введение антибактериальных препаратов:
-
выбор антибактериального препарата для начала лечения является эмпирическим.
-
ввиду возросшей устойчивости E. coli к ампициллину его применение при беременности в виде единственного препарата не рекомендуется.
-
введение антибиотиков продолжается до нормализации температуры, но не менее 5суток, с последующим переходом на лечение per os.
-
Нормализация температуры тела и исчезновение жалоб у 85% больных наблюдаются в пределах 2 суток, у остальных - в пределах 4 суток.
-
На третий день лечения рекомендуется повторное культуральное исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
-
При отсутствии эффекта лечения в пределах 48-72 часов необходимо рассмотреть возможность нефролитиаза или паранефрального абсцесса.
-
По окончании лечения больная должна находиться на поддерживающем лечении до окончания беременности: частота рецидива, требующего госпитализации, составляет 2,7%, при отсутствии такой терапии - 60%.
-
Альтернативой является культуральное исследование мочи дважды в месяц и лечение выявленной бактериурии.
Лечение острого пиелонефрита у беременных:
ампициллин и
гентамицин
|
1-2,0 в/в через 6 часов в/в 1 мг/кг через 8 часов
|
амоксициллин/клавуланат |
1,2 в/в через 6-8 часов
|
цефтриаксон (роцефин) |
1-2,0 в/в через 24 часа.
|
цефуроксим натрия |
0,75-1,5 через 8 часов
|
азтреонам |
1,0 в/в через 8 часов
|
цефазолин (кефзол) |
1-2,0 в/в через 8 часов (при рецидивах возможно сочетание с гентамицином, тобрамицином).
|