Дисменорея

Прилепская В.Н., Е.А. Межевитинова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, дир. - акад. РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва.

Согласно международной классификации нарушение менструального цикла, проявляющееся в болезненных менструациях, обозначается как "дисменорея". В переводе с греческого языка это дословно означает "затрудненное менструальное истечение". В отечественной литературе нередко и до настоящего времени используются синонимы "альгодисменорея" или "альгоменорея", которые, безусловно, следует считать устаревшими.

Как правило, болезненные менструации сопровождаются симптомокомплексом, включающим в себя такие симптомы, как тошнота, рвота, головная боль, раздражительность, вздутие живота, обмороки и др. В связи с этим дисменорею следует трактовать как циклический патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации, сопровождающийся комплексом вегетативных, обменно-эндокринных, эмоционально-психических симптомов.

Дисменорея - одно из самых распространенных заболеваний в гинекологической практике. Частота ее колеблется в широких пределах от 8 до 92% среди менструирующих женщин и зависит от метода исследования, конкретных исследователей и критериев трактовки термина "дисменорея".

Вместе с тем хорошо известно, что это самая частая причина пропусков занятий школьницами и временной нетрудоспособности молодых нерожавших женщин. Существуют данные о том, что дисменореей часто страдают также женщины с ожирением, одинокие пожилые женщины и пациентки, матери и сестры которых также страдали этим заболеванием.

Дисменорея подразделяется следующим образом:

• Первичная (I) (спазматическая функциональная)
• Вторичная (II) (органическая)

Это казалось бы, простая классификация по сути своей является основополагающей в курации больных с данной патологией. С первого знакомства с пациенткой и до установления причины дисменореи врач проводит дифференциальную диагностику между двумя формами заболевания, используя комплекс различных методов исследования и ориентируясь на свои знания гинекологии в целом. Известны органические заболевания, одним из симптомов которых является дисменорея.

Наиболее частые причины дисменореи II

• Эндометриоз
• Миома, опухоли яичников
• Воспалительные процессы
• Внутриматочная контрацепция
• Пороки развития половых органов
• Спаечный процесс в малом тазу

Диагностический поиск, как правило, и это весьма логично, должен идти по пути исключения дисменореи II, в виду чего целесообразно в первую очередь рассмотреть именно ее. Итак, боль обусловлена тем или иным патологическим процессом в малом тазу. Она возникает в первый день менструации или несколько позже у женщин более старшего возраста, у которых отсутствовало ранее указание в анамнезе на болезненные менструации и боли появились после периода безболезненных менструаций. Характерна иррадиация болей в нижние конечности и поясничную область. Боли могут быть незначительными в межменструальный период и резко усиливаться во время менструации.

Характер болей и сопутствующие симптомы, в известной мере, определяются этиологией дисменореи II. Безусловно, наиболее частой причиной дисменореи II является эндометриоз, в частности аденомиоз. Аденомиоз чаще встречается у рожавших женщин или у пациенток, перенесших аборты, диагностические выскабливания, диатермокоагуляцию, операции. Эндометриоз нередко встречается и у нерожавших женщин при бесплодии, может сопровождаться диспареунией, болями в поясничной области, прямой кишке.

Частой жалобой помимо болезненных менструаций являются обильные или длительные менструации. При осмотре может выявляться болезненная, несколько увеличенная матка. Основную роль в постановке диагноза играют эндоскопические методы исследования (гистероскопия и лапароскопия).

В зависимости от распространенности эндометриоза лечение может быть хирургическим или медикаментозным. Как известно, медикаментозное лечение включает применение оральных контрацептивов, даназола и его аналогов, медрокси-прогестерона или агонистов рилизинг-гормонов.

Миома матки может быть причиной дисменореи II, как правило, в тех случаях, когда она субмукозная и растет в полость матки. Вместе с тем и при межмышечном и субсерозном расположении узлов также, хотя и значительно реже, встречаются случаи дисменореи. Маточные кровотечения, нередко анемизирующие, частое мочеиспускание, запоры, отеки нижних конечностей - сопутствующие симптомы. Ультразвуковое исследование, гистеросальпингография - основные помимо клинического методы диагностики миомы.

Вопрос о тактике лечения больных (хирургическое лечение или динамическое наблюдение) решается индивидуально в зависимости от целого ряда клинико-лабораторных данных.

Одной из частых причин дисменореи II являются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Боли в этих случаях появляются перед началом менструации, а с ее появлением интенсивность их снижается. Менструальная кровь может иметь неприятный запах, в области придатков определяется болезненность. При острых ВЗОМТ отмечается подъем температуры тела, изменяется формула крови, а в мазках из цервикального канала и влагалища (при культуральном исследовании) выявляются те или иные возбудители. При хронических воспалительных процессах преобладает симптоматика спаечного процесса в малом тазу. Принципы лечения ВЗОМТ зависят в первую очередь от стадии процесса и предполагают в острой стадии этиотропную терапию соответствующими антибиотиками, в хронической - использование физических, бальнеологических и других методов лечения.

Внутриматочные средства - наиболее популярный метод контрацепции в России, но, к сожалению, он часто применяется без учета противопоказаний, в связи с чем нередки случаи осложнений, и в частности дисменореи П. Иногда дисменорея при введении ВМС возникает в виду несоответствия размеров спирали и объема полости матки или ее неправильного положения. В этой связи перед введением ВМС целесообразно провести УЗ-исследование. В случае длительной вторичной дисменореи удаление ВМС является необходимой манипуляцией, если назначение противовоспалительных нестероидных препаратов (диклофенак К, кетонал и др.) в течение 2 менструальных циклов не купирует симптомы.

При дисменорее II, обусловленной внутриматочными синехиями, лечение хирургическое с рассечением синехий во время гистероскопии без вскрытия полости матки или при обширном процессе - со вскрытием ее.

Туберкулез половых органов до недавнего времени был достаточно редкой патологией, но хотелось бы отметить, что в последние годы наряду с ростом туберкулеза в целом наметилась тенденция к поражению процессом органов малого таза, что не должно уйти из поля зрения клиницистов-гинекологов. При малейшем подозрении на эту патологию необходимо тщательное обследование врачом специализированного учреждения.

Нередко консультантам Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, который, в известной мере, является коллектором ятрогенных заболеваний, приходиться сталкиваться с неправильной тактикой ведения больных, жалобы которых на боли внизу живота и очень болезненные менструации, в частности, не находят объективного под тверждения с помощью общепринятых в гинекологии методов.

Помимо болезненных менструаций, которые являются доминирующими, пациентки предъявляют множество других жалоб (например, плохой сон, ощущение своей ненужности, слабость, дискомфорт, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающим и др.). В таких ситуациях всегда следует помнить о возможности действия психогенных факторов и наличии психических заболеваний, которые не распознаны или скрываются больными, равно как и о психологических срывах, связанных с одиночеством, смертью близкого человека, потерей любимой работы и т.д. В этом отношении трудно переоценить роль доверительного и осторожного обращения с пациенткой и своевременного обследования у психолога, психоневролога или психиатра.

Таким образом, только знания основ гинекологии в целом поможет врачу выявить или исключить органическую патологию репродуктивной системы, которая может играть большую роль в возникновении и прогрессировании дисменореи II. Основной ошибкой в ведении больных со вторичной дисменореей является их длительное лечение с применением симптоматической терапии, что может привести к недооценке основной патологии, симптомом которой являются болезненные менструации, а следовательно, и к несвоевременному ее лечению со всеми вытекающими из этого последствиями.

Первичная дисменорея (дисменорея I) не обусловлена органической патологией половых органов.

Этиология дисменореи I и до настоящего времени неясна, хотя прогресс в ее изучении значителен. Полагают, что дисменорея I обусловлена дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, корково-подкорковых взаимоотношений и сопровождается нарушением синтеза эстрогенов, прогестерона, нейротрансмиттеров и других биологически активных соединений.

Существует несколько теорий ее возникновения, но как бы они не объясняли развитие первичной дисменореи, всегда в патологический процесс оказываются вовлеченными женские половые гормоны - эстрогены и прогестерон. Повышение секреции и выброс в полость матки простагландинов в течение менструации - наиболее убедительное объяснение повышения патологической маточной активности, ее сокращений во время менструации, приводящих к ишемии ее ткани, раздражению нервных окончаний, повышению их чувствительности и усиленному восприятию боли. Секреция простагландинов F2а и Е2 находится под контролем фермента циклооксигеназы, активный синтез которой происходит преимущественно во 2-ю (лютеиновую) фазу цикла при участии определенного уровня как прогестерона, так и эстрогенов, в результате чего контролируется нормальное (пороговое) ее количество.

При относительном снижении концентрации прогестерона и повышении концентрации эстрогенов значительно стимулируется количественная секреция циклооксигеназы и выброс простагландинов Ионы К и Са, в норме находящиеся внутриклеточно, попадают в межклеточные пространства, раздражая нервные окончания, приводя к спазму, ишемии, повышению внутриматочного давления, афферентной импульсации боли в гипоталамус.

Повышение концентрации постагландинов может приводить к ишемии в других органах и тканях, обусловливая такие клинические симптомы, как головная боль рвота, тахикардия, обмороки и т.д. Вместе с тем не находит полного объяснения то, что дисменорея I, как правило, не встречается у женщин с ановуляторным циклом, несмотря на наличие у части из них относительной гиперэстрогении. По-видимому, это связано с дефицитом прогестерона, также необходимого для синтеза простагландинов.

Как бы ни объясняли различные теории развитие дисменореи, всегда необходимо учитывать то, что боль - это интегративная функция, состоящая из таких компонентов, как ощущение, сознание, память, эмоции, вегетативные, поведенческие и другие реакции, в реализации которых участвуют сложные системы женского организма кора головного мозга, ретикулярная формация, лимбическая система и многие другие. Ввиду этого само восприятие боли у различных женщин может быть различным.

Хотелось бы отметить, что по данным большинства авторов, наиболее часто дисменорея встречается в возрасте 20-27 лет, затем частота ее снижается. Характер болей обычно это тупая, ноющая или схваткообразная, интенсивная боль внизу живота, появляющаяся в первый день менструации и, обычно, не продолжающаяся более 48 ч. За 2 дня до менструации могут появляться слабые боли и дискомфорт в гипогастральной области. После родов, как правило, прогрессирование болевых приступов уменьшается.

Различают компенсированную и некомпенсированную формы дисменореи, в связи с чем ученые из Греции предложили систему оценки дисменореи I по степени тяжести.

Дисменорея I сопровождается комплексом вегетативных, эмоционально-психических, обменно-эндокринных симптомов, которых насчитывается множество тошнота, рвота, отрыжка, икота, сухость во рту, вздутие живота, слабость, зуд кожи, боли в суставах, раздражительность, депрессия, булимия, извращение вкуса и другие.

Диагностика и дифференциальная диагностика дисменореи

Диагностика и дифференциальная диагностика дисменореи должна предусматривать исключение как экстрагенитальной, так и гинекологической патологии, которая может сопровождаться острыми болями, в том числе возникающими и в период менструации. Из экстрагенитальных заболеваний это в первую очередь острый холецистит, аппендицит, почечная колика, острый пиелонефрит. К сожалению, врачебные ошибки при оценке состояния больной именно в период менструации не столь редки у врачей различных специальностей, что может послужить причиной задержки в оказании необходимой помощи и оперативного вмешательства.

Таким образом, успех в ведении больных с дисменореей - прежде всего точная диагностика ее причин.

Методы исследования, очередность и необходимость проведения которых определяет врач для конкретной больной, представлены следующим образом:

Методы исследования

• Клинический
• Гинекологическое исследование
• Анализ крови, мочи, биохимия крови
• Обследование по тестам функциональной диагностики
• Консультации смежных специалистов
• УЗИ гениталий, органов брюшной полости
• Гистероскопия (по показаниям)
• Лапароскопия (по показаниям)
• ЭЭГ
• Обследование на tbc

Трудно переоценить значение для верификации любого диагноза анализа анамнестических данных, в частности гинекологического анамнеза, течение родов и послеродового периода, менструальный цикл, перенесенные и текущие заболевания, данные об экстрагенитальной патологии. Большое значение имеет уточнение характера болей интенсивность, характер, локализация, иррадиация, время появления и исчезновения, наследственность по данному заболеванию. Особое внимание должно быть уделено эффективности предшествующей терапии, что, безусловно, определяет как диагностическую, так и лечебную тактику в дальнейшем.

Принято считать, что ретрофлексия матки является причиной дисменореи, и это побуждает некоторых врачей после проведения только бимануального исследования рекомендовать пациентке гинекологический массаж, физио- и бальнеопроцедуры. При этом не учитывается то, что только у 25% женщин ретрофлексия матки является причиной дисменореи, а во многих других она является следствием перенесенных и не распознанных ранее гинекологических заболеваний, которые требуют назначения соответствующей терапии.

Лечение

Основной принцип лечения дисменореи I - это фармакотерапия, направленная на нормализацию менструального цикла и снижение уровня простагландинов. При этом лечение должно быть строго индивидуализировано в зависимости от выявленных особенностей женского организма (характер боли, необходимость контрацепции, характер экстрагенитальных заболеваний) и эффективности предшествующей терапии.

Принципы лечения

Дисменорея I
↓
Основной метод лечения - фармакотерапия
Дисменорея II
↓
Консервативное или хирургическое лечение выявленного заболевания

Основными средствами лечения первичной дисменореи являются гестагены, гормональные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные препараты.

Фармакотерапия дисменореи

• Гестагены
• Контрацептивные гомоны
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
• Вспомогательные средства
• Гестагены (прогестагены). С целью лечения дисменореи применяются различные гестагены.

В настоящее время существуют 2 большие группы гестагенов, используемых в гинекологии: прогестерон и его производные (утрожестан, дюфастон, медроксипрогестерон ацетат и др.) и производные тестостерона (норэтистерон, нор-колют, примолют-нор и др.). Дюфастон (дидрогестерон) является структурным изомером 6-дегидропрогестерона. Он не разрушается при пероральном введении Дюфастон представляет собой ретропрогестерон. Его молекулярная структура и фармакокинетика сходна с таковыми у эндогенного прогестерона. Поэтому он не оказывает отрицательного влияния на организм и не приводит к появлению побочных эффектов, характерных для андрогенных гестагенов. Дюфастон не обладает ни андрогенной, ни эстрогенной, ни анаболической активностью, не оказывает влияние на функцию печени, липиный спект крови, параметры гемостаза, обладает выраженной гестагенной активностью.

В отличие от комбинированных оральных контрацептивов дюфастон принимается в циклическом режиме, не оказывает влияния на процессы овуляции, вызывает полноценную циклическую секреторную трансформацию эндометрия и обеспечивает тем самым полное отторжение эндометрия во время менструации.

Эффективно подавляет пролиферативные процессы в эндометрии, способствует снижению митотического деления его клеток, уменьшая их число, что приводит к снижению количества ими вырабатываемых простагландинов и уменьшению сократительной активности матки. Кроме того, дюфастон оказывает влияние на мышечную стенку матки, снижая порог ее возбудимости. Все вышесказанное приводит к ослаблению или исчезновению проявлений дисменореи.

Преимущества дюфастона при лечении дисменореи:

• аналог натурального прогестерона;
• высокая приемлемость,
• профилактика и лечение эндометриоза;
• лечебный эффект при предменструальном синдроме;
• снижение сократительной активности матки;
• антиэстрогенный эффект;
• быстрая секреторная трансформация эндометрия;
• лечебное и профилактическое действие.

Дюфастон (дидрогестерон)

• Без эстрогенной, андрогенной, глюкокортикоидной активности.

Схемы применения:

По 1 таблетке (10мг) 2 раза в день с 5-го по25-й день (тяжелая форма)
По 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день с 5-го по 25-й день (средней степени тяжести)
По 1 таблетке (10мг) 1-2 раза в день с 15-го по 25-й день (легкая форма)
Длительность терапии от 3 до 12 мес.

Мы имеем большой опыт применения препарата "Дюфастон", основанный на лечении 46 женщин с первичной дисменореей, в том числе и 18 пациенток с сахарным диабетом типа 1. Результаты его применения свидетельствуют о быстром купировании симптомов дисменореи при отсутствии побочных эффектов, хорошей приемлемости, отсутствии значимых изменений липидного спектра крови, что особенно важно для пациенток с экстрогенитальной патологией.

Группы пациенток

Группа 1-23 женщины принимали дюфастон с 14-го по 25-й день менструального цикла по 10 мг 1 раз в день

Группа 2-23 женщины принимающие дюфастон с 14-го по 25-й день менструального цикла по 10 мг 2 раза в день.

Эффект терапии дюфастоном

Через 1-3 мес. использования препарата наблюдалось снижение выраженности боли и сопутствующих проявлений дисменореи и их исчезновение: у 52% женщин группы 1 и 80% женщин группы 2.

Эффективность лечения дюфастоном к 6-му месяцу составила: 80% в группе 1 и 92% в группе 2.

Таким образом, гестагенный препарат "Дюфастон" - производное прогестерона - является высокоэффективным препаратом для лечения больных с первичной дисменореей, в том числе и у женщин группы высокого риска, страдающих сахарным диабетом.

С целью лечения дисменореи I широкое распространение получили гормональные контрацептивы, которые предпочтительны для пациенток с дисменореей, нуждающихся в контрацепции. При этом предпочтение следует отдавать контрацептивным гормонам с низким содержанием эстрогенов (ригевидон, микрогинон, минизистон, марвелон, фемоден, регулон, мерсилон, логест, новинет и т.д.).

Гормональные контрацептивы уменьшают объем менструальных кровотечений за счет торможения пролиферации эндометрия и подавления овуляции. В условиях ановуляции секреция эстрогенов и простагландинов снижается, в результате чего снижается порог возбудимости гладкомышечной мускулатуры и ее сократительная активность, уменьшается внутриматочное давление, частота и амплитуда сокращений, что приводит к исчезновению или снижению выраженности симптомов дисменореи.

Механизм действия комбинированных оральных контрацептивов и гестагенов при дисменорее

• Снижают концентрацию эстрогенов
• Снижают митотическую активность клеток и их количество
• Препятствуют пролиферации эндометрия
• Вызывают секреторную трансформацию эндометрия
• Снижают локальный уровень простагландинов в эндометрии
• Снижают сократительную активность миометрия

Ингибиторы простагландинсинтетазы считаются препаратами выбора для молодых женщин, не желающих пользоваться гормональными средствами для лечения первичной дисменореи, и в том случае, когда они им противопоказаны. Наиболее широко распространены ингибиторы простагландинсинтетазы - нестероидные противовоспалительные средства: аспирин, индометацин, ибупрофен, мефенамовая кислота, напроксен и др. Используются также новиган, раптен рапид, зомепирак, фентиазак, флюбипрофеном, ликло-фенак, кетопрфен (кетонал), пироксикам, и т.д.

Обычно нестероидные противовоспалительные препараты назначают с первого дня цикла до полного прекращения боли. Ингибиторы простагландинсинтетазы понижают содержание простагландинсинтетазы в менструальной крови и купируют дисменорею. Целесообразность их применения в течение первых 48-72 ч после начала менструации определяется тем, что, как показали исследования, простагландины выделяются в кровь в максимальных количествах именно в это время. НПВП быстро всасываются и действуют в течение 2-6 ч, поэтому многие из них необходимо применять 1-4 раза в день.

Нестероидные противовоспалительные препараты (диютофенак, целебрекс и др.)

• В острой стадии для купирования болей по 1 таблетке 2-3 раза в день (первые 2-3 дня менструации)
• В сочетании с гормональной терапией по 1 таблетке в день (первые 2-3 дня менструации).

Раптен-рапид

Быстрое всасывание (20-60 мин), высокая биодоступность, максимальная концентрация в плазме крови, анальгетическое, противовоспалительное, антипиритическое действие.

Учитывая то, что при проведении плацебо-контролируемых исследований некоторые больные чувствовали улучшение на фоне плацебо, что указывает на участие корковой регуляции в данном процессе, по-видимому, имеет смысл назначать многокомпонентное лечение. В частности, витамин B6, который нормализует корково-гипоталамические взаимоотношения. Витамин B6 назначают по 50-100 мг перорально в течение 3-4 мес. ежедневно, во время менструации дозу увеличивают до 200 мг.

Эффективна и психотерапия, воздействующая на реактивный компонент боли. Использование психо- и нейротропных препаратов, транквилизаторов и наркотических средств рекомендуется только после консультации психоневролога и психиатра, чтобы не осложнить течение заболевания.

Поскольку дисменорею можно рассматривать как эмоционально-болевой стресс, патогенетически оправдано в целях уменьшения боли применять антиоксиданты, в частности, витамин Е по 150-200 мг в сутки перорально, за 3-4 дня до менструации.

Для лечения первичной дисменореи используют также спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов, неспецифические анальгетики, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов, магний и т.д.

Весьма важным в лечении дисменореи является использование природных и физических факторов. При генитальном эндометриозе используется сочетанный электрофорез йода и магния (предпочтительнее диадинамическими и синусоидальными модулированными токами), радонотерапия. При тазовом перитонеальном процессе могут быть назначены ультразвуковая физиотерапия, грязелечение. При первичной дисменорее, появившейся вскоре после менархе, рекомендуется диадинамотермия, гальванизация зоны "воротника" по Щербаку, эндоназальная гальванизация и ароматические ванны. Все вышеуказанные методы назначаются курсами по 2-3 цикла, начиная с первого дня менструации на протяжении 5-7 дней.

Таким образом, дисменорея как симптом целого ряда экстрагенитальных заболеваний или нарушений функционального состояния репродуктивной системы стоит как бы на стыке различных медицинских дисциплин, что требует достаточно большой эрудиции врача в ведении данного контингента женщин и при необходимости своевременного пересмотра врачебной тактики с учетом современных достижений науки и практики.

Источник: http://www.solvay-pharma.ru